车间及部门：
仪器/设备验收表
合同编号： 填表时间： 年 月 日 保 修供货商 使用单位 放置地点 期 限 供货商 供货联系购 置供货商地址 联系电话 人 日 期 序号 设备明细清单 1 2 3 4 5 品名 有无与合同 不符的情况 设备使用性能是否达到 要求 □ 验收合格。 □ 验收不合格，原因： 型号 规格 设备技术指 标是否与合同相符 设备配件是 否与采购要求相 符 厂家 出厂日期 出厂编码 产地 数 量 设备安装完成 时间 在安装调试过 程中的情况 部门 备注 验收项目 设备是否完好 技术文件是否齐全 参 加 验 收 人 员 签 名 姓 名 验 收 结 果 及 负责人签名（盖章）： 签 名 年 月 日 职务
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