申请医院（科室）：日期：
药品名称 规格 生产厂家 患者姓名 年龄 使用对象 住院号 临床诊断 床号 剂型 数量 采购价 性别 科别 男□ 女□ 使用理由 申请科室管理小组成员签名: 医务科意见： 签名： 药剂科意见： 签名： 院领导意见: 签名: 药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组意见 时间： 年 月 日
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