临床常见病医嘱

呼吸系统疾病

慢支继发感染

长期医嘱： 临时医嘱: 内科疾病护理常规 青霉素皮试 2级护理 胸片 陪床1人 血尿便常规 普食 血沉 持续低流量吸氧 血钾钠氯 健康咨询 血二氧化碳结合力+尿素氮 化痰片 ,3/日,口服. 血糖

复方甘草片 2片,3/日,口服.

a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注

环丙沙星 100ml (或 氧氟沙星)

静点,2/日.

%盐水 200ml

先锋霉素六

静点,1/日

5%葡萄糖 200ml

氨茶碱

静点,2/日.

肺部感染(发热、体质差)

长期医嘱： 临时医嘱: 内科疾病护理常规 青霉素皮试 2级护理 胸片 陪床1人 血尿便常规 半流食 血沉 持续低流量吸氧 血钾钠氯 健康咨询 血二氧化碳结合力+尿素氮 化痰片 ,3/日,口服. 血气分析 复方甘草片 2片,3/日,口服. 痰培养 a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注 心电图 氧氟沙星 100ml (或环丙沙星) 5%葡萄糖 300ml 静点,2/日. 穿琥宁 400-800mg(或清开灵40ml)%盐水 200ml 静点,1/日. 菌必治 (或舒普深 脂肪乳 500ml静点 静点,2/日. %盐水 50ml 5%葡萄糖 200ml 蓉生静丙 2.5g静点

氨茶碱 (或喘定

静点,1/日.

长期医嘱：

内科疾病护理常规 2级护理 陪床1人 半流食

持续低流量吸氧 健康咨询

化痰片 ,3/日,口服. %盐水 300ml

菌必治 (或氧派嗪青霉素 静点,2/日. 灭滴灵 250ml 静点,2/日. %盐水 300ml

丁氨卡那霉素 静点,1/日. 5%葡萄糖 500ml

穿琥宁 800mg静点,1/日.

肺脓肿(右侧)

临时医嘱: 青霉素皮试 胸片(正位) 血尿便常规 血沉 血钾钠氯

血二氧化碳结合力+尿素氮 痰培养+药敏 心电图

右侧结核性胸膜炎伴胸腔积液

长期医嘱： 临时医嘱: 内科疾病护理常规 链霉素皮试 2级护理 血尿便常规 陪床1人 血沉 普食 血钾钠氯 健康咨询 血二氧化碳结合力+尿素氮 利福平 ,3/日,口服. 肝功能 乙胺丁醇,1/日,口服. 二对半 肝泰乐,3/日,口服. (第二日) 链霉素 ,1/日,口服. 胸穿一次 强的松 5mg,3/日,口服(1周后改胸水常规+分类检查 5mg,2/日,口服) 胸水离心沉淀找抗酸杆菌 5%葡萄糖 500ml 胸水病理找癌细胞 雷米封 静点,1/日. 胸片

右侧气胸

长期医嘱： 临时医嘱: 内科疾病护理常规 青霉素皮试 2级护理 血尿便常规 陪床1人 血沉 普食 (第二日) 健康咨询，每周3次 胸穿一次 高频通气 化痰片 ,3/日,口服. 复方甘草片 2片,3/日,口服. %盐水 300ml 青霉素 800万u (9日后改舒他西 林静点,1/日.

发热原因待查（斑疹伤寒）

长期医嘱： 临时医嘱: 内科疾病护理常规 先锋霉素皮试 2级护理 血尿便常规 陪床1人 血沉 流食 抗链\"o\"、类风湿因子 健康咨询 肥达氏反应、外裴氏反应 四环素 ,4/日,口服. 肝功能 %盐水 300ml 二对半 先锋霉素 静点,1/日. 血钾钠氯 (或5%葡萄糖500ml红霉素 血二氧化碳结合力+尿素氮 6-2 5mg静点,1/日) 胸片 5%葡萄糖 500ml 血培养+药敏 穿琥宁 800mg静点,1/日. (注:外裴氏反应回报ox19 1:160 (或5%葡萄糖 500ml鱼腥草 40ml 考虑为斑疹伤寒)

静点,1/日)

10%葡萄糖 500ml

维生素C

维生素B6

10%氯化钾 静滴,1/日.

慢支继发感染、肺心病心衰（心功能3级）、肺气肿

长期医嘱： 内科疾病护理常规 2级护理 陪床1人 低盐饮食 持续低流量吸氧 健康咨询 病危通知 重症记录 蛇胆川贝胶囊 2粒,3/日,口服. a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注 环丙沙星 100ml 静点,2/日. %盐水 100-200ml 菌必治 静点,2/日. 5%葡萄糖 200ml 喘定 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 甘油 5mg 8滴/分,静点,1/日.

临时医嘱: 青霉素皮试 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血气分析 心电图 痰培养(2周后发现霉菌感染,给氟康唑,1/日,口服.) 西地兰 ,入壶. 速尿 20mg,入壶. 口腔分泌物涂片找霉菌(回报为酵母样真菌) 病情变化: 情况一:治疗中出现意识不清,呼吸表浅.考虑为\"呼衰\" 5%葡萄糖 500ml 可拉明 (3支) 洛贝林 9mg(3支) 8滴/分,静点. 情况二:血钾钠氯回报结果为:L,Na124mmol/L,Cl88mmol/L. %盐水 500ml 10%氯化钾 缓慢静点. 情况三:血压降至\"0\"mmHg 10%葡萄糖 300-500ml 多巴胺 40-100mg 可拉明 (5支)(或阿拉明45mg) 开始8滴/分,静点.后根据血压调整滴数. (注:多巴胺100mg+5%葡萄糖500ml中,以5vg/kg/min静点(24滴/分),若提高滴速达20vg/kg/min,仍不能维持适应血压,可考虑与其他药物联用,因大剂量时可使呼吸加速,诱发心律失常)

消化系统疾病

十二指肠溃疡

长期医嘱: 临时医嘱: 内科疾病护理常规 青霉素皮试 2级护理 血尿便常规+潜血 陪床1人 血钾钠氯 软食 血二氧化碳结合力+尿素 健康咨询 肝功能 奥美拉唑（洛赛克）20mg，1/日,二对半 口服. 胃镜

胶体果胶铋 ,3/日,口服.

甲硝唑 3/日,口服.

%盐水 200ml

益萨林（注射用阿莫西林钠）

静点,1/日.

10%葡萄糖 200ml

雷尼替丁 150mg静点,2/日.

急性胆囊炎

长期医嘱： 临时医嘱: 内科疾病护理常规 青霉素皮试 2级护理 血尿便常规 陪床1人 血钾钠氯 流食 血二氧化碳结合力+尿素氮 健康咨询 肝功能 胆维他 25mg,3/日,口服. 总胆红素、直接胆红素 环丙沙星 100ml 血淀粉酶 %盐水 300ml静点,2/日. 肝胆B超 舒他西林或静点,1/日. 胸腹透 5%葡萄糖 200ml 维生素K3 8mg,肌注.(或 6-2 雷尼替丁 150mg静点,2/日. 10mg,肌注) 5%葡萄糖 500ml 维生素C 维生素B6 10%氯化钾 静滴,1/日.

肝硬化失代偿期（并上消化道出血，失血性休克）、脾切除术后 长期医嘱： 内科消化系统疾病护理常规 1级护理 陪床1人 暂禁食（10日后改流食） 健康咨询 病危通知 重症记录 卧床休息 %盐水 20ml 凝血酶 1000uQ8h口服.(后改Q12h) %盐水 500ml 益萨林 （或%盐水 300ml+舒他西林）静点,1/日. 10%葡萄糖 500ml 垂体后叶素 20u(2支)8滴/分,静点.1/日(较重时维持) 10%葡萄糖 100-500ml 雷尼替丁 150mg静点,1-2/日. 10%葡萄糖 500ml 维生素C 10%氯化钾 静滴,1/日.

临时医嘱: 706代血浆 500ml 静滴. 5%葡萄糖 500 善得定 8滴/分,静滴. 输同型血 200ml 静滴. 苯海拉明 20mg 输血前20分钟肌注. 备同型血 200ml 急查血常规 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 尿常规 便常规+潜血 垂体后叶素 20u血气分析 肝功能 二对半 总胆红素、直接胆红素 肝胆脾B超 心电图 青霉素皮试 维生素B6 (第二日) 胃复安 10mg,肌注. 垂体后叶素 6u,入壶. %盐水 20ml 奥美拉唑 20mg 静推,不少于5分钟. 情况一: 化验 血钾钠氯回报: :L,L,Cl100mmol/L,给3%盐水500ml 10%氯化钾 20滴/分,静滴. (注:高渗盐有3%、5%、10%等制剂)

肝左叶原发性肝癌术后、肝癌复发、

肝硬化失代偿期、乙型慢活肝、黄疸原因待查

长期医嘱： 内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 普食 健康咨询 (自备)中药治疗 %盐水 300ml 舒他西林 静点,1/日. 10%葡萄糖 250ml 甘利欣 150mg 静滴,1/日. 复方氨基酸 250ml 静滴,1/日 10%葡萄糖 500ml 三磷酸腺苷 40mg 辅酶A 100u 10%氯化钾 静滴,1/日.

临时医嘱: 青霉素皮试 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 肝功能 二对半 总胆红素、直接胆红素 血糖 凝血酶原时间 甲胎蛋白+癌胚抗原 心电图 肝胆脾双肾B超 5%碳酸氢钠 150ml静点. 速尿 40mg,入壶. 情况一: 化验:血常规回报*10 12/L,HGB116g/L *10 9/L,PLT45*10 9/L,给于成分输血: 交叉配血 输同型血小板 1u 输白细胞 1u %盐水 200ml 输血时用 苯海拉明 20mg 输血前20分钟肌注

慢性溃疡性结肠炎、直肠癌待除外

长期医嘱： 临时医嘱: 内科疾病护理常规 青霉素皮试 2级护理 血尿常规 陪床1人 便常规+找阿米巴滋养体 普食(或半流食) 便培养+药敏 健康咨询 血沉 整肠生 ,3/日,口服. 血钾钠氯 思密达 或,3/日,口服. 血二氧化碳结合力+尿素氮 %盐水 100ml 血糖 妥欣 160mg 肝功能 思密达 免疫球蛋白 氟美松 5mg C反应蛋白 灌肠,1/日(或 中药灌肠) 癌胚抗原 %盐水 200ml(或盐水300ml+舒他结肠镜 西林,1/日) 情况一: 菌必治 化验血常规回报:*10 静点,2/日. 12/L,HGB71g/L,%,MCHC2g/L,给5%葡萄糖 500ml 于成分输血: 氢花考的松 250mg 交叉配血输洗涤红细胞 1u（或 输静点,2/日. 压积红霉素1u） 10%葡萄糖 500ml %盐水 200ml 维生素C 输血时用 维生素B6 苯海拉明 20mg 10%氯化钾 输血前20分钟肌注 静滴,1/日. 附: 复方氨基酸 250ml 中药灌肠方剂:黄柏15g,黄连15g,静滴,1/日. 白头翁15g,紫草根15g,茜草根10g, 诃子6g,罂粟壳5g,仙鹤草10g,白 芨15g(男),青黛15g(男).水煎 100ml(可加利多卡因灌肠,1/日.

急性胰腺炎

长期医嘱：

内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 暂禁食 病重通知 重症记录 健康咨询

氧氟沙星 100ml 静点,2/日. %盐水 200ml 菌必治 静点,2/日.

10%葡萄糖 500ml 雷尼替丁 150mg 静点,2/日. %盐水 500ml 维生素C 维生素B6 10%氯化钾 静滴,1/日.

临时医嘱: 青霉素皮试 血尿便常规 血淀粉酶 尿淀粉酶 血钾钠氯

血二氧化碳结合力+尿素氮 血糖

肝胆胰B超 (第1日)

善得定 ,皮下注射. 6-2 10mg,肌注. (第2日)

5%葡萄糖 500ml 善得定

8滴/分,静点

慢性乙型肝炎、肝硬化腹水

长期医嘱： 临时医嘱: 内科疾病护理常规 青霉素皮试 1级护理 血尿便常规 陪床1人 血沉 低盐饮食 血钾钠氯 病重通知 血二氧化碳结合力+尿素氮 入水量(1500ml) 肝功能+A/G 记24小时尿量 总胆红素、直接胆红素 健康咨询 凝血酶原时间 安体舒通 80mg,3/日,口服. 青霉素 800万u静点,1/日. 补达秀 ,2/日,口服. 心电图 联苯双脂 15mg,3/日,口服. 白蛋白 10g静点. %盐水 300ml %盐水 100ml 10%葡萄糖 250ml 输蛋白时冲管用 甘利欣 150mg静滴,1/日. 苯海拉明 20mg 输蛋白前20分钟肌注. 速尿 20mg 输蛋白后30分钟入壶. (第2日) 腹穿一次 腹水常规 精神疾病

植物神经功能紊乱

长期医嘱: 临时医嘱: 内科疾病护理常规 血尿便常规 3级护理 血沉 陪床1人 血钾钠氯 普食 血二氧化碳结合力+尿素氮 健康咨询 肝功能 七叶神安片 2片,3/日,口服. 乙肝五项 维生素B1 20mg,3/日,口服. 谷维素 20mg,3/日,口服. 5%葡萄糖 500ml 刺五加 60ml静点,1/日.

神经系统疾病

椎-基底动脉TIA发作、高血压3期

长期医嘱: 头颅CT 神经内科疾病护理常规 血尿便常规 2级护理 血沉 陪床1人 血糖 低盐低脂饮食 血脂 健康咨询 纤维蛋白原 针灸治疗 血钾钠氯 间断低流量吸氧 血二氧化碳结合力+尿素氮 卡托普利 ,3/日,口服. 心痛定 10mg,3/日,口服. 心电图 尼达尔 20mg,3/日,口服. 情况一: 肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服. 便秘,临时给番泻叶3-10g,代茶20%甘露醇 125ml静点,Q12h. 饮. 培他啶 500ml 复方丹参 20ml (或 川芎嗪80mg) 静点,1/日. %盐水 300ml 血栓通 10ml静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 脑复素 20ml (或 精制脑组织液 10ml) 静点,1/日. 临时医嘱:

急性缺血性脑血管病(左颞、枕叶脑梗塞)、高血压3级 长期医嘱: 临时医嘱: 神经内科疾病护理常规 精制消栓灵皮试 2级护理 血尿便常规 陪床1人 血沉 低盐低脂饮食 血糖 健康咨询 血脂 电刺激 凝血酶原时间 针灸治疗 血钾钠氯 间断低流量吸氧 血二氧化碳结合力+尿素氮 卡托普利 ,3/日,口服. 头颅CT 心痛定 10mg,3/日,口服. % 100ml 消心痛 10mg,3/日,口服. 尿激酶 30万u 尼达尔 20mg,3/日,口服. 静点. 肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服. 5%葡萄糖盐水 30ml 20%甘露醇 125ml 纳络酮 静点,Q12h.(1周后停) 缓慢静推(>15分钟) %盐水 300ml (出院带药) 精制消栓灵 (4支) 消栓通络 6粒,3/日,口服. 静点,1/日. 血府逐瘀 10ml,3/日,口服. 5%葡萄糖 300ml 精制脑组织液 10ml 静点,1/日. %盐水 200ml 肝素钠 6250u或12500u 静点,1/日.(连用3-5天) (停肝素后加5%葡萄糖300ml+灯盏 花素20ml,1/日)

急性缺血性脑血管病(脑梗塞昏迷)肺部感染、高血压3期、脑血管病后遗症

长期医嘱:

神经内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人

暂饮食(1周后改下鼻饲管) 病危通知 重症记录 健康咨询

持续中流量吸氧 保留导尿(第5日) 20%甘露醇 125ml 静点,Q6h. %盐水 300ml 血栓通 10ml 静点,1/日.

5%葡萄糖 300ml 醒脑静 20ml 静点,1/日.

5%葡萄糖 300ml 脑复素 20ml 静点,1/日.

氧氟沙星 100ml 静点,1/日 %盐水 300ml 先锋霉素Ⅵ 10%氯化钾 静点,1/日.

5%葡萄糖 500ml 维生素C 维生素B6

10%氯化钾 (或 能量合剂) 静滴,1/日.

复方氨基酸 250ml 静点,1/日.(第4日) %盐水 100ml 庆大霉素 8万u 氟美松 5mg

a-糜蛋白酶 5mg 雾化吸入 1/日 %盐水 200ml

庆大霉素 16万u

膀胱冲洗,1/日.(导尿5天后)

循环系统疾病

临时医嘱: 青霉素皮试 血尿便常规 血糖 血脂

纤维蛋白原 血钾钠氯

血二氧化碳结合力+尿素氮 胸片 心电图 头颅CT (第4日) %盐水 50ml 蓉生静丙 2.5g 静点. (第8日) 白蛋白 10g 静点.

%盐水 200ml 冲管用.

苯海拉明 20mg

输蛋白前20分钟肌注. 速尿 20mg

输蛋白后30分钟入壶. 情况一:

血压高,给5%硫酸镁 8ml,肌注. 情况二:

发热:给阿沙吉尔 1.8g,入壶. 第2日给柴胡 3ml,肌注.

阵发性室上速、早期复极综合征

长期医嘱: 临时医嘱: 内科疾病护理常规 血尿便常规 1级护理 心电图 陪床1人 5%葡萄糖 20ml(或5%葡萄糖低盐低脂饮食 200ml+心律平70mg,静滴) 心电监护 心律平 35mg 录图,3/日 缓慢静推

心律平 150mg,Q6h.口服.

5%葡萄糖 300ml

心血通 8ml

静点,1/日.

5%葡萄糖 300ml

复方丹参 12ml

静点,1/日.

冠心病心绞痛发作、心衰(心功能2级)、陈旧性心梗、高血压2期 长期医嘱: 临时医嘱: 内科疾病护理常规 血尿便常规 1级护理 出凝血时间 陪床1人 凝血酶原时间 低盐低脂饮食 血糖 病重通知 血脂 重症记录(4天后停) 血钾钠氯 心电监护(4天后停) 血二氧化碳结合力+尿素氮 紫外线消毒(1周后停) 心肌酶 健康咨询 心电图 持续低流量吸氧(1周后停) %盐水 100ml 消心痛 10mg,3/日,口服. 尿激酶 20万u或30万u 心痛定 10mg,3/日,口服. 静点(用了5日) 合心爽 30mg,3/日,口服. 吗啡 3mg,入壶,即.

卡托普利 ,3/日,口服.

5%葡萄糖 500ml

甘油 15mg

罂粟碱 60mg

8滴/分,静点,维持.

果糖二磷酸钠 50ml(5g)

静点,1/日.

5%葡萄糖 300ml

心血通 10ml (或 复方丹参)

静点,1/日.

肝素钠 6250u, 2/日,脐周皮下注

射.

冠心病、急性心梗(前间壁)、心衰(心功能4级)、高血压3期、 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 低盐低脂饮食 绝对卧床休息 病危通知 重症记录(4天后停) 心电监护(4天后停) 紫外线消毒 健康咨询

日录图3次

持续低流量吸氧

消心痛 10mg,3/日,口服.

鲁南心康 20mg,3/日,口服.

合心爽 30mg,3/日,口服.

卡托普利 ,3/日,口服.

氨体舒通 20mg,3/日,口服.

肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.

5%葡萄糖 500ml

甘油 10mg

多巴酚丁胺 120mg

10%氯化钾

8滴/分,静点,维持.

%盐水 150ml

米力农 5mg

静点,3/日.

5%葡萄糖 300ml

生脉 20ml或25ml

静点,1/日.

临时医嘱: 血尿便常规 血糖 血脂 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 心肌酶 心电图 西地兰 ,入壶. 速尿 20mg,入壶.

冠心病、急性心梗(右室)、心律失常(频法室早)

长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 低盐低脂饮食 绝对卧床休息 病危通知 重症记录 心电监护 血压监测 紫外线消毒 健康咨询

日录图3次

持续低流量吸氧

消心痛 10mg,3/日,口服.

鲁南心康 20mg,3/日,口服.

肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.

5%葡萄糖 500ml

甘油 10mg

罂粟碱 60mg

8滴/分,静点,维持.

5%葡萄糖 200ml

肝素 12500u(或 6250u)

12滴/分,静点,1/日.

5%葡萄糖 200ml

生脉 25ml

静点,1/日.

5%葡萄糖 250ml

活血素 20ml

静点,1/日.

内分泌及代谢疾病

临时医嘱: 5%葡萄糖 500ml 利多卡因 1000mg 8滴/分,静点. %盐水 100ml 尿激酶 120万u 静点. 度冷丁 50mg,肌注. 血尿便常规 出凝血时间 凝血酶原时间

糖尿病2型、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病末梢神经病变

长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 糖尿病饮食(开始为暂禁食) 病危通知 重症记录 健康咨询 二甲双胍 ,3/日,口服. 美砒哒 5mg,3/日,口服. 怡开 120u,3/日,口服. %盐水 250ml 先锋霉素Ⅵ 静点,1/日. %盐水 500ml 维生素C 维生素B6 10%氯化钾 静滴,1/日. 5%葡萄糖 500ml 胰岛素 6u 三磷酸腺苷 40mg 辅酶A 100u 10%氯化钾 静滴,1/日.

临时医嘱: 青霉素皮试 急查血糖、尿常规 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血尿便常规 血气分析 (15时)%盐水 500ml 胰岛素 20u 40滴/分,静点. (20时)复查血糖、尿常规 5%葡萄糖 500ml 胰岛素 16u 10%氯化钾 30滴/分,静滴. (第2日9时) 5%葡萄糖 500ml 胰岛素 18u 20滴/分,静滴. 空腹血糖、C肽 餐后2小时胰岛素、C肽 胰岛素抗体 葡萄糖耐量试验 (第3日9时) 5%葡萄糖 500ml 胰岛素 24u 20滴/分,静滴.

糖尿病2型、视网膜病变

长期医嘱: 晚餐前30分钟,皮下注射. 内科疾病护理常规 临时医嘱: 2级护理 血尿便常规 陪床1人 大生化 低盐低脂糖尿病饮食 心电图 健康咨询 机测血糖1次(随机血糖L) 复合维生素B 2片,3/日,口服. 眼科会诊

怡开 112u,3/日,口服.

%盐水 200ml

爱维治 20ml

静滴,1/日.

%盐水 200ml

复方丹参 20ml

静滴,1/日.

%盐水 200ml

红花 20ml

静点,1/日.

中性胰岛素 6u或12u(1周后改

14u)

早餐前30分钟,皮下注射.

长性胰岛素 2u或4u(1周后改6u)

早餐前30分钟,皮下注射.

中性胰岛素 6u或10u(1周后改

14u)

晚餐前30分钟,皮下注射.

长效胰岛素 2u或4u

糖尿病2型、糖尿病足合并感染、冠心病

长期医嘱:

内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人

低盐低脂糖尿病饮食 病重通知 健康咨询

间断低流量吸氧(2天后停) 维生素B1 20mg,3/日,口服. 怡开 120u,3/日,口服. 卡托普利 ,3/日,口服. 鲁南心康 20mg,3/日,口服. 肠溶阿斯匹林 75mg,1/日,口服. 祢可保 500vg,隔日一次,肌注. 足部日换药1次(外科) 5%葡萄糖 200ml 爱维治 20ml 胰岛素 4u 静滴,1/日.

5%葡萄糖 200ml 葛根素 胰岛素 4u 静滴,1/日.

氧氟沙星 100ml 静点,2/日. %盐水 200ml 菌必治

静点,1或2/日

中性胰岛素 8u或10u或12u(以后逐调整)

早餐前30分钟,皮下注射.

中性胰岛素 4u或6u或8u(以后逐调整)

午餐前30分钟,皮下注射.

中性胰岛素 6u或8u或10u(以后逐调整)

晚餐前30分钟,皮下注射.

(2天后加)长效胰岛素 6u(以后逐调整)

晚餐前30分钟,皮下注射.

临时医嘱: 青霉素皮试 血尿便常规 大生化 心电图 请外科会诊

机测血糖1次(简易血糖仪) (餐后2小时血糖回报L) 四段尿记录(尿糖试纸带)

泌尿系统疾病

慢性肾功能不全、高血压病

长期医嘱: 临时医嘱: 内科疾病护理常规 青霉素皮试 1级护理 血尿便常规 陪床1人 血钾钠氯 低盐低蛋白饮食 血二氧化碳结合力+尿素氮 血压监测,3/日. 血肌酐 记24小时尿量 血尿酸 健康咨询 肝功能 (第2日) 二对半 促红细胞生成素 2000u,2/周,皮血气分析 下注射. 肝胆双肾B超 (第3日) 肾图 碳酸氢钠 ,3/日,口服. 情况一: 中药保留灌肠,1/日. 出现抽搐,给5%葡萄糖 100ml 肾必胺 250ml5滴/分,静点,1/日. 10%葡萄糖酸钙 10ml静点. %盐水 300ml 情况二: 先锋霉素Ⅵ 静点,1/日. 化验CO2CP回报:19mmol/L,给 5%葡萄糖 500ml 5%碳酸氢钠 100ml静点. 三磷酸腺苷 40mg 辅酶A 100u 10%氯化钾 静滴,1/日.

慢性肾炎、肾性高血压、呼吸道感染

长期医嘱: 临时医嘱: 内科疾病护理常规 青霉素皮试 2级护理 血尿便常规(尿常规回报: PRO+++ 陪床1人 BLO+) 限蛋白饮食 尿素氮 日测血压一次 血肌酐 健康咨询 血糖 潘生丁 25mg,2/日,口服. 血脂 洛汀新 10mg,1/日,口服. 24小时尿蛋白定量 络活喜 5mg,1/日,口服. 双肾B超(回报:肾体积缩小)

%盐水 100ml

威奇达 (或头孢曲松钠,2/日)静

点,1/日.

5%葡萄糖 250ml

杏丁 15ml静点,1/日.

长期医嘱:

肾病综合征、呼吸道感染

内科疾病护理常规

2级护理 陪床1人

高蛋白低盐饮食

记24小时液体出入量 健康咨询

强的松 60mg,1/日,口服. 潘生丁 25mg,2/日,口服. 氯化钾片 ,3/日,口服. %盐水 100ml

先锋霉素Ⅵ (或头孢曲松钠,1/日)静点,1/日.

5%葡萄糖 250ml

杏丁 10ml(或复方丹参20ml) 静点,1/日.

临时医嘱:

理化因素所致疾病(急诊科)

青霉素皮试 血尿便常规 血钾钠氯

血二氧化碳结合力+尿素氮(BUN:L)

血肌酐(Cr:L)

肝功能+A/G( TP:35.7g/L, A:12.5g/L,G:23.2g/L)

二对半 血糖(BS:L) 血脂

24小时尿蛋白定量(回报:4.59g/日)

免疫球蛋白、补体C3、C4 双肾B超 (第1天) %盐水 300ml 维生素B6

10%氯化钾 静滴.

5%碳酸氢钠 100ml静点. 速尿 20mg,入壶. (第4天)

白蛋白 10g静点. %盐水 100ml 输蛋白时冲管用 氟美松 5mg 输蛋白前入壶.

速尿 60mg(第5天给100mg) 输蛋白后入壶. (第6天)

706代血浆 250ml静点. 5%葡萄糖 50ml

速尿 100mg(第9天给200mg)静点. (第14天) %盐水 50ml 蓉生静丙 静点. 氟美松

输蛋白前入壶. 速尿 100mg 输蛋白后入壶.

急性有机磷农药中毒

长期医嘱:

内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 暂禁食 病重通知 重症记录 健康咨询

持续低流量吸氧 20%甘露醇 250ml 静点,Q12h. %盐水 300ml

妥欣 160mg(或益萨林 静点,1/日. %盐水 250ml 雷尼替丁 100mg 静点,2/日.

%盐水 500ml(洗胃使粘膜轻度出血,故) 止血敏 止血芳酸 维生素B6 10%氯化钾 静滴,1/日.

5%葡萄糖 500ml 10%氯化钾 静滴,1/日. %盐水 30ml 解磷定

Q2或4h,静推,不少于10分钟. 阿托品 2mg,小时一次,入壶.

临时医嘱:

急查胆碱脂酶(回报:461u/L) 血尿便常规 血糖 血钾钠氯

血二氧化碳结合力 尿素氮 肝功能 心肌酶 心电图

5%碳酸氢钠 60ml

静点,即.(第2日又给100ml) (备注:第3日患者呼吸停止,行气管插管维持,1天后死亡)

一氧化碳中毒

长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 暂禁食(清醒后改半流食,1周后改普食) 病重通知 重症记录 健康咨询 持续高流量吸氧 高压氧治疗 1/日.(共10天) 脑复康 ,3/日,口服.

维生素B1 20mg,3/日,口服.

腺苷钴胺 500vg,3/日,口服.

维生素E ,,1/日,口服.

20%甘露醇 125ml

静点,Q8h.(第3日改Q12h)

5%葡萄糖 500ml

维生素C

维生素B6

三磷酸腺苷 40mg

辅酶A 100u

10%氯化钾

静滴,1/日

细胞色素C 30mg,1/日,入壶.

氟美松 5mg,2/日,入壶.

5%葡萄糖 300ml

精制脑组织液 10ml

静滴,1/日

%盐水 200ml

青霉素 400万u

静滴,2/日.

5%葡萄糖 500ml

雷尼替丁 150mg

10%氯化钾

静点,1/日.

临时医嘱: 青霉素皮试 细胞色素C皮试 血尿便常规 血糖 血钾钠氯 血二氧化碳结合力 尿素氮 肝功能 心肌酶 心电图

医嘱书写格式及注意事项：

医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行

医嘱内容包括：医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗与检查及医生签名。护士根据医嘱本或医嘱单的医嘱，负责转抄与执行。护士在执行医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱，须待查清后执行。医生不得使用口头医嘱，除非在抢救或手术时，如使用口头医嘱，护士须复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，医生亦须及时补记医嘱。

1、书写医嘱要求

医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示，并由医生签全名。医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，上午7时写7：00，下午7时则写19:00，午夜12时后为次日，如12时5分应定第二天日期0:05。医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日3次写成Tid或3/d，每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为H或（皮下），皮内注射为ID或（皮内），肌肉注射为im、IM或（肌注）、静脉注射写成IV或（静注），静脉输液写作或VD也可写（静滴）。药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（ ）”，用红钢笔写“+”。 2、医嘱的种类

分长期、临时、备用医嘱。

（1）长期医嘱：有效时间超过24小时以上者，如无停止医嘱，一直有效。如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。

（2）临时医嘱：有效期在24小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行， 一般只执行一次。

（3）备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，但须注明每次剂量、用法及间隔时间（或每日可用次数），每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间，如未达到间隔时间，则不能再用。临时备用医嘱（SOS）为必要时用，仅在12小时内有效。日间所开的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至时失效。 3、医嘱的处理与抄写方法

在班主管护士（或办公室护士）阅读医嘱后，应先将立即执行的临时医嘱分配给有关护士执行，然后再处理其它医嘱。

（1）临时医嘱：执行前，须在医嘱项前用铅笔划勾；执行后，写上执行时间并签名。然后抄到医嘱记录单上临时医嘱栏内，并在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾。指定执行时间的临时医嘱，如胸透今日上午，%肥皂水灌肠800ml20:00，待执行后抄录在临时医疗栏内，并写明具体执行时间、执行者姓名。备用临时医嘱，可暂不处理，待执行后再抄入临时医嘱栏内；12小时内未用者应在该医嘱的执行时间栏内用红笔写“未用”二字。手术前准备医嘱，可按临时医嘱抄入临时医嘱栏内，除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间。

（2）长期医嘱：一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理，按医嘱性质分别转抄于服药单、治疗单（注射单）、饮食单上，在医嘱本各项医嘱前用红笔划勾，由主管护士（办公室护士）通知有关人员执行。饮食通知营养室。然后将医嘱逐项抄至医嘱记录单长期医嘱栏内，在医嘱本各项医嘱前用蓝笔划勾。定期执行的长期医嘱，应在小药卡或注射卡上写明具体时间长期备用医嘱，应抄写在长期医嘱栏内，每次执行后须记入临时治疗栏内。

（3）停止医嘱：指长期医嘱，将各种执行单上所要停止的医嘱以红线划去，注明停止日期，并签名。同时，在医嘱本该项医嘱前用红笔划勾，在医嘱记录单长期治疗栏的相应医嘱后，填上停止日期、时间；在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾。

（4）转入、手术或产后医嘱：抄写时，应在医嘱记录单的末一项医嘱下划一红线，表示以上医嘱作废。医嘱记录单超过3页以上时，应进行整理。重整医嘱，按上法用蓝笔划一横线，将有效的长期医嘱按开始日期先后按次抄写。

（5）出院、转院或死亡者，抄于临时医嘱栏内，注明日期、时间，用红笔划去各执行单上一切医嘱，并通知营养室。

查对医嘱，各班必须认真，严格查对医嘱的执行与抄录情况。查对后应在医嘱的最后一行的右侧签字栏内分别用蓝（白天）、红（夜间）书写上“核对”字样并签全名。

主班护士或护士长应于每晨查阅医嘱本，检查前1日医嘱的执行及少录情况，夜间医嘱于次日晨由主班护士查对并签名，每周定期由护士长和主班护士共同查对一周的全部医嘱。 1．医嘱由经治医师直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类分别转抄至执行单上。

2．医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

3．医嘱一般在上班二小时内开出，新入院病人及时开出。

4．医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。

5．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当及时据实补写医嘱。

6．长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名、核对者签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。

7．医嘱内容的顺序为：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。 8．医嘱单书写要求按《病历书写规范》执行。 9．医师写出医嘱后，要仔细复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。 10．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。