燃气工程表格

燃气工程表格

工程开工报审表

工

程

名

称

编号：Ａ１－

致： （监理单位） 我单位承担的 /分包工程的准备工作已完成，并已报验通过下列内容： □ 工程施工组织设计（Ａ３.１１－ ） □ 首道工序的分项施工方案（Ａ３．1２－ ） □ 施工起重机械设备（A３.1 4－ ） □ 项目部施工安全管理体系(A3.2－ ) □ 工程用材料和设备（Ａ３.3１－ 、Ａ３.3２－ 、Ａ３.3３－ ） □ 分包单位资质(A3.6－ ) □ 施工测量（Ａ３.7－ ） □ 工程安全防护措施费使用计划报审表(A4.4－ ） 申请于 2013 年 月 日开工，请核准。 附件： １、项目经理部管理人员情况一览表及有关证：

件。 ２、进场材料、设备的名称、数量、规格和性能一览表。 ３、特殊工种人员的姓名、上岗证一览表及有关证件。 ４、施工合同对以上３条内容的对应要求。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收 人姓名及时间 监理审核意见： □ 同意。 □ 不同意。 项目监理机构(章): 专业监理工程师：

总监理工程师： 日期： 注：1、承包单位项目经理部应提前48小时提出本报审表。 2、建设单位应已取得由建设行政主管部门核发的建筑工程施工许可证。

工程开工报告

建设单位： 安装单位： 计划开工时间：2013年 月 日 工程名称： 工程地点： 计划竣工时间：2013年 月 日 主要工程内容： 1、 De63PE118m，De110-332m，De40-70m； 2、 136户。 开 工 准 备 序号 名 称 协议或合同 施工方案 施工进度表 是否完善 完善 完善 完善 备注 1 2 3

工 作 情 况4 5 6 7 8 材料表 施工机具 施工技术交底 施工安全教育 焊接工艺评定 完善 完善 完善 完善 完善 编制人： 月 日 年 年 月 日 年 月 日 工程负责人： 施工单位（章） 监理 单 位 意 见（章） 监理（签字） 年 月 日

施工组织设计／方案报审表 Ａ３.1

工程名称： 编号：Ａ３.1 －

致： （监理单位） 兹报验： □ １单位工程施工组织设计

□ ２ 分部(子分部)/分项工程施工方案 □ ３ 特殊工程专项施工方案 □ 4 施工起重机械设备安装、拆卸方案 □ 5 本次申报内容系第 1 报，申报内容公司技术负责人／项目经理部已批准。 附件： √ 1施工组织设计。 □ 2 施工方案。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期: 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 专业监理工程师审查意见: 专业监理工程师： 日期:

总监理工程师审核意见： 项目监理机构(章): 总监理工程师： 日期： 注：承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。 Ａ３.2

施工安全生产管理体系报审表

工

程

名

称

编号：Ａ３.2－

致： （监理单位） 兹报验： 工程施工安全生产管理体系，请核查和批准。 本次申报内容系第 1 次申报，申报内容项目经理部／单位安全生产负责人已批准。 附件： 1、施工单位安全生产许可证。 2、安全生产责任制度、安全生产教育培训制度和安全生产规章制度。 3、安全事故应急救援预案。 4、项目部安全生产组织机构，项目经理、安全员、特殊工种岗位资格证书。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期: ：

项目监理机构签收人 承包单位签收人姓名

姓名及时间 专业监理工程师审查意见: 及时间 专业监理工程师： 日期: 总监理工程师审核意见： 项目监理机构(章): 总监理工程师： 日期： 注：承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。 材料(构配件)、设备进场使用报验单

工程名称：

致： （监理单位） 兹报验： □ １材料进场使用。 □ ２构配件进场使用。 □ ３工程设备进场使用／开箱检查。 □ ４ 名称： PE管材、管件、镀锌管材、管件 采购单位： 拟用部位： 低压燃气管道 附件（共 页）： □ 1 清单（如名称、产地、规格、数量等）、样品。 □ 2 生产许可证、出厂合格证、质保书。 □ 3 检测报告、复试报告。 □ 4 其它有关文件。 本次报验内容系第 1 次报验, 本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。

承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 监理审查意见： □ 同意。 □ 不同意。 项目监理机构(章): 专业监理工程师： 日期： 注：１、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试合格才能使用的，应在复试合格后签批。 ２、大型设备开箱检查设计单位代表应参加。

材料、设备合格证汇总表

工程名称 安装部分 生型号数产规格 量 厂施工单位 合格证或进场安装监检日期 部位 记录 出厂日期批号 序号 设备或材料名称 家

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 有 有 有 有 有 有 有 有 有 有 有 地上 地上 地上 地上 地上 地上 地上 地上 地上 地上 地上

6 17 18 19 20 21 22 23 24 25 制表 年 年 人: 技术负责月 日 月 日

人：

Ａ２.1

工程进度计划报审表

工程名称： 编号：Ａ２.1 －

致： （监理单位） 兹报验 2013 年 月 日至 2013 年 月 日的： □ １工程总进度计划。 □ ２工程月进度计划。 附件： □ 1 上期进度计划完成情况及分析。 □ 2 本期进度计划的示意图表、说明书。 □ 3 本期进度计划完成分部/分项工程工程量。 □ 4 本期进度期间投入的人员、材料(包括甲供材)、设备计划。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收 人姓名及时间 监理审核意见： 项目监理机构(章): 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注：月进度计划报审表承包单位项目经理部应提前5日提出，一般为每月25日申报。

施工测量报验单

工程名称： 编号：Ａ3.7—

致： （监理单位） 本项目经理部已完成 的测量工作, 测量成果符合设计和规范要求，现呈报相应资料。 本次报验内容系第 1 次报验。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收 人姓名及时间 监理核验结果及结论： 1、收到施工相应测量资料共 页，收到时间： 。 2、 项目监理机构(章): 专业监理工程师： 日期： 注：承包单位项目经理部应提前24小时提出本报验单，并给予配合。

工 程 测 量 放 线 记 录

年 月 日

工程名称 施工单位 工程地点 施工班组 测量放线内容及示意图 监 理 单 位： 测 量 员： 监理工程师： 负 责 人 ： 建 设 单 位： 其他说明 施 工 单 位：

工序质量报验单（安装）

工程名称：

编号：Ａ3.5 —

致： （监理单位） 兹报验： □ 1测量、放线 √2沟槽开挖 □ 3管道组对、焊接 □ 4楼幢立管、户内安装 □ 5阴级保护 □ 6管道油漆、防腐 □ 7电气、仪表安装 □ 8管道吹扫、通球、干燥 □ 9管道试压、气密 □ 10沟槽回填 □ 11警示带（桩）、示踪线 □ 12 部位： 地管道 验收时间： 本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 检查人: 日期： 监理审查意见： □ 可进行后续施工。 □ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构(章): 专业监理工程师： 日期：

注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 ２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。 沟槽开挖质量检查记录

年 月 日

工程名称 施工单位 管径 总长（米） 检 查 内 容 序号 桩号或位置 1 2 3 沟槽宽度 （m） 沟槽深度 （m） 管基情况 是否积水 土质类别 平整 平整 平整 平整 平整 否 否 否 否 否 20#De40 20#De110 23#De63 23#De110 0.6 0.9 0.8 0.9 0.6 0.8 1.0 0.9 1.0 0.8 三类土 三类土 三类土 三类土 三类土 平整4 5 6 7 8 9 10 23#De40

施工单位： 工程负责人： 年 月 日 监理单位： 监理工程师： 年 月 日 建设单位： 负责人： 年 月 日 工序质量报验单（安装）

工程名称：

编号：Ａ3.5 —

致： （监理单位） 兹报验： □ 1测量、放线 □ 2沟槽开挖 √3管道组对、焊接 □ 4楼幢立管、户内安装 □ 5阴级保护 □ 6管道油漆、防腐 □ 7电气、仪表安装 □ 8管道吹扫、通球、干燥 □ 9管道试压、气密 □ 10沟槽回填 □ 11警示带（桩）、示踪线 □ 12 部位： 埋地管道 验收时间： 本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间

监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 检查人: 日期： 监理审查意见： □ 可进行后续施工。 □ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构(章): 专业监理工程师： 日期： 注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 ２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。 PE管焊接记录

工程名称:

施工单位： 连接 头 编 号 接 方管径／ 式 管件 热类别 熔／ 热熔连接 加加热 热 压 电熔操连接 作 施日焊评冷环加冷工境 热 却 姓温时时名度 间 间 ／ ((工却 力 温时时MP度 间 间 a ((工 接期 定

电熔 1 2 3 4 5 6 7 8 9 热熔 De110 套℃ 秒) 21100 0 秒℃ 秒分号 ) 688 688 688 常温 常温 常温 常温 常温 常温 ) ) 电De40熔 筒 50 10 50 10 50 10 电De110*40熔 三通 电熔 热熔 电熔 De40 De110 De40 套21100 0 50 10 50 10 50 10 电De40熔 筒 电De110*40熔 三通 热熔 De110 21100 0 10 电De40 常50 10

熔 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 电De40熔 筒 电De110*40熔 三通 热熔 电熔 De110 De40 套套 688 688 688 688 温 常温 常温 常温 常温 常温 常温 50 10 50 10 21100 0 50 10 50 10 50 10 电De40熔 筒 电De110*40熔 三通 热熔 热熔 热熔 电熔 De110 De110 De110 De63 21100 0 21100 0 21100 0 套 87 10 21 电De63常87 10

熔 筒 22 23 24 25 热De110*902110熔 °弯头 电De63熔 筒 电De63熔 筒 电De63熔 筒

套套套0 0 688 温 常温 常温 常温 87 10 87 10 87 10 工序质量报验单（安装）

工程名称：： 编号：Ａ3.5 —

致： （监理单位） 兹报验： □ 1设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3管道组对、焊接 □ 4楼幢立管、户内安装 □ 5阴级保护 √ 6管道油漆、防腐 □ 7电气、仪表安装 □ 8管道吹扫、通球、干燥 □ 9管道试压、气密 □ 10沟槽回填 □ 11警示带（桩）、示踪线 □ 12 部位： 钢塑转换 验收时间： 本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 检查人: 日期： 监理审查意见： □ 可进行后续施工。 □ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构(章): 专业监理工程师： 日期： 注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 ２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。 燃气管道防腐质量检查记录

工程名称：

检查日期： 年 月 日

具体位置 防腐材料 规格型号 设计最小厚度 钢塑转换 PVC胶带 执行标准 防腐等级 管线长度 设计绝缘电压 CJJ95-2011 加强级 检查结论： 检查结论： 检查结论：合格 检查结论：合格 厚度检查（最小值）： 检查情况 电绝缘性检查： 外观检查：严密、均匀、美观 粘结力检查：符合设计要求 施工检查记录： 钢塑转换防腐采用PVC胶带缠绕。 综合检查结果： 施工单位： 技术负责人： 年 月 日 监理单位： 监理工程师： 年 月 日 建设单位： 现场代表： 年 月 日

工序质量报验单（安装）

工程名称：

编号：Ａ3.5 —

致： （监理单位） 兹报验： □ 1测量、放线 □ 2沟槽开挖 □ 3管道组对、焊接 □ 4楼幢立管、户内安装 □ 5阴级保护 □ 6管道油漆、防腐 √7隐蔽工程 □ 8管道吹扫、通球、干燥 □ 9管道试压、气密 □ 10沟槽回填 □ 11警示带（桩）、示踪线 部位： 埋地管道 验收时间： 本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 检查人: 日期： 监理审查意见： □ 可进行后续施工。 □ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。

项目监理机构(章): 专业监理工程师： 日期： 注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 ２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。

隐 蔽 工 程 检 查 记 录

工程名称： 年 月 日 建设单位 内 容 施工单位 检查部位 回填、护墙、套管 沟槽 1、沟槽深度是否符合要求 是√ 否□ 2、沟槽内有无砖石等垃圾 是□ 否√ 隐 蔽 工 程 内 容 3、沟槽内有无积水 是□ 否√ 4、回填土质是否符合要求 是√ 否□ 5、管顶0.3米敷设警示带、0.5米敷设警示盖板，管壁上方直接敷设示踪带（示踪线导电是否可靠） 是√ 否□ 6、沟槽回填夯实、平整 是√ 否□ 7、余土外运，废料清理出场 是√ 否□

备 注 （附隐蔽工程影像资料图） 施工单位： 技术负责人： 年 月 日 监理单位： 监理工程师： 年 月 日 建设单位： 现场代表： 年 月 日

工序质量报验单（安装）

工程名称：

编号：Ａ3.5 —

致： （监理单位） 兹报验： □ 1测量、放线 □ 2沟槽开挖 □ 3管道组对、焊接 □ 4楼幢立管、户内安装 □ 5阴级保护 □ 6管道油漆、防腐 √7隐蔽工程 □ 8管道吹扫、通球、干燥 □ 9管道试压、气密 □ 10沟槽回填 □ 11警示带（桩）、示踪线 部位： 埋地管道 验收时间： 本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间

监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 检查人: 日期： 监理审查意见： □ 可进行后续施工。 □ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构(章): 专业监理工程师： 日期： 注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 ２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。

工序质量报验单（安装）

工程编号：Ａ3.5 —

名

称

：

致： （监理单位） 兹报验： □ 1设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3管道组对、焊接 □ 4楼幢立管、户内安装 □ 5阴级保护 □ 6管道油漆、防腐 □ 7电气、仪表安装 √ 8管道吹扫、通球、干燥 □ 9管道试压、气密 □ 10沟槽回填 □ 11警示带（桩）、示踪线 □ 12 部位： 埋地管 验收时间： 本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 检查人: 日期： 监理审查意见： □ 可进行后续施工。 □ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构(章): 专业监理工程师： 日期： 注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 ２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。

管道吹扫示意图

工程名称 工程编号 施工单位 技术负责人 年 月 日 监理单位 监理工程师 年 月 日 建设单位 现场代表 年 月 日

管道系统吹扫及清洗记录

项目： 管 线 号 1 装置：空压机 吹洗 材质 压力 流速 介质 （MPa） （m/s） 0.2 空气 20 工号： 管线复位（含垫片、盲板等）检介质 方法 鉴定 查 化学清洗 PE80 吹扫实验结论： 管道经过整体吹扫，无杂质、无水，管道吹扫试验合格。 施工单位 技术负责人 年 月 日 监理单位 监理工程师 年 月 日 建设单位 现场代表 年 月 日

低压燃气管道吹扫试验报告

建 设 单 位 工 程 名 称 管线起止号 吹 扫 介 质 吹扫管道简图： 情况与结论： 低压段 空气 施 工 单 位 试 验 日 期 管 线 规 格及长度 系统设计压力 年 月 日 9KPa

施工单位： 监理单位： 工程管理部： 年 月 年 年 月 日

中压燃气管道吹扫试验报告

建 设 单 位 工 程 名 称 管线起止号 吹 扫 介 质 中压段 空气 施 工 单 位 试 验 日 期 管 线 规 格及长度 系统设计压力 年 月 日 0.4MPa 日 月 日

吹扫管道简图： 情况与结论： 施工单位： 监理单位： 工程管理部： 年 月 年 年 月 日

日 月 日 工序质量报验单（安装）

工程名称： 编号：Ａ3.5 — 致： （监理单位） 兹报验： □ 1设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3管道组对、焊接 □ 4楼幢立管、户内安装 □ 5阴级保护 □ 6管道油漆、防腐 □ 7电气、仪表安装 □ 8管道吹扫、通球、干燥 √ 9管道试压、气密 □ 10沟槽回填 □ 11警示带（桩）、示踪线 □ 12 部位： 埋地管 验收时间： 本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 检查人: 日期： 监理审查意见： □ 可进行后续施工。 □ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构(章): 专业监理工程师： 日期： 注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 ２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。

燃气管道气密性试验记录(中压)

工程名称 施工单位 压力计精度 公称直径 记录开始时间 记录结束时间 时 间 0.4级 De160、De110 试验压力 起、止桩号、长度 0.46Mpa 中压段 2013年 3 月 13 日 16 时 2013年 3 月 14 日 16 时 压 力 时 间 压 力 月 日 时 3月13日17时 3月13日18时 3月13日19时 3月13日20时 3月13日21时 3月13日22时 0.46Mpa 0.46Mpa 0.46Mpa 0.46Mpa 0.46Mpa 0.46Mpa 0.46Mpa 3月14日5时 3月14日6时 3月14日7时 3月14日8时 3月14日9时 3月14日10时 3月14日11时 0.46Mpa 0.46Mpa 0.46Mpa 0.46Mpa 0.46Mpa 0.46Mpa 0.46Mpa

3月13日23时 3月14日0时 3月14日1时 3月14日2时 3月14日3时 其它说明： 施工单位 日期： 0.46Mpa 0.46Mpa 0.46Mpa 0.46Mpa 0.46Mpa 3月14日12时 3月14日13时 3月14日14时 3月14日15时 3月14日16时 0.46Mpa 0.46Mpa 0.46Mpa 0.46Mpa 0.46Mpa 监理单位 建设单位 监检单位 日期： 日期： 日期： 燃 气 管 道 强 度 试 验 记 录(中压)

工程名称： 时间： 年 月 日 起止桩号 设计压力 试验压力 试验介质 进调压箱段 0.4Mpa 0.6Mpa 空 气 管 径 管道材质 施工单位 试验温度 De160、De110 PE80管 常 温

强度试验过程记录： 用空气压缩机压缩空气缓慢上升至 Mpa，稳压10分钟，观察压力表值无下降，然后升至 Mpa，稳压10分钟，保压1小时，观察压力表值无下降即为合格。 试验结果： 参加单位 施 工 单 位 监 理 单 位 建 设 单 位 及人员 日期： 日期： 日期：

监检单位 日期： 燃气管道气密性试验记录(低压)

工程名称 施工单位 压力计精度 公称直径 记录开始时间 0.4级 De40、De63，De110、 试验压力 起、止桩号、长度 年 月 日 时 0.23 Mpa 低压段

记录结束时间 时 间 压 力 年 月 日 时 时 间 压 力 月 日 时 月 日 时 月 日 时 月 日 时 月 日 时 月 日 时 月 日 时 月 日 时 月 日 时 月 日 时 Mpa Mpa Mpa Mpa Mpa Mpa Mpa Mpa Mpa Mpa 月 日 时 月 日 时 月 日 时 月 日 时 月 日 时 月 日 时 月 日 时 月 日 时 月 日 时 月 日 时 Mpa Mpa Mpa Mpa Mpa Mpa Mpa Mpa Mpa Mpa

月 日 时 月 日 时 其它说明 / 施工单位 日期： Mpa Mpa 月 日 时 Mpa 建设单位 监理单位 监检单位 燃 气 管 道 强 度 试 验 记 录(低压)

工程名称： 时间： 年 月 日 起止桩号 设计压力 试验压力 试验介质 低压段 9Kpa 0.4Mpa 空 气 管 径 管道材质 施工单位 试验温度 De40、De63，De110 PE80管 常 温

强度试验过程记录： 用空气压缩机压缩空气缓慢上升至 Mpa，稳压10分钟，观察压力表值无下降，然后升至 Mpa，稳压10分钟，保压1小时，观察压力表值无下降即为合格。 试验结果：合格 参加单位 施 工 单 位 监 理 单 位 建 设 单 位 及人员 监检单位

工程竣工报验单

工程名称：

致： 监理公司 我方已按合同要求完成了 天然气管道工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 竣工报告 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程： 1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2. 符合/不符合我国现行工程建设标准； 3. 符合/不符合设计文件要求； 4. 符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构 总监理工程师 日 期

燃气工程预验收质量评估报告

序号： 工程编号 ： 设计编号：

工程名称 工程地点 燃气公司项目负责人 工程内容 施工单位 项目经理 设计 开工日期 竣工日期 现场监理 总监 项 目 名 称 份数 核 查 情 况 管材、管件、阀门出厂证明书、合格证 防腐、焊接等材料出厂证明书、合格证 质施焊焊工合格证书 量焊接工艺评定报告 保阀门试验记录或报告 证无损检测报告 资管道吹扫、强度试验、气密试验记录 料管道油漆、防腐 核 查 隐蔽工程记录 质量事故处理记录 设计变更文件 竣工图 检查 抽查 合格合格率分项（部）工程名称 检查情况 结论 项数 点数 数 （%） 分 部管沟开挖及回填 分埋地管、过路管安装 项架空管、过桥管安装 工管道防腐 程闸阀、补偿器、调压柜（箱）安装 检楼栋立管、户外、内管、表具 查 安装 管道穿越 遗 留 整 改 问 题 预 验 收 意 见 验收监理人员： 预验收 小组成员 单位名称 （章） 签 名 日 期 施工单位 设计单位 建设单位 监理单位 其它单位 竣 工 报 告

填 报 日 期 ： 年 月 日

工程编号 所属站（箱） 批准开工日期 计划竣工日期 计划工作天数 年 月 日 年 月 日 工程名称 工程地点 实际开工日期 实际竣工日期 实际工作天数 年 月 日 年 月 日 工 简 程 要 质 说 量 明 及 各分项工程经验收合格，符合规范要求 逾 期 原 因 竣工后尚存在的问题及处理意见： 完成 主要实物量 施工单位（盖章） 施工负责人： 年 月 日 监理单位（盖章） 监理工程师： 年 月 日 建设单位（盖章） 负责人： 年 月 日

工程预验收报验单

致： 监理公司 我方已按合同要求完成了 天然气管道安装工程，经自检合格，请予以检查和预验收。 附件： 预验收报告 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程： 5. 符合/不符合我国现行法律、法规要求； 6. 符合/不符合我国现行工程建设标准； 7. 符合/不符合设计文件要求； 8. 符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构 总监理工程师 日 期

预验收报告

工程名称： 建设单位 工程名称

接气点 施工单位 试验日期 管线规格及 长度 系统设计压力 年 月 日 管线起止号 碰通口 9KPa 简图： 情况与结论： 工程管理部（章）： 现场代表： 年 月 日 设计单位（章）： 现场代表： 年 月 日 监理单位（章）： 现场代表： 年 月 日 施工单位（章）： 项目经理： 年 月 日

工程竣工验收申请报告

致：

一、项目名称：

二、工程地点：

三、申请日期： 年 月 日 四、申请内容：

燃气工程通过自查，工程已符合验收条

件，请建设方组织人员验收

监理方意见：

建设方意见：

申请单位：

年 月 日

综 合 验 收 报 告

工程名称 验收日期 工程管理员 验收内容 施工单位 监理单位 年 月 日 验收标准：工程设计图纸、图纸会审记录、施工技术交底单、城镇燃气设计规范（GB50028-2006）及城镇燃气施工及验收规范（CJJ33-2005）等其他相关国家标准。

验收意见： 监理单位： 验收意见： 客户服务部： 验收意见： 生产运营部： 验收意见（是否一次性验收合格） 安全及风险管理部：