气管切开在需长期机械通气危重症患者中的应用进展

Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．６　２０１４　Ｈｅａｌｔｈ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　ａｎｄ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　７７　・综述与讲座・　气管切开在需长期机械通气危重症患者中的应用进展　朱林燕，王导新　（重庆医科大学附属第二医院，重庆４０００１０）　摘要：机械通气是有效恢复患者通气并改善氧合的一种呼吸支持方法，而危重症患者常需机械通气辅助治疗。　气管切开术可建立人工气道，方便连接呼吸器，从而改善临床治疗效果。本文系统介绍了长期机械通气治疗　危重患者的研究进展和气管切开在机械通气中的应用现状及问题，探讨气管切开时间对预后的影响，以期为　临床医生正确选择气管切开术提供理论参考。　关键词：气管切开，机械通气，危重症　中图分类号：Ｒ４５９．７　文献标识码：Ａ　危重症患者呼吸系统不能维持正常的气体交　换时，会发生呼吸衰竭，需要机械通气增加或者代　替患者自主呼吸。研究表明，长期机械通气辅助　治疗是气管切开术的绝对适应证，特别是对于不　严重程度评分＞２５分、人住ＩＣＵ的第４天患者急　性简化生理学评分（ｓＡＰＳ）≥１６分、平均再插管　次数＞２．２１次、动静脉氧分压差≥１００　ｍｍＨｇ　（１　ｍｍＨｇ一０．１３３　ｋＰａ）及氧合指数（ＰａＯ２／ＦｉＯ　２）　≤２５０　ｍｍＨｇ等来判断患者是否需要机械通　气＿４］。近期，Ｂ６ｓｅｌ等提出一项评分系统（ｉｎ—　ｈｏｕｓｅ　ｓｃｏｒｅ）来判断哪种患者预计需要至少２周　能经口或经鼻气管插管，或喉部机械性梗阻导致　气管插管失败者，通过气管切开术建立人工气道　是唯一的选择，如颜面部创伤等口］。本综述主要　介绍气管切开治疗需长期机械通气的危重症患者　的研究进展，探讨施行气管切开时间对其预后的　利与弊，以及如何提高气管切开术对此类患者的　以上的机械通气治疗ｌ５］。评价项目：①组织器官　功能项。需手术干预为２分，呼吸系统疾病为　３分，ＰａＯ　２／ＦｉＯ２＜１５０　ｍｍＨｇ为２分，急性生理　治疗作用。　和慢性健康评分（ＡＰＡＣＨＥ　ＩＩ）或者急性生理评　分（ＡＰｓ）＞２０分则为４分，肺损伤指数＞１则为　２分，脓毒血性为３分；②神经功能系统项。吞咽　困难为４分，人院时ＧＣＳ评分＜１Ｏ分则记３分，　ｌ　机械通气　危重症患者长期机械通气治疗常常会出现严　重并发症，例如呼吸机相关性肺炎、机械通气相关　性肺损伤、呼吸机依赖、肺不张等，其中，呼吸机相　关性肺炎为其主要的死亡原因＿２］。患者使用呼吸　机治疗时间大于１４　ｄ被定义为长期机械通气治　疗。长期机械通气治疗是气管切开的绝对适应　吸人性肺炎为３分。③神经损伤项。脑干损伤为　４分，小脑恶性肿瘤为３分，缺血性梗死面积大于　２／３为４分，颅内出血量＞２５　ｍＬ为４分，弥漫性　病变为３分，脑积水为４分。若总分＞ｌ０分，则　证，故正确地判断哪些患者需要长期机械通气是　临床工作中的关键。但是到目前为止，尚无统一　标准判断患者是否需长期机械通气治疗，对于气　管切开患者病种的选择以及气管切开的时间大多　考虑患者需要２周以上的机械辅助通气。但经该　评分确定的患者中仅４５　真正需要行气管切开　术，该评分系统的有效性仍存在质疑。Ｙｏｕｎｇ等　进行的一项多中心大样本随机对照研究表明，在　为临床医生主观意向确定。　Ｓａｆｆｌｅ等曾利用一项自制预测公式针对重度　烧伤患者进行预测，但是该公式的敏感度、特异　性、精确度均不高（均为７０％）［３］。Ｓｈｉｒａｗｉ与Ａｒ—　ａｂｉ总结出一些预测影响因子，包括年龄＞４Ｏ岁、　使用机械通气辅助治疗后的３～４　ｄ内，临床医生　的经验判断并不比利用公式或者是评分系统更有　利于评估患者是否真正需要长期机械通气治　疗ｌ＿６］。Ｔｅｒｒａｇｎｉ等研究表明，晚期气管切开组中　有２０　的患者在行气管切开之前已经恢复自主　呼吸，与Ｙｏｕｎｇ试验（１９．６　）无明显差异ｌ＿７］。　入院时格拉斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）≤７～８分、创伤　＊基金项目：国家自然科学基金项目（８１２７０１４１）。　作者简介：朱林燕（１９８８一），女，在读硕士研究生，Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈｕｌｉｎｙａｎ７１７＠１６３。ｃｏｒｎ。　通讯作者：王导新，Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈｕｌｉｎｙａｎ７１７＠１６３．ｃｏｍ。　７８　保健医学研究与实践　第１１卷第６期　２０１４年　２气管切开在机械通气患者中的应用　气管切开术是一种建立人工气道的方式，其　主要用于各种原因引起的呼吸道梗阻、呼吸衰竭、　有创机械通气难以拔管患者、重型颅脑外伤昏迷　等神经系统疾病患者，气管切开极大地提高了急　危重患者的抢救成功率。　２．１机械通气治疗患者需行气管切开术的预测因素　Ｄｕｒｂｉｎ利用评估流程图来判断是否需行气　管切开术，其主要评估点为有无上呼吸道梗阻、神　经系统疾病患者人院第４天ＧＣＳ评分是否大于　６分、有无第４颈椎椎体及以上椎体损伤、有无急　性神经肌肉性疾病、有无潜在性肺部疾病、入院第　４天和第７天患者ＡＲＤＳ评分是否大于２．５分　等，每日对经喉气管插管患者评估，结合患者及家　属的意愿，权衡气管切开术的利弊ｌｌ　。Ｐａｒｋ等为　研究ＩＣＵ患者行气管切开的影响因素，对５９名　ＩＣＵ患者资料进行回顾性分析发现，ＡＰＡＣＨＥ　ＩＩ　评分≥２０分及气管切开延迟时间的长短被认为　是临床医生决定在２周以后行晚期气管切开的独　立因素　］。Ｋｏｌｌｅｆ等选择５２１例机械通气治疗的　ＩＣＵ患者进行队列研究证实，医院获得性肺炎、　气道需雾化治疗、重复再插管为施行气管切开术　的独立因素　Ｉ　。　２．２气管切开对气道的影响　长期经喉气管插管易引起气道组织损伤、感　染，同时需较长时间使用镇静剂，患者舒适度极低　且不能言语　。Ｅｐｓｔｅｉｎ的研究表明，和自主呼吸　相比，气管切开套管可减少生理性死腔大约　１００　ｍＩ　ｌ＿　ｌ。和气管插管导管相比，气管切开套管　较短、质地硬，不易被气道改变原有形状。套管可　定期更换，分泌物较易清除。气管切开后，气道阻　力降低，呼出气流变大，参与呼吸运动的组织过度　恶性膨胀发生率及内源性呼气末正压（ＰＥＥＰ）降　低，呼吸功（ＷＯＢ）也降低，使呼吸肌得以恢复，利　于早期撤机。但是，作为一种有创性操作，气管切　开本身就存在潜在风险。有学者认为，气管切开　使上呼吸道的防护作用丧失，增加感染的风险，甚　至引起呼吸机相关性肺炎，提高了患者的病死　率　Ｊ。Ｅｐｓｔｅｉｎ的研究结果同样表明，气管切开等　人工气道的建立会改变气道自身湿化能力及对吸　入气体的清除屏障，从而导致自主咳嗽能力下降，　气道分泌物增加，使呼吸道感染风险增加口　。同　时，导管可能会减弱吞咽反射，导致误吸风险增　加。另外，气管切开可能损伤喉神经，严重者可因　喉痉挛或喉堵塞而出现缺氧和呼吸困难。虽然气　管切开术自身存在的直接性致死因素甚少，但仍　需考虑患者气管切开发生急性手术风险及长期切　开可能引发的并发症　。长期机械通气患者，由　于人工气道的存在导致其代谢加快，营养需求增　加。当营养不足时，机体将分解蛋白质来提供能　量，导致呼吸肌力和功能下降，增加了患者对呼吸　机的依赖性［１　。　２．３早期气管切开对患者气道的影响　Ｋｌｕｇｅ等进行ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析表明，气管切　开在重症监护室中常常用于机械通气危重患者的　治疗，主要目的是利于脱机及改善临床结局　Ｊ。　众多研究表明，早期气管切开后患者可以更早减　轻呼吸肌的负荷，有效清除气道分泌物，维持良好　的通气功能，使呼吸肌尽早得以锻炼和恢复，从而　可尽早撤离呼吸机。同时可减少麻醉药物的使　用，使患者恢复自主呼吸　。　２．４气管切开时间点的选择　尽管气管切开在重症监护室中较多地被使　用，但目前国际上关于气管切开时间“早期”和“晚　期”标准尚无明确规定。自１９８９年国际共识提出　气管插管时间大于３周则推荐行气管切开术后，　相继出现许多区分早期及晚期气管切开时间点的　方法　］。Ｍｃｗｈｏｒｔｅｒ等耳鼻喉科专家认为，即使　在气管插管短期内，为了保护气道也可实施气管　切开术　。近年认为，在机械通气的２～１０　ｄ内　行气管切开被定义为“早期”，气管插管１０　ｄ后行　气管切开被定义为“晚期”。　目前大多数的随机对照研究定义气管插管后　７～１０　ｄ内行气管切开为早期气管切开，但在最　新的Ｔｒａｃｍａｎ研究中仍选择以１０　ｄ作为早期和　晚期气管切开时间区分点。２０１１年卢院华等共　纳入６个随机对照研究（ＲＣＴ）进行Ｍｅｔａ分析表　明，早期气管切开可降低长期机械通气患者病死　率，但不能降低肺炎发生率、缩短机械通气时间、　降低ＩＣＵ的平均住院时间Ｅ１　７］。同年，Ｗａｎｇ等共　纳入７个ＲＣＴ进行Ｍｅｔａ分析表明，早期气管切　开不能改善机械通气患者的临床结局ｌ＿ｌ　。　Ｄｕｒｂｉｎ等为减少纳入研究中的异质性而选择５　ｄ　之内为早期气管切开时间点，并表示早期气管切　开对病死率无益。　Ｓｃａｌｅｓ等在１项包括１０　９２７例患者的大样　本回顾性研究中表明，早期气管切开（１０　ｄ内）较　晚期气管切开可以明显降低９０　ｄ及１年的死亡　率口　。Ｓｈａｎｇ等纳入６个回顾性观察研究对比　实验（２　０３７例）进行Ｍｅｔａ分析显示，早期气管切　开（３～７　ｄ）和晚期气管切开相比，可降低患者死　Ｖｏ１．１　１．Ｎｏ．６　２０１４　Ｈｅａｌｔｈ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　ａｎｄ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　亡率、缩短机械通气治疗时间及平均住院时间，但　早期气管切开不能降低呼吸机相关性肺炎的发生　率　。　３　同一指标在不同研究中存在明显分歧　原因　３．１气管切开时间点　Ｂａｒｑｕｉｓｔ等曾表示，气管切开的时间点对病　死率的影响表现为时间依赖性，延迟１　ｄ行气管　切开会增加患者的病死率　。Ｐａｒｋ等研究表明，　在决定行气管切开到真正实施该操作之间的时间　差大多为科间会诊所用时间，在这个时间差之内　患者可能出现死亡。因为存在选择性偏倚，所以　该研究者未进行病死率的统计　］。　３．２气管切开术种类　因患者病情危重的程度不同而选择不同的气　管切开方法。气管切开方式通常可分为常规手术　气管切开术（ＳＴ）、环甲膜切开术、经皮扩张气管　切开术（ＰＤＴ）、紧急气管切开术、麻醉插管下气管　切开术。同时，ＰＤＴ目前临床上已经有３种方　法，即导丝扩张钳技术（ＧＷＤＦ）、改良单步扩张　技术（Ｂｌｕｅ　Ｒｈｉｎｏ）、导丝逆行穿刺技术（Ｆａｎｔｏ—　ｎｉ），其中ＧＷＤＦ技术在国内应用较广。Ｄｅｌａｎｅｙ　等进行的１项Ｍｅｔａ分析结果表明，ＰＤＴ与ＳＴ　相比，ＰＤＴ可明显减少手术部位感染（ＯＲ一　０．２８，９５　ＣＩ一０．１６～０．４９，Ｐ＜０．０５）、出血（ＯＲ　一０．２９，９５　Ｃ　一０．１２～０．７５，Ｐ＜０．０１）及死亡事　件发生（ＯＲ＝＝＝０．７ｌ，９５　ＣＩ一０．５０～１．（）（），Ｐ＜　０．０５）ｌ２　。若不同的试验研究选择不同的气管切　开方式，则会导致研究结果不一致。　３．３　疾病种类　原发性肺部疾病及继发性肺部疾病导致长期　机械通气在气管切开时间点的选择上是不同的。　早期气管切开为治疗多次拔管失败的慢性阻塞性　肺部疾病、重症肺炎、需要长期气道保护的神经内　科系统疾病、吸人性气道损伤等引起的呼吸功能　不全患者的有效措施。特殊疾病患者行“早期”气　管切开的意义可能更大。Ｂ６ｓｅｌ等研究认为，重　度颅脑损伤及脑卒中患者由于自主排痰能力差，　易误吸，可能需要长期机械通气支持，这类患者实　施早期气管切开可能更加受益。但是，Ｄｕｎｈａｍ　等研究结果表明，气管切开会增加颅内压，在单纯　性重度创伤性颅脑损伤患者（ＧＣＳ≤８分）中无论　是随机对照研究还是回顾性Ｍｅｔａ分析，早期气　管切开（受伤后３～５　ｄ）均可以增加住院死亡率；　对于ＧＣＳ在３～５分、年龄＞４５岁者，推荐气管　７９　切开时间应在８　ｄ之后　。　３．４其他因素　Ｚｈｅｎｇ及Ｔｅｒｒａｇｎｉ等进行的２个随机对照　研究表明，早期气管切开较晚期气管切开更有利　于成功撤机及早日转出ＩＣＵ至普通病房继续治　疗　。另外，ＩＣＵ患者的生活质量、营养状态及　心理状态对疾病的转归存在一定影响，如早期行　气管切开术易于患者进食，可以提高患者的生活　质量等。　在设计好的前瞻性随机对照研究与回顾性观　察研究中，针对相同的预后指标却未达到一致的　结论。这主要是因为Ｍｅｔａ分析本身为二次分　析，得出的结论存在偏倚。Ｋｏｃｈ等研究表明，在　现存的关于气管切开时间点对长期机械辅助通气　治疗的危重症患者病死率影响的研究中，因在各　研究的设计、疾病的严重程度及种类等方面存在　明显的异质性，故合并效应存在偏倚　］。Ｗａｎｇ　等提出纳入研究中人群的地理分布、民族及文献　语种对结果均有影响ｌ】　。Ｓｈａｎｇ等分析研究结　果不一致的原因为：①区分哪种患者群体真正需　要长期气管插管或者机械通气，纳入条件变化较　大，在随机对照试验中一些不需要长期机械通气　治疗的患者被实施了气管切开，则会使早期气管　切开治疗效果放大。②在观察性研究中，气管切　开的实施是临床医生进行的个体化方案。③由于　试验自身条件的限制，随机对照试验常常为小样　本量，选择效应指标的定义也不尽相同　。　４如何提高气管切开在长期机械通气危　重症患者中的作用　４．１　合理监测患者机械通气的使用　临床医生应及时根据患者病情变化（疾病的　种类、患者自身条件等因素），选择适当的呼吸机　模式及参数，并掌握好脱机时间。同时，加强心理　安慰、口腔护理等，必要时可向气管导管内壁滴入　抗生素稀释液，防止管壁表面细菌繁殖，预防气管　插管表面形成生物膜。　４．２个体化选择气管切开术　Ｐａｒｋ等认为，为了平衡气管切开的利弊，对　于长期机械通气患者推荐实施个体化的气管切开　方案，气管切开潜在的风险主要与气管切开种类、　手术医生技术高低等因素有关［８］。Ｐａｒｋ研究表　明，科间会诊为延迟气管切开的独立影响因素，所　以要求不仅仅是耳鼻喉科医生，ＩＣｕ医生也需熟　练掌握气管切开技术，缩短不必要的时间间隔　］。　另外，最新的Ｔｒａｃｍａｎ随机对照研究表明，临床医　８０　保健医学研究与实践　第１１卷第６期　２０１４年　生必须根据具体情况（患者的意愿、疾病的种类、每　日脱机评估情况）来慎重决定患者是否需要早期气　管切开＿＿ｊ　。术中需严格遵守操作规范，减少气管、　喉部损伤等并发症，术后加强人工气道护理。　综上所述，对需要长期机械通气患者行气管切　开术推荐使用个体化方案，目前临床医生在此方面　的能力有待提高。采用不同的时间界定标准及不　同的研究性质试验，可能会对临床最终试验结果产　生影响。未来需要更多设计严谨的ＲＣＴ研究，以　进一步评价气管切开以及气管切开时问对需长期　机械通气治疗的危重症患者预后的影响。　参考文献　［１］Ｄｕｒｂｉｎ　ＣＧ　Ｊｒ．Ｔｒａｃｈｅｏｓｔｏｍｙ：Ｗｈｙ，ｗｈｅｎ，ａｎｄ　ｈｏｗ？　ｒＪ＿．Ｒｅｓｐｉｒ　Ｃａｒｅ，２０１０，５５（８）：１０５６—１０６８．　［２］　Ｋｏｃｈ　Ｔ，Ｈｅｃｋｅｒ　Ｂ，Ｈｅｃｋｅｒ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｅａｒｌｙ　ｔｒａｃｈｅｏｓｔｏ—　ｍｙ　ｄｅｃｒｅａｓｅｓ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ　ｂｕｔ　ｈａｓ　ｎｏ　ｉｍｐａｃｔ　ｏｎ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｓｔｕｄｙ　ＬＪ］．Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋｓ　Ａｒｃｈ　Ｓｕｒｇ，２０１２，３９７（６）：１００１—　１００８．　Ｅ３］　Ｓａｆｆｌｅ　ＪＲ，Ｍｏｒｒｉｓ　ＳＥ，Ｅｄｅｌｍａｎ　Ｌ．Ｅａｒｌｙ　ｔｒａｃｈｅｏｓ　ｔｏｍｙ　ｄｏｅｓ　ｎｏｔ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｉｎ　ｂｕｒｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．　Ｊ　Ｂｕｒｎ　Ｃａｒｅ　Ｒｅｈａｂｉ１，２００２，２３（６）：４３１～４３８．　［４］　Ｓｈｉｒａｗｉ　Ｎ，Ａｒａｂｉ　Ｙ．Ｂｅｎｃｈ　ｔｏ－ｂｅｄｓｉｄｅ　ｒｅｖｉｅｗ：ｅａｒｌｙ　ｔｒａｃｈｅｏｓｔｏｍｙ　ｉｎ　ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ　ｉｌｌ　ｔｒａｕｍａ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ，２００６，１０（１）：２０１．　Ｅｓ］　Ｂ６ｓｅｌ　Ｊ，Ｓｃｈｉｌｌｅｒ　Ｐ，Ｈｏｏｋ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｓｔｒｏｋｅ—ｒｅｌａｔｅｄ　ｅａｒｌｙ　ｔｒａｃｈｅｏｓｔｏｍｙ　ｖｅｒｓｕｓ　ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ　ｏｒｏｔｒａｃｈｅａｌ　ｉｎ—　ｔｕｂａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｎｅｕｒｏｃｒｉｔｉｃａｌ　ｃａｒｅ　ｔｒｉａｌ（ＳＥＴＰＯＩＮＴ）：ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｐｉｌｏｔ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１３，４４（１）：２ｌ一　２８．　Ｅ６］　Ｙｏｕｎｇ　Ｄ，Ｈａｒｒｉｓｏｎ　ＤＡ，Ｃｕｔｈｂｅｒｔｓｏｎ　ＢＨ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｖｓ　ｌａｔｅ　ｔｒａｃｈｅｏｓｔｏｍｙ　ｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｏｎ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：ｔｈｅ　ＴｒａｃＭａｎ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２０１３，３０９（２Ｏ）：２　１２１　２１２９．　Ｅ７］　Ｔｅｒｒａｇｎｉ　ＰＰ，Ａｎｔｏｎｅｌｌｉ　Ｍ，Ｆｕｍａｇａｌｌｉ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｅａｒｌｙ　ｖｓ　ｌａｔｅ　ｔｒａｃｈｅｏｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　ｉｎ　ｍｅ—　ｃｈａｎｉｃａｌｌｙ　ｖｅｎｔｉｌａｔｅｄ　ａｄｕｌｔ　ＩＣＵ　ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２０１０，３０３（１５）：１４８３—　１４８９．　［８］　Ｐａｒｋ　ＹＳ，Ｉ　ｅｅ　Ｊ，Ｌｅｅ　ＳＭ，ｅｔ　ａ１．Ｆａｃｔｏｒｓ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｉｎｇ　ｔｈｅ　ｔｉｍｉｎｇ　ｏｆ　ｔｒａｃｈｅｏｓｔｏｍｙ　ｉｎ　ｍｅｄｉｃａｌ　ＩＣＵ　ｏｆ　ａ　ｔｅｒｔｉａｒｙ　ｒｅｆｅｒｒａｌ　ｈｏｓｐｉｔａｌ＿Ｊ］．Ｔｕｂｅｒｃ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｄｉｓ（Ｓｅｏｕ１），２０１２，　７２（６）：４８１—４８５．　［９］　Ｋｏｌｌｅｆ　ＭＨ，Ａｈｒｅｎｓ　ＴＳ，Ｓｈａｎｎｏｎ　Ｗ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ　ａｎｄ　ＯＵｔｃｏｍｅｓ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｑｕｉｒｉｎｇ　ｔｒａｃｈｅｏｓｔｏｍｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｕｎｉｔ　ＥＪ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，１９９９，２７（９）：　１７１４～ｌ７２Ｏ．　［１Ｏ］　Ｚｈｅｎｇ　Ｙ，Ｓｕｉ　Ｆ，Ｃｈｅｎ　ＸＫ，ｅｔ　ａ１．Ｅａｒｌｙ　ｖｅｒｓｕｓ　ｌａｔｅ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｄｉｌａｔｉｏｎａｌ　ｔｒａｃｈｅｏｓｔｏｍｙ　ｉｎ　ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ　ｉｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｎｔｉｃｉｐａｔｅｄ　ｒｅｑｕｉｒｉｎｇ　ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ¨Ｊ］．Ｃｈｉｎ　Ｍｅｄ　Ｊ（Ｅｎｇ１），２０１　２，１２５（１１）：　１９２５一ｌ９３０．　［１１］Ｅｐｓｔｅｉｎ　ＳＫ．Ａｎａｔｏｍｙ　ａｎｄ　ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｔｒａｃｈｅｏｓｔｏ—　ｍｙ［Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒｅ　Ｃａｒｅ，２００５，５０（４）：４７６～４８２．　［１２］Ｃｒｅｓｃｉ　Ｇ，ｃｕ∈ＪＩ．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ　ｓｕｐｐｏｒｔ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｌｏｎｇ—　ｔｅｒｍ　ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｐａｔｉｅｎｔ［Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒ　Ｃａｒｅ　Ｃｌｉｎ　Ｎ　Ａｍ，２００６，１２（４）：５６７—５９１．　［１３］Ｋｌｕｇｅ　Ｓ，Ｈａｍｂｕｒｇ　Ｇ，Ｍａｒｘ　Ａ．Ｕｐｄａｔｅ　ｏｎ　ｔｒａｃｈｅ　ｏｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｍｅｄ　Ｋｌｉｎ　Ｉｎｔｅｎｓｉｖｍｅｄ　Ｎｏｔｆｍｅｄ，２０１２，　１０７（７）：５４３—５４７．　［１４］Ｂｏｕｄｅｒｋａ　ＭＡ，Ｆａｋｈｉｒ　Ｂ，Ｂｏｕａｇｇａｄ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｅａｒｌｙ　ｔｒａｃｈｅｏｓｔｏｍｙ　ｖｅｒｓｕｓ　ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ　ｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌ　ｉｎｔｕｂａ—　ｔｉｏｎ　ｉｎ　ｓｅｖｅｒｅ　ｈｅａｄ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｔｒａｕｍａ，２００４，５７　（２）：２５１—２５４．　［１　５］Ｐｌｕｍｍｅｒ　ＡＩ　，Ｇｒａｃｅｙ　ＤＲ．Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ　ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ　ｏｎ　ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ　ａｉｒｗａｙｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　ＥＪ］．Ｃｈｅｓｔ，１９８９，９６（１）：１７８—１８Ｏ．　［１６］Ｍｃｗｈｏｒｔｅｒ．Ｔｒａｃｈｅｏｓｔｏｍｙ：ｔｉｍｉｎｇ　ａｎｄ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ　［Ｊ］．Ｃｕｒｒ　Ｏｐｉｎ　Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇ，２００３，　１１（６）：４７３—４７９．　［１７］卢院华，邱晓华，郭凤梅，等．气管切开时机对长期机　械通气患者预后影响ｍｅｔａ分析［Ｊ］．中华外科杂　志，２Ｏ１］，４９（２）：１６６—１７１．　Ｅ１８］Ｗａｎｇ　Ｆ，Ｗｕ　Ｙ，Ｂｏ　Ｉ　，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｔｉｍｉｎｇ　ｏｆ　ｔｒａｃｈｅ—　ｏｔｏｍｙ　ｉｎ　ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ　ｉｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｍｅｃｈａｎｉ—　ｃａｌ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ａｎｄ　ｍｅｔａ—ａｎａｌｙ　ｓｉｓ　ｏｆ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２０¨，　１４０（６）：１４５６　１４６５．　ｒ１９］Ｓｃａｌｅｓ　ＤＣ，Ｔｈｉｒｕｃｈｅｌｖａｍ　Ｄ，Ｋｉｓｓ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｔｒａｃｈｅｏｓｔｏｍｙ　ｔｉｍｉｎｇ　ｄｕｒｉｎｇ　ｃｒｉｔｉｃａｌ　ｉｌｌｎｅｓｓ　ｏｎ　ｌｏｎｇ　ｔｅｒｍ　ｓｕｒｖｉｖａｌ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００８，３６　（９）：２５４７—２５５７．　［２Ｏ］Ｓｈａｎｇ　Ｌ，Ｈａｏ　Ｐ，Ｘｕ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｂｅｎｅｆｉｔｓ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｔｒａｃｈ　ｅｏｔｏｍｙ：ａ　ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　６　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌ　ｓｔｕｄｉｅｓ［Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒ　Ｃａｒｅ，２０１３，５８（１１）：１８５６—１８６２．　［２】］Ｂａｒｑｕｉｓｔ　ＥＳ，Ａｍｏｒｔｅｇｕｉ　Ｊ，Ｈａｌｌａｌ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒａｃｈｅ　ｏｓｔｏｍｙ　ｉｎ　ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ　ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｔｒａｕｍａ　ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｉｎｔｅｎｔｉｏｎ—ｔｏ—ｔｒｅａｔ　ｓｔｕｄｙ　［Ｊ］．Ｊ　Ｔｒａｕｍａ，２００６，６０（１）：９１—９７．　［２２］Ｄｅｌａｎｅｙ　Ａ，Ｂａｇｓｈａｗ　ＳＭ，Ｎａｌｏｓ　Ｍ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｄｉｌａｔａｔｉｏｎａｌ　ｔｒａｃｈｅｏｓｔｏｍｙ　ｖｅｒｓｕｓ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒａｃｈｅｏｓｔｏ—　ｍｙ　ｉｎ　ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ　ｉｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ａｎｄ　ｍｅｔａ　ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ，２００６，１０（２）：５５．　［２３］Ｄｕｎｈａｍ　ＣＭ，Ｃｕｔｒｏｎａ　ＡＦ，Ｇｒｕｂｅｒ　ＢＳ，ｅｔ　ａ１．Ｅａｒｌｙ　ｔｒａｃｈｅｏｓｔｏｍｙ　ｉｎ　ｓｅｖｅｒｅ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｂｒａｉｎ　ｉｎｊ　ｕｒｙ：ｅｖｉ　ｄｅｎｃｅ　ｆｏｒ　ｄｅｃｒｅａｓｅｄ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎ　ｃｒｅａｓｅｄ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ［Ｊ］．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｂｕｒｎｓ　Ｔｒａｕｍａ，　２Ｏ１４，４（１）：１４—２４．　［收稿日期］２０１４—０３—２８