上海市社区卫生保健网络系统研究吴绍中姚俭建李啸虎王枉城孙小铭徐福荣陈继雯随着医疗保险制度的出台在以人为本的城市社区管理中重建并完善止海城市社区卫生保健网络“,,,,已被提到了重要的议事日程”。这不仅是率先,,实现世界卫生组织提出的200年人人享受卫生保健战略进一步优化土海市民身休素质的保证而且也是上海建成一流国际性大都市促进社会可。持续发展的重要前提本文基于21,世纪上海经济和社会发展总休,,目标和建成国际性大都市的战略要求结合医疗卫生资源的调研深入分析上海城市社区卫生保健的现状并就适应医疗保险制度逐步建立与21都市相称的卫生保健网络提出若干对策建议:,,。,世纪国际作者吴绍中1937年生上海社会科学杂志社副总编副研究员;姚俭,建,1958年生,,上海交通大学副教授;李啸虎1948年生上海交通大学副教年生运光二中教导主任;孙小铭,,,,,,,,授;王红城19431956年生,中国农工民主党上海研究室副主任;徐福荣1960年生农工民主党上海研究室研究人员;陈继雯19年生中国农工民主党上海研究室研究人员。一问题的提出1、0从现在至21世纪包括卫生保健在内的上海卫生工作面临着四大根本性转变一是,、、,,伴随整个国民经济由传统计划经济向社会主义市场经济的转换医疗卫生将发生重大转变;二是卫生工作任务由防治急慢性传染病为主向防治急慢性传染病与慢性非传染性疾病并重的转变;三是由单纯的生物医学模式向生物心理社会综合模式发展的转变卫生工作重点将由控制疾病本身转移到健康保护和健康促进上来;四是卫生服务内容由单123、、,上海社会科学院学术季刊16年第期。99一层次的服务需求向不断增长的多层次服务需求转变社区卫生保健网络的任务就凸显出来11随着这四大转变的来临重建和完善。、。,。本课题立项依据盖源于此卫生保健网络是面向整个城市社区的集预防疾病保健和康复于一体的服务体系。,它是医疗卫生社会保障的基本内容织提出的12是否具有完整的卫生保健网络是能否实现世界卫生组”。“2000年人人享有卫生保健战略要求的最基本组织保证,。,而对于一个大都市来说。,是否具有一流的城市社区卫生保健网络是衡量其现代化程度的一项重要指标社区居民是城市现代化的主体。。从终极目标审视社会发展最终是以人的全面发展。作为基本价值取向上海现正形成的社区管理就体现着以人为本的特色而居民的健康则,、,是人的生存和发展的基本需求,、享用卫生保健是居民的基本权利。、,。因此无论其收入水平高。,低和支付能力的大小对基本的卫生服务应该有相同的可及性12从目前实际情况看老年人,儿童残疾人以及外来常住人口流动人口等对基本的卫生服务具有极强的需求1老龄化是上海城市人口的一个重要特征。,。需要说明的是上海城市社区人口约有230“,口的老,龄化仅指现有户籍人口年人口,据有关资料统计分析上海现有老年人。,万到2025年老”将猛增至,,40万约占总人口的30%,由于老年人口的主体是各种老年性疾疾病的。患者因而那种将老年病患者仅仅与医院挂钩的认识无疑是肤浅的以上居民的调查慢性病的患病率高达749%,据我们对130名60岁其中患有。,,3种或3种以上慢性疾病的占30,91%,另有1998。%的老年人存在不同程度的失能因此老年人口对卫生保健的需求明显高于全体人群;而社区卫生保健网络的建立和完善对于加强对慢性病预防提高老年人生活质量具有特殊意义122儿童卫生保健是城市社区卫生保健网络的重要内容。。上海目前有不足,。6岁的学万。龄前儿童67万12这还不包括外来人。口中的学龄前儿童。如果加上后者估计高过853,残疾人的护理和康复也是社区卫生保健的一项日常性工作上海现有残疾人。5217万12其中失能也占有一定比例4外来常住人口和流动人,口是上海城市社区卫生保健最为薄弱的一个环节多万。,。据统计在沪外来常住和流动人动人口和外来人口的机制1,口已达40作为开放的多功能的城市社区应该具有吸引流、、、其中就包括满足这些人口的就医卫生保健的需求,。3在医疗保险制度出台之前具有上海户籍的社区居民由于分属公费劳保半劳保,、、,,自费四种医疗费用制度因而在就医选择的医院级别具有明显的差异性,,具有公费劳保半。劳保的的患者通常以其所在单位挂钩的市级医院为首选对象次为区级医院第三为街道医院;自费的患者则以区级医院为首选对象次为街道医院第三为市级医院131如果取消现有的公费。、劳保半劳保等医疗费用制度样本居民①对医院级别的选择“、、,就发生明显的变化般费用一般1他们往往把医疗质量基本保证费用低作为首选对象依次为医院一、”,“、”、“医院较好费用较贵和医院好费用贵。,”“、”。医疗保险制度实施之后大部分居,民将以费用高低作为就医选择医院级别的前提条件32在医疗保险制度出台之前享受不同医疗费用制度的居民对医疗卫生保健服务的。利用也呈较大差异自费者。一般说来公费劳保半劳保医疗费用的享受对卫生服务的利用率高于、,、,、、据1993年中国卫生统计概要和许可胡善联二位同志的现场调查公费劳保的两周124吴绍中等:上海市社区卫生保健网络系统研究就诊率高出自费者n10%。98。公费劳保的年住院率为%,,、8和57,6而自费者仅为3、6、自费者生病未就诊率为50262而公费劳保只有1、7%和102%。公费劳保病人的,、住院天数分别为8%,3天和2%,天自费病人为14天。另据我们的问卷调查公费劳保。半劳保和自费的样本居民两年内就医情况也存在明显差异而公费仅为14自费者的两年未就诊率高达4%和310公费和劳保的经常门诊率高达62,,05106%,,%。据我们对样本居民的问卷调查认为本市医院卫生保健现状与将要推出的医疗保险36%制度完全适应的占基本适应的占476%,部分适应的占34不适应的占112%。从样本居民对本市卫生保健现状与将要推出的医疗保险制度的估价部分的原因是来自于他们对本市实行医疗保险制度的理解和支持。在有关对本市实行医疗保险制度所持的态度中,,914%和517%样本居民表示完全支持和基本支持20。。1%,的样本居民则持无所谓的态度,只有66%样本居民表示反对1持反对态度的样本居民中,46%的为60,岁以上的老年人。5简短的结论,,鉴于城市发展和社区居民对卫生保健服务的需求市有关职能部。门应凭借行政力量在推出并实施医疗保险制度的同时积极建立和完善与这一制度相配套的卫生保健网络以推进上海城市现代化和可持续发展、二上海城市社区卫生保健现状分析20历史地看与激烈的经济变革和社会变迁形成强烈对照的是在,,,、、,,50一0年代逐步形6成的与计划经济相配套的我国城市社区卫生保健体系要。已无法适应新的经济社会发展需0年代以来随着改革开放的深化与新的相适应的市区街道和居委四级卫生保8,。健网络开始进入酝酿阶段并在近几年开始发生作用健两个方面。、这主要表现在儿童保健和老年医疗保,从市区到地段街道医院已初步建立儿童工作三级网络设立在各级医疗机构内50的儿童保健门诊约10余名儿童保健工作者为市区户籍人口中的不足多个0,。。,6,岁学龄前儿童提供了优质的多方面的保健服务并采用多种形式进行育儿保健知识宣传教育使近年来的市区儿童保健工作初见成效命为7627老年卫生保健工作开始进入起步阶段5岁女性为76,,本市市区平均预期寿、岁其中男性为74,2岁9。迄今为止经市卫生局市红十字会审。,,,核批准的老年护理医院为14所核定床位约为802多张1在对现有卫生保健工作进行总体评价的同时应清醒地看到与卫生保健工作有关、、、,,。的医疗卫生资源配置机制人才等方面还存在许多矛盾和间题加上尚未发育成熟的市场经济的冲击现有的城市社区卫生保健工作正受到严重的负面影响倾向使本市社区卫生保健网络的建立遇到了前所未有的困难2投入的不足和商业化,,。2不合理的医疗设施布局制约着社区卫生保健网络的发育,,。近几年来随着上海市医,疗卫生事业发展速度的加快在布局上作了一些调整但从整体布局角度看现行的医疗设施布局仍以传统计划经济时的布局为基本格调迁移之间产生着尖锐矛盾供求之间的矛盾,。。,。这与新的住宅小区大规模开发建设人,,、口按照经济学一般原理医疗卫生资源总是稀缺的因而也就存在着。,现在的问题是各区之间医疗设施布局的不均衡性不仅加重了供求关系的如果考虑到近几年动迁因素医125,矛盾而且直接影响全市性社区卫生保健网络的形成和运作上海社会科学院学术季刊91年第4期疗资源供求矛盾在一些新的区域如浦东新区嘉定区阂行区以及徐汇长宁等新住宅区显得特别尖锐2,、、、、。而与之配套的医疗设施布局由于资金管理等因素迟迟未能付诸实施。、、、,。3层级资源配置的失衡使卫生保健网络缺乏平衡机制:我国城市社区卫生保健网络。通常有四级市级卫生机构区级卫生机构街道医院和居委卫生站,这四级机构在医疗资源。配置方面存在着较为严重的失衡导致医疗资源的浪费和配置效率的低下23这主要表现在。:1,居委卫生站是社区卫生保健网络的基础。它承担着最初级的卫生保健工作,,,据我们调查868%的居委卫生站处于瘫痪或半瘫痪状态一部分居委卫生站的工作人员由于经。济上的原因改行或兼做其他工作担起特殊的卫生保健职能“”即使仍在运作的居委卫生站也由于人员素质低下无法承,,。根据对不同里弄或新村的样本居民的问卷调查结果认为居委卫生站存在并起作用的占4397%,1%“无作用已不存在的达24。。,”4%,“有作用已不存在的占,,”“6无作用但存在的占1,”6%232街道医院是城市社区卫生保健网络重要支撑点。,,自50年代以来上海城市社区。卫生保健的大部分职能由其承担,迄今为止街道医院的功能并未消失0到1995年底的统1339计市区街道医院总数为%家床位数为万次占全市诊疗总数的21/担着约14,,44万张。1995,年街道医院诊疗次数为79747%;病床使用率为75。,9%1病床周转率为3%。街道医院承的医疗和卫生保健任务、、近年来它们以就近方便为特点的社区医疗保健服务每360年达百万人次在社区设置的院外医疗点达、多个、。全市街道医院采取的社区医疗服务形。式主要有家庭床院外设医疗点出诊电话约诊上门为孤老诊访以及健康教育等民的评价来看69,从样本居9%的居民对所在地街道医院医疗服务态度较满意,017%的样本居民感到满意另有,,135%的居民感到不满意,。但由于资金拮据卫技人员的培训滞后以及投入。,、、有限街道医院应有的功能尤其是卫生保健功能并未发挥233市区级各类医院及卫生机构是社区卫生保健网络的重要组成部分承担着指导。、组织并具体参与实施卫生保健任务4“到1995年底的统计市区级医院数为巧0家床位数为。,、,5万张医疗资源的绝大部分集中于这类医疗机构”,,现在的问题是这些医疗机构普遍存在、,二升三降的状况即资源配置规模上升(如千人,,口床位数千人口医生数),次均服务费用上、升业务量下降(门诊尤为明显)工作效率下降(如病床使用率和周转率降低平均住院日增加)和医务人员人均负荷降低(如诊疗人次/医生日主管病床数/医生)、。,。产生上述问题的主要、,、原因是由于资源配置功能数量和质量已与激烈的经济变革和社会变迁不相适应与医学模式和疾病谱的改变不相适应在社区居民卫生保健需求日益增长的条件下市区级各类医疗机,、,构的重点向社区卫生保健倾斜尤其是种类科室以及人员向社区卫生保健网络的分流已不刻不容缓24。随着人民生活水平的不断提高出现了贫困型温饱型宽裕型小康型富裕型富,、,。,、、、、、豪型和超富豪型并存文明病贫困病交错呈现了保健需求的多样化居民的卫生保健意识的需求逐步增长,,。从总体上看城市社区50,据上海市城市社会经济调查队对市区户居民家庭,生活状况的抽样调查1995年市区居民家庭人均月医疗保健费用支出为940加347%,元比94年增7%,增幅高出194年(2933%)114,个百分点其中购买医疗器具支出比上年增长85,购买保健用品支出增长835%126购买滋补物品支出增长932%,医疗费支出增长39%。吴绍中等:上海市社区卫生保健网络系统研究与此同时居民对社区医疗卫生保健服务的需求也将增长并随着医疗保险制度的出台其需求强度还会增大、、。,,,由于年龄因素不同年龄层次居民对社区医疗卫生保健的需求也呈多样性40一60、,。这里仅以60岁以上岁40、、岁以下三组样本居民的选择为例在老年保健慢性病防、,、治康复治疗健康教育计划免疫卫生防疫计划生育等首选前二项的是老年保健慢性病防治;0427项内容中60岁以上的样本居民、。,、一0岁的样本居民首选前二项的是慢性病防治康6、复治疗;04岁以下的样本居民首选前二项的是健康教育卫生防疫5:简短结论社区居民卫生保健需求的日益增长与城市社区卫生保健滞后的矛盾将随。着医疗保险制度的出台而日趋尖锐,解决这一矛盾的出路就在于借鉴国外有益经验结合上。,海自身实际情况重建并完善具有上海地方特色的城市社区卫生保健网络三国际经验的比较与借鉴3、0如何发展和完善卫生保健制度是世界各国面临的共同问题,。美英等发达国家完、,善卫生保健制度的内在冲动导源于卫生保健费用的不断上升与医疗保险范围相对缩小的矛盾;俄罗斯及其他东欧国家在自由市场经济迅速转变过程中结合社会经济管理机制的调整而重建包括卫生保健制度在内的社会保障制度;在一些新型的工业化国家和地区一批富裕阶层的人口急需享受较好的卫生保健服务;许多发展中国家随着其宏观经济结构的调整也进行,,,卫生保健制度的改革。从这个意义上说深化卫生保健制度改革建立与完善具有中国特色的。,、卫生保健制度也是顺应了国际社会发展的新趋势,作为新型卫生保健制度的重要组成部分。:,重建和完善上海城市社区卫生保健网络则是上海成为一流国际性大都市的先决条件之一31从整体上考察世界大多数国家的卫生保健制度都包括三大目标取向一是广泛和。,平等地享受合理医疗保健;二是把卫生保健费用控制在一种可负担的水平上;三是卫生资源的优化配置3但从具体实践结果看许多国家都面临着目标与实现这些目标的手段公平与效率。,、之间的矛盾11而要解决这些矛盾就涉及到卫生保健服务中的三个性问题,,:如何确定卫生保健费用在国家或地区GNP中的比例?随着高成本医疗技术和新。药的不断问世用于卫生保健费用已大大超过了绝大多数国家或地区财力的承受力化和疾病谱的改变也进一步加剧了卫生资源的紧张程度加其对卫生资源的投入。,。,人口老因此一个国家或地区必须不断增但同时也必须考虑一种有效的费用控制方法来控制卫生费用的不合,,、理上升趋势。在费用控制过程中常常出现医院和个人为了得到最新和最完善的技术而摆脱。其卫生费用的控制要达到有效控制的目的必须有一种预算控制措施来使医生病人和医院。在医疗服务决策中不得不考虑其成本法可能代表着新的方向和收费标准,。。除此之外在压缩医疗保险费开支方面加拿大的新做,,,加拿大由医疗保险部门与指定医院的代表共同商定医疗保险的范围每个医院乃至每个医生都建立了档案通过电脑记录检查医生是否多报诊断项,,。目是否进行超常规的诊断和检查医院是否多收医疗费违反规定者将受到严厉制裁312运用什么机制来优化配置稀缺的卫生资源?卫生资源通常运用两种机制即市场。,机制和计划机制来配置和费用一市场机制主要考虑需求费用及效益;计划机制则以考虑平衡需要。、、效益分析以及政治因素等进行决策后的计划为基础不管其方式与机制如何这些127,上海社会科学院学术季刊9961年第。期资源将最终被全体居民所利用,,每个国家或地区必须根据其价格一消费者的支付能力和愿。望或根据其他方式来决定是否提供卫生服务和卫生服务中的免费程度从当今的发展趋向看通过市场与计划混合型机制来配置稀缺的卫生资源是一种有效方法3。13如何在卫生服务的生产过程中获得最大的效益:、。这里有两种因素影响着卫生服,)卫生设施组织和自主权的性质;(2)激励方式包括给卫生保健服务提供务的生产性效益(1者的补偿方式和补偿水平。激励方式影响着卫生服务的生产方式和供给类型以及医生数量和。他们的选择;而消费水平决定着病人和医务人员之间财富的转移数量区必须确定在这一劳动交换过程中应有多少财富可以用来交换生部门致力于获得效益32,因此每一个国家或地,。而且还必须通过促使卫。与解决上述性问题相关实际上涉及到经济理论模式的选择。,。从经济学角度看需求理论模式与供给理论模式制约着有关卫生保健的决策321需求理论模式,。需求学派的观点是卫生保健服务就象其他商品一样消费者可以通过其价格来完全控制卫生服务购买者和提供者是完全相匹配提供者似乎没有能力来减少病人的需求或操纵市场来确定卫生服务价格的释放。。,,,因此卫生部门的最大财富是由掌握在每一个消费者手上的经济能力,,消费者金钱竞争的压力促其卫生服务提供者有效地生产卫生服务和以最低可能的。平均成本来提供卫生服务直接结果。,这一学派的基本观点的费用支付决策是消费者最大限度使用的。,因此这一学派与投入卫生保健领域的总体资源水平毫无关系:需求理论模式的基本特点是根据消费者的支持愿望和提供卫生服务组织的私有程度来确定资源的分配。新加坡和韩国是根据需求模式来卫生保健制度和分配卫生资源的国家,,,,。为了确保广。泛和平等的可及性新加坡制定了一个居民医疗储蓄计划为每一个居民的医疗保健服务,,由计划管理部门决定卫生保险金数额当一个人需要卫生服务时这个人就从自己的医疗储蓄金中支付其费用;韩国则采取了广泛性的卫生保险计划进一步提高了患者的双重保险率其保险率约占普通医院门诊病人的5322%和住院病人的02%,基本满足了居民的卫生服务需要。供给理论模式:,,。供给学派则认为卫生保健服务有许多显著性特点,,。既然卫生保健服务是减少痛苦和维,。护生命所必需的那么每一个居民不管其支付能力如何都有充分的理由享受卫生保健时因下述三个方面的原因卫生服务市场存在其严重的弱点(l):,同医疗保险的出现导致消费)高危人群购买保险的倾向和保险公司选择有利的危险者和提供者双方都对价格十分敏感;(2因素等损害了保险市场的竞争;(3)医生与病人之间信息量的不平衡导致在医疗决策中出现医生强烈的专业性控制和诱导需求以及自行定价等,。,,,供给学派认为要想消除这些市场缺陷,就必须依靠国家和财政机构制定和协议签定一个资助卫生保健的整体预算来卫生服务和卫生资源的分配而不是靠有缺陷的市场机制:,。供给理论模式的基本特点是人人都有享受医疗保健的权力在确定给提供者的补偿机制与比率上起着十分重要作用323128。在卫生资源的分配和,。混合理论模式。这一模式以市场为基础基于供给需求模式的各自特点有所选,吴绍中等:上海市社区卫生保健网络系统研究择调和并加以极端化。例如美国既有采用单一的需求理论模式但又过分强调整依靠消费者。,,的需求和市场竞争机制自70年代后期开始美国采取增加双重保险率和提高保险费使卫,。,,生保健费用朝消费者个人转移从而走上了一种支持市场竞争的战略(1997)提出过一种改革方案:,当时EnthvoneA由于医生和病人之间信息量的不平衡和医生的职业性控制力量在受消费者至高无尚的理论支配和简单的市场竞争条件下不会产生有效的卫生服务和出现卫生资源的合理分配因此必须采用一种管理性竞争战略,。、,,,。基本思路是消费者根据价格利益和保健服务质量来选。择一种保险计划或一种健康维持组织(HMO)为了竞争保险者必须是购买者组织的正式成员而且要想办法控制医院和诊断使医生在尽可能低的成本或价格下提供高质量的卫生服务根据这一方案美国联邦将根据消费者的需求提供财政资助,、、,。相反在英国加拿大德国和日本则采用供给模式来控制总体的卫生费用通过预算来控制总体卫生费用迫使卫生部门参与国家,,,,。在英国加拿大也同样,GNP分配的竞争,。。是采用一种供给理论模式来控制卫生费用但是它不是通过而是在联邦所制定的一系列与法规下由各省自行做出财政资助方面的决策的方法。与美国不同的是加拿大联邦明确反对采用消费者需求(如价格和弹性收入)作为确定卫生保健预算和控制费用德国是以供给模式为基础采用一种预算方式控制卫生保健费用所组建的一种由各卫生部门参与的国家委员会所制定规然后交付各州执行与实施决定一个总体的卫生保健预算。,。,,。其预算是由联邦。该委员会的主要任务是制定与法在每一个州则由提供者和支付者双方代表协商的结果来,,,日本是采用供给理论模式来控制卫生费用但是它不是依靠明确的总体预算而是根据其价格构成来控制卫生服务的成本33。同时严格的管理措施和同行评审的压力对不合理。,,的检查项目和处方药物的数量产生了很大的影响、基于以上的目标取向及其相关的模式国外学者及都高度重视医疗。,保险与卫生保健制度之间的相关度,它内含着公平与效率的复杂关系。达成的基本共识是,。:实行最大限度的医疗保险是处理市场条件下公平与效率关系的前提条件而完善卫生保健制度则是协调公平与效率的不平衡真正有效并广泛推行医疗保险利度的保证国际经验表明,建立一种较为完善的卫生保健网络系统是一项重要的内容,。从措施上看根据世界卫生组织:。,的要求及综观一些搞得比较好的国家和地区有三条经验值得我们借鉴331加大投入并有效管理。、。卫生保健作为一种公品均应由投资,。、这是由公品的特点所决定的理受益者是整个人群”,。公品指向居民提供各种服务的总称具有三个特征;消如疾病传播媒介的控制公共卫生的管。费的非排它性效用的不可分割性和利益的非占有性一些发达国家或地区者注重对卫生保健的投资。同时通常凭借“,行政力量或对市场的干预对卫生保健进行区域性规划和分级管理承诺试验来检查支持初级卫生保健((cots有学者还建议采用政治一PHC)的程度即令依照成本。,效果原则f一etiecfvne,ses)合理分配卫生资源而不仅仅是停留在口头上的承诺,,这类建议操作起129来有一定困难因为各国尚缺乏一种会计制度即它应能计算卫生资源分配的改变以及给不同上海社会科学院学术季刊194期年第%卫生服务的机构分配的份额,。世界卫生组织认为是否建立起一种会计制度是承诺支持初。。级卫生保健考虑重新分配卫生资源的进程中的第一步332建立较为完善的层级网络、、这主要体现普及基本卫生服务并满足基本卫生需求。、社区及个人参与卫生工作以及为实现人人健康各部门的联合行动等原则就是建立三级医疗服务网(初级二级三级)、、就医疗服务而言,。这一网络的模式主要依层级分为以医院为中心、。的服务模式结合型服务模式以卫生保健中心为基础的服务模式以家庭为依托的服务模式333分层的医疗保险与分层的卫生保健网络相配套。。,。如国外实行的老年人医疗保险,,,是以老年人的疾病防治为目的的保险给部分或全部医疗费用范围分工负责。,当投保人达到老年标准后因疾病需治疗由保险人付,在北欧各国老年医疗保健均以医院老年病科为中心按划区医疗的。在一般情况下老年人的日常保健工作由家庭医师和家访护士负责,老年人患病时可请家庭医师出诊也可以去地区性保健中心就诊。医院老年病科的医师定期赴保健,中心会诊成为制度、。老年人患急性病时得住院治疗急性期后由主管医师根据病情需要转到、。,慢性病医院康复医院老年人日托门诊或回家,在欧美等老龄化程度较高的国家都在大力,。,发展疗养和家庭病床使老年人医疗卫生保健由医院过渡到疗养院再转向家庭医疗34简短的结论医疗保险与卫生保健是卫生社会保障制度的一体两面其中医疗保险,,,。:的发展和完善对于提高社会成员的健康水平具有重要意义而卫生保健网络的建立则是完善医疗保险制度的前提的有效投入与管理企业以及社会成员的参与是建设城市社区。、,卫生保健网络的基本保证四对策设计与建议4、0深化医疗保险制度改革建立全民健康保险系统解决医疗保险对象与人人享。,,用卫生保健需求之间的矛盾目前医疗保险对象基本上是带有上海户籍的人口而外来常住。,人员以及流动人口则被排除在外而从上海作为一流国际性大都市的发展趋势来看外来常。,住人员以及流动人口的比例将逐年提高,据预测到,,2050年现有上海户籍的人口将降至。。80“万人若按上海总人口控制在1550万人的目标计算外来人口总数将升至750万人根据人人享受卫生保健的要求上海率先实施全民健康保险势在必行,,”,考虑到这问题涉及地方财政。的问题建议有关部门在作调研和预测的基础上制定有关逐步扩大医疗保险对象的范围。,与此相配套逐步完善的保健网络要涵盖包括外来人4,口的上海总人口1加大对卫生保健的投入。、。。卫生保健网络建设的投入可采用单位和个人三方共。、同参与的方式、三方投入的份可额可按卫生保健服务层次确定比例、卫生保健服务层次一般、分为初级中级和高级初级卫生保健的投入主要由市区二级财政负担;中级卫生保健的投。入则由企业和个人三方按比例承担;高级卫生保健的投入则由吸收外来资金国内大型企业集团的赞助及个人所支付的高额卫生保健服务个人参与则视享用卫生保健服务层次及,收入情况而定。初级卫生保健服务除个别特需项目外基本上免费;中级卫生保健服务则根据、、个人收入情况(高中低收入)确定比例由个人支付一定费用;高级卫生保健服务的享用除要求个人支付高额卫生保健保险费外还要缴纳全部费用130,。吴绍中等42上海市社区卫生保健网络系统研究建立卫生发展银行设立初级卫生保健基金扶持本市卫生保健网络的建设,,。、,,,。建立,卫生发展银行可以缓解资金紧缺矛盾有利于卫生保健与医疗之间的良性循环,,,一方面卫生发展银行可通过吸收居民企业储蓄和其他社会闲散资金通过贷款形式支持本市卫生事业的发展弥补投入的不足;另一方面卫生发展银行还可起到调节功能缓解或消除卫生保健效率与医疗收益之间的矛盾。建议有关部门制定区域卫生保健指标体系定期对区或。,街道的卫生保健现状进行指标评估卫生发展银行可根据评估等级用无息或低息贷款支持。,被评为卫生保健优等地区的医疗事业发展43与此同时建议在本市设立卫生保健基金用于卫。,,生保健网络的建设和对优秀卫生保健单位及个人的奖励理顺综合协调科学管理。,、、。根据新的医疗保险制度及卫生保健网络的构想必,、、,须改革现有卫生保健网络化。。建议卫生局建制改为卫生委员会下设卫生保健管理医疗保险管理医药。市场管理等办公室加强宏观综合协调功能,其中卫生保健管理办公室统一协调和管理本市,,。社区卫生保健网络建制以街道一级为轴心街道医院向社区卫生保健中心转街道卫生:,,建议职能部门根据城市建设规划调整布局合理设置街道卫生保健中心,,。)卫生保健中心负责所辖地区居委卫生保健站的工作并由此形成三大社区卫生保障系统(1)家庭保健系统预警系统(2)预防保健系统(3、、,。区级医院的功能要向健康中心转化成为集,,、医疗康复保健和健康教育的综合性机构业务上向街道卫生保健中心及居委卫生保健站提供各类指导市级医院进一步加强内涵质量建设控制外延膨胀向医疗高技术卫生保健尖,、。端项目方向发展并为区级医院街道卫生保健中心提供各种咨询和业务指导,,、市级各类防保。机构相应撤并成立数个专业性研究中心大部分人员向街道保健中心区级医院分流44改变医疗教育结构培养一支思想过硬技术水平高致力于城市社区卫生保健事业。,、,的专业队伍人员。一是面向社区卫生保健中心培养全科医生,,,。建议医学院校在全面论证的基础,上设置该专业并招生招生对象除全日制高中毕业生之外可适当招收一批原街道医院的医护二是根据疾病谱改变在调整原有医院科室的基础上开设老年病科医学院校也可考虑。,培养一部分老年病科的卫生技术人才城市社区卫生保健管理人才45三是适应城市社区卫生保健网的建设加紧培养一批,,,。抓紧有关城市社区卫生保健的立法工作建议市制定(社区卫生保健条例)就、,。社区卫生保健网络建设的规划管理和人才培养等方面作出具有法律约束力的规定并组织力量加强这方面的法律监督46。结束语城市社区卫生保健网络建设应与经济发展同步与城市规划和人,、、,:,口结构变。动相适应它应成为的重要行为真正做到领导重视部门协调群众参与和人人享有2010,。可以预计到络将会形成年上海卫生保健事业将有更大发展一个具有一流水准的城市卫生保健网注①:本文调研样本为(1)500名城市社区居民年龄段分别为60岁以上(3)5家二级和三级医院;(4)上海市卫生局和若干区卫生局。::、40一06岁、40;)10家街道医院;岁以下(2(责任编辑:召中)131
