表一 单位基本情况
01 单位名 称 省(自治区、直辖市) 地(区、市、02 单位地州、盟) 址 县(区、市、旗) 03 邮政编05 单位 姓 04 行政区划 职务/职称 电子邮件 职务/职称 电子邮件 办公电 负责人 06 责任部 07 责任部姓 门 联系08 隶属关办公电 移动电 1中央 2省(自治区、直辖市) 3地(区、市、州、盟) 系 4县（区、市、旗） 9其他 09 单位类1党委机关 2政府机关 3事业单位 4企业 911电信 12广电 13经营性公众互联网 10 行业类21铁路 22银行 23海关 24税务 25民航 26电力 27证券 28保险 别 31国防科技工业 32公安 33人事劳动和社会保障 34财政 35审计 36商业贸易 37国土资源 38能源 39交通 40统计 41工商行政管理 42邮政 43教育 44文化 45卫生 46农业 47水利 48外交 49发展改革 50科技 51宣传 52质量监督检验检疫 99其他 11 信息系 个 12 第二级信息系14 第四级信息系个1 3 第三级信息系个1 5 第五级信息系个 个 统
表二（ / ）信息系统情况
02 系统编01 系统名称 号 03 系业务类1生产作业 2指挥调度 3管理控制 4内部办公 5公众服务 9其他 统 型 承载 业务描 业务 述 情况 10全国 11跨省（区、市） 跨 服务范个 04 系20全省（区、市） 21跨地（市、区） 跨 个 统 围 30地（市、区）内 99其它 服务 服务对1单位内部人员 2社会公众人员 3两者均包括 9情况 象 05 系其他 覆盖范1局域网 2城域网 3广域网 9其他 1业务专网 2互联网 9其它 统 围 网络 网络性平台 质 1与其他行业系统连接 2与本行业其他单位系统连06 系统互联情接 况 3与本单位其他系统连接 9其它 使用国产品率 产品类序号 数量 全部使全部未部分使用及使用型 07 关键产品使用情况 用 使用 率 1 安全专用产品 % 网络产2 品 操作系3 统 4 数据库 5 服务器 6 其他 % % % % % 服务责任方类型 序号 服务类型 本行业（单国内其他服国外服务位） 等级测1 评 风险评2 估 灾难恢08 系统采用服务情况 务商 商 有无 有无 3 复 应急响4 应 系统集5 成 安全咨6 询 有无 有无 有无 有无 7 安全培有无 训 8 其它 09 等级测评单位名称 10 何时投入运行使用 11 系统是否是分系统 12 上级系统名 年 月 日 是 否（如选择是请填下两项） 称 13 上级系统所属单位名称
表三（ / ）信息系统定级情况
01 确定 损害客体及损害程度 级别 业务 信息 仅对公民、法人和其他组织的合法权益造成损害 第一级 对公民、法人和其他组织的合法权益造成严重损第二级 第三级 第四级 第五级 安全 对社会秩序和公共利益造成严重损害 保护 对社会秩序和公共利益造成特别严重损害 等级 对国家安全造成特别严重损害 02 确定 仅对公民、法人和其他组织的合法权益造成损害 第一级 系统 对公民、法人和其他组织的合法权益造成严重损第二级 服务 对社会秩序和公共利益造成严重损害 安全 对社会秩序和公共利益造成特别严重损害 保护 对国家安全造成特别严重损害 第三级 第四级 第五级 等级 03 信息系统安全保护等级 04 定级时间 05 专家评审情况 第一级 第二级 第三级 第四级 第五级 年 月 日 已评审 未评审 有 无（如选择有请填下两06 是否有主管部门 项） 07 主管部门名称 08 主管部门审批定 已审批 未审批 级情况 09 系统定级报告 有 无 附件名称 填表日期： 年 月 填表人： 日 备案审核民警： 审核日期：
年 月 日
表四（ / ）第三级以上信息系统提交材料情况
01 系统拓扑结构及说02 系统安全组织机构03 系统安全保护设施04 系统使用的安全产品清单05 系统等级测评报告 06 专家评审情况 07 上级主管部门审批有 无 附件名称 有 无 附件名称 有 无 附件名称 有 无 附件名称 有 无 附件名称 有 无 附件名称 有 无 附件名称
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