单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 单元工程量 施工单位 自评日期 年 月 日 1、自评意见： 施工单位 自评意见 2、自评质量等级： 抽查意见： 终检人员 （签名）： 监理单位 抽查意见 监理工程师 （签名）： 联合小组 核定意见 1、核定意见： 2、质量等级： 年 月 日 保留意见 （签 名） 1、地质编录 □ 2、测量成果 □ 3、检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） □ 4、影像资料 □ 5、其它（ ） □ 单位名称 职务、职称 签名 项目法人 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 核备意见： 核备人：（签名） 负责人：（签名） 年 月 日 年 月 日 备查资料清单 联 合 小 组 成 员 工程质量监督机构 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应 在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
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