分项工程质量检验评定表

立井冲积层掘进分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保证项目 检验项目 立井的冲积层掘进及其临时支护必须符合施工组织设计和作业规程的有关规定 质量情况 等9 10 级 评定情况 优良率 检验项目 标准规定 测点 （设计值） 合格 优良 部位 1 基 1 2 本 3 井筒 0～4 掘进 0～ 项 ＋ 半径 +250 5 150 （ ） 6 目 7 8 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 核定等级 6 7 8 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

立井冻结法凿井冲积层掘进分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保检验项目 证项立井的冲积层掘进及其临时支护必须符合施工组织设计和作业规程的有关规定 目 检验项目 标准规定 测点（设计值） 合格 优良 部位 基 本 项 目 冻土扩至井帮前 井筒 掘进 半径 （ ） 0～ 0～ +400 ＋200 冻土扩至 井帮后 0～ 0～ +200 +100 评定等级 1 2 3 4 5 6 7 8 质量情况 等9 10 级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

斜井、平硐冲积层掘进分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保证项目 检验项目 掘进作业及其临时支护必须符合施工组织设计和作业规程规定 检验项目 标准规定 测点部（设计值） 合格 优良 位 基 本 项 目 上 1.宽度 （ ） 0～ 0～ +30+200 0 左 中 下 上 右 中 下 2.高度 （ ） 0～ +400 左 0～ 顶 中 +250 右 底 中 质量情况 等级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

斜井、平硐的井口明槽开挖掘进分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保证项目 检验项目 掘进作业及其临时支护必须符合施工组织设计和作业规程规定 检验项目 （设计值） 允 许 偏 差 项 目 允许 偏差 测点部位 前 1标高. （ ） ±50 上 后 左 右 2.长度 （ ） 上 0～+300 下 上 0～+300 下 不得偏陡 前 后 前 后 左 右 左 右 质量情况 评定情况 优等良级 9 10 率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 3.宽度 （ ） 4.边坡坡度（ ） 左边 右边 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

立井基岩掘进分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证项1.光爆图表齐全，参数选择合理 目 2.临时支护必须符合作业规程规定 检验项目 标准规定 测点 （设计值） 合格 优良 部位 1 基 1 2 本 3 井筒 -50 掘进 0～ 4 项 ～ 半径 +150 5 +150 （ ） 6 目 7 8 施工负责人（区、队长）： 评 定检验人员： 等级 质量情况 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 等级 评定情况 优良率 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

斜井、平硐基岩掘进分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.基岩爆破法掘进必须采用光面爆破，爆破图表齐全，爆项破参数选择合理。光面爆破的施工应符合作业规程的规定 目 2.基岩掘进的临时支护必须符合作业规程的规定 标准规定 检验项目 （设计值） 合格 优良 基 本 项 目 测点部位 上 左 中 1.宽度 （ ） -50 0～ +200 +200 下 上 右 中 下 左 2.高度 -50 0～ （ ） +200 +200 3.坡度 评定等级 ±1‰ ±0.5‰ 顶 中 右 底 中 质量情况 等级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

巷道基岩掘进分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证项1.光爆图表齐全，爆破参数选择合理。 目 2.临时支护必须符合规程规定 检验项目 标准规定 测点部（设计值） 合格 优良 位 1.宽度 -50 有中线 ～ （ ） +200 无中线 -50测全宽 ～（ ） +250 -50 ～ +200 -50～+250 上 0～ 左 +2000～ +250 右 中 下 上 中 下 左 0～ +200 顶 中 0～右 +250 底 中 质量情况 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 等级 评定情况 优良率 基 本 2.高度 项 有腰线 （ ） 目 无腰线 测全高 （ ） 3.坡度 ±1‰ ±0.5‰ ( ) 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

立井软岩（含破碎带）掘进分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证项1.光爆图表齐全，参数选择合理 目 2.临时支护必须符合作业规程规定 检验项目 标准规定 测点（设计值） 合格 优良 部位 1 1 基 本 项 目 2 3 井筒 掘进 半径 （ ） 0～ +150 4 5 6 7 8 施工负责人（区、队长）： 评 定检验人员： 等级 质量情况 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 评定情况 优良率 等级 ≥0 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

巷道软岩（含破碎带）掘进分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证项1.光爆图表齐全，爆破参数选择合理。 目 2.临时支护必须符合规程规定 检验项目 标准规定 测点部（设计值） 合格 优良 位 1.宽度 有中线 （ ） 无中线 测全宽 （ ） 上 0～ 左 ≥0 +200≥0 0～ +250 右 中 下 上 中 下 左 ≥0 ≥0 0～ +200 顶 中 0～右 +250 底 中 质量情况 评定情况 检查点检查（抽查）记录 优良率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 等级 基 本 2.高度 项 有腰线 （ ） 目 无腰线 测全高 （ ） 3.坡度 ±1‰ ±0.5‰ ( ) 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

全断面巷道掘进机掘进分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保检验项目 证项操作程序及临时支护符合规程规定 目 检验项目 （设计值） 标准规定 合格 优良 测点部位 质量情况 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 上 下 评定情况 优良率 等级 基 本 1.掘进中心 ±100 ±50 偏移 项 （ ） 目 左 右 2.坡度 ≤1‰ ≤0.5‰ ( ) 评定施工负责人（区、队长）： 等 级 检验人员： 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

壁座（支撑圈）掘进分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 保证项1.光爆图表齐全，参数选择合理 目 2.临时支护必须符合规程规定 检验项目 允许偏差 （设计值） 允 许 偏 差 项 目 测点部位 1 1 2 1.高度 （ ） 0 ～ +100 3 4 5 6 7 8 1 2 2.宽度 （ ） -50 ～ +200 3 4 5 6 7 8 评： 定施工负责人（区、队长）等 级 检验人员： 质量情况 评定情况 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 优良率 等级 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

设备基础掘进分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证项1.光爆图表齐全，参数选择合理 目 2.临时支护必须符合规程规定 检验项目 （设计值） 允 1.长度 （ ） 许 偏 2.宽度 差 （ ） 项 目 3.深度 （ ） 允许 偏差 -25～ +150 测点 部位 左 中 右 前 -25 ～ +150 左 中 右 前 右 中 后 0 ～ +150 左 右 前 后 前 后 质量情况 评定情况 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 优等良级 10 率 评施工负责人（区、队长）： 定 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

水沟（沟槽）掘进分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保检验项目 证项1.光爆图表齐全，参数选择合理 目 2.临时支护必须符合规程规定 检验项目 （设计值） 允许1.中心位置 （ ） 偏差 2.宽度 项目 （ ） 3.深度 （ ） 允许 偏差 -50 ~+100 -30~ +150 -30~ +150 测点 部位 质量情况 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 评定情况 合等格10 率 级 评施工负责人（区、队长）： 定 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

立井裸体井筒掘进分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保检验项目 证项光爆图表齐全，参数选择合理 目 标准规定 检验项目测点 （设计值） 合格 优良 部位 1 基本项目 有提升 井筒 掘进 半径 （ ） 0 0 ~ ~ +150 +100 无提升 -50 0 ~ ~ +150 +150 允许 偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 质量情况 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 等级 等级 评定等级 优良率 允检验项目 许（ ） 偏差周边眼 项眼痕率 目 测点部位 1 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ≥60% 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

裸体巷道掘进分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保证项目 检验项目（设计值） 1.宽度 有中线 （ ） 无中线 基测全宽 本（ ） 项目 2.高度 有腰线 （ ） 无腰线 测全高 （ ） 3.坡度（ ） 允检验项目 许 偏差周边眼 项眼痕率 目 评定等级 检验项目 光爆图表齐全，参数选择合理 标准规定 合格 0~+150 优良 0`+100 质量情况 评定等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 测点 等部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 级 上 左 中 下 上 右 中 下 左 顶 中 右 左 底 中 右 主要巷道 一般巷道 -50~+150 0~+150 -50 ~ +200 0~+150 0 ~ +200 0~+100 主要巷道 一般巷道 -30~+150 0~+150 -30 ~ +200 ±1‰ 0 ~ +250 ±0.5‰ 允许 偏差 合检查点检查（抽查）记录 测点格部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 率 等级 ≥60% 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

裸体硐室掘进分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保证项目 检验项目（设计值） 检验项目 光爆图表齐全，参数选择合理 标准规定 合格 0~ +150 -20~ +150 -30~ +150 -30~ +150 优良 0~ +100 0~ +150 0~ +150 0~ +150 允许 偏差 质量情况 评定等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 测点 等部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 级 上 左 中 下 上 右 中 下 左 顶 中 右 左 底 中 右 机电硐室 1.宽度 基（ ） 本项目 非机电硐室 机电硐室 2.高度 （ ） 非机电硐室 允检验项目 许 偏差周边眼 项眼痕率 目 合检查点检查（抽查）记录 测点格部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 率 等级 ≥60% 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

天井、溜井掘进分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.上、下口位置符合设计要求 项2.操作程序符合规程规定，反井钻机、吊罐、爬目 罐工况良好 标准规定 检验项目测点 （设计值） 合格 优良 部位 1 有提升 基本项目 0 0 ~ ~ +200 +150 无提升 -100 -50 ~ ~ +200 +150 1 2 3 4 5 6 7 8 质量情况 评定等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 等级 井筒 掘进 半径 （ ） 评施工负责人（区、队长）： 定 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

立井模板分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 保证项1.模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定 目 2.模板组装、碹胎架设必须牢固可靠 检验项目 （设计值） 质量标准 合格 +10 ~ +40 优良 +10 ~ +30 0 ~ +30 ≥ -30 允许 偏差 现浇≤3 砌块≤6 ≤5 质量情况 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 测点 等部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 级 1 2 3 4 5 6 7 8 最小处 有提升 基本1.模板半径 项（ ） 目 无提升 ±40 2.模板到沿面距离 （ ） 检验项目（设计值） 1.接缝 宽度 ≥ -50 合检查点检查（抽查）记录 测点格部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 率 最大处 等级 允许偏2.轴线 差位移 项3.两模板间目 高低差 4.接茬平 整度 评定等级 前端 后端 最大处 最大处 ≤5 ≤10 核定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

沉井外模板分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、项规程规定 目 2.模板组装、碹胎架设必须牢固可靠 检验项目 （设计值） 质量标准 合格 优良 质量情况 评定等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 测点 等部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 级 1 2 基本项目 1.模板 半径 （ ） -10 ~ +50 -10 ~ +30 3 4 5 6 7 8 2.模板到沿面距离（） 检验项目（设计值） 允1.接缝 许宽度 偏2.轴线 差位移 项3.两模板间目 高低差 4.接茬平 整度 ≥ -50 允许 偏差 ≥ -30 最小处 合检查点检查（抽查）记录 测点格部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 率 最大处 等级 现浇≤3 砌块≤6 ≤5 ≤5 ≤10 前端 后端 最大处 最大处 评施工负责人（区、队长）： 定 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

有中、腰线巷道模板分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保1.模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设证计、规程规定 项2.模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬目 底上或垫板上 检验项目（设计值） 标准规定 合格 +10~ +40 -20~ +50 +10~ +40 -20~+50 3.模板到沿面距离（） 检验项目 （ ） 1.模板接允缝宽度 许2.基础深偏度（ ） 差3.轴线 项偏移 目 4.两模间高低差 5.接茬平整度 评定等级 ≥-30 优良 +10~ +30 0~ +30 +10~ +30 0~+30 ≥-15 质量情况 评定等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 测点 等部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 级 上 左 中 下 上 右 中 下 左 顶 中 右 底 左 右 主要巷道 1.宽度 （ ） 基本项目 2.高度 （ ） 一般巷道 主要巷道 一般巷道 最小值 允许 偏差 现浇≤3 砌块≤6 -30~ +100 ≤5 ≤5 ≤15 合检查点检查（抽查）记录 测点格部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 率 最大值 左 右 前 后 最大值 最大值 核定等级 等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

无中、腰线巷道模板分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保1.模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设证计、规程规定 项2.模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬目 底上或垫板上 检验项目（设计值） 标准规定 合格 优良 质量情况 评定等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 测点 等部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 级 上 左 中 下 上 右 中 下 左 1.全宽 （ ） 基本项目 2.全高 （ ） -20 ~ +70 0 ~ +50 -20 ~ +70 0 ~ +50 顶 中 右 底 左 右 3.模板到沿面距离（） 检验项目 （ ） 1.模板接允缝宽度 许2.基础深偏度（ ） 差3.轴线 项偏移 目 4.两模间高低差 5.接茬平整度 评定等级 ≥-30 ≥-15 最小值 允许 偏差 现浇≤3 砌块≤6 -30~ +100 ≤5 ≤5 ≤15 合检查点检查（抽查）记录 测点格部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 率 最大值 左 右 前 后 最大值 最大值 核定等级 等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

水沟（沟槽）模板分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作项业规程规定 目 2.模板组装架设必须牢固可靠 检验项目 （ ） 允许偏差 项目 1.中心位置 （ ） 2.上平面 标高（ ） 3.截面尺寸 长（ ） 宽（ ） 4.水沟深 度（ ） 允许 偏差 ±50 ±20 测点 部位 长 ±30 宽 ±30 质量情况 评定情况 合等格级 率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

斜井（含斜巷）台阶模板分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作项业规程规定 目 2.模板组装架设必须牢固可靠 检验项目 （ ） 1.中心位置 （ ） 2.上平面 标高（ ） 3.截面尺寸 长（ ） 宽（ ） 允许 偏差 ±50 ±20 测点 部位 长 ±30 宽 质量情况 评定情况 合等格级 率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 允许偏差 项目 评施工负责人（区、队长）： 定 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

设备基础模板分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作项业规程规定 目 2.模板组装架设必须牢固可靠 检验项目 （ ） 1.中心位置 （ ） 允许偏差 项目 2.上平面 标高（ ） 3.截面尺寸 长（ ） 宽（ ） 4.深度 5.预留孔中心位置（ ） 6.预留孔长度（ ） 7.预留孔垂直度 允许 偏差 ±20 +20~0 测点 部位 长 ±20 宽 0~+50 ±5 0~+20 ≤5 质量情况 评定情况 合等格级 率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 评施工负责人（区、队长）： 定 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

井巷钢筋分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证项目 1.钢筋和钢筋加工件品种、规格、质量、性能必须符合设计要求 2.焊条、焊剂的牌号和性能必须符合设计和规范规定 3.钢筋表面必须清洁，有裂缝、断伤、刻痕的钢筋严禁使用 4.钢筋加工的规格质量必须符合设计要求 检验项目 （设计值） 1.搭接长度 （ ） 标准规定 合格 优良 质量情况 评定情况 优 测点等良部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 级 率 基本2.搭接方式 （ ） 项目 3.绑扎 质量 4.焊接 质量 检验项目 （设计值） 1.受力筋间距（ ） ≤10% 符合设计 缺扣、松扣 ≤20% ≤10% 漏焊、开焊 ≤4% ≤2% 且不连续 允许 偏差 合检查点检查（抽查）记录 测点 等格部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 级 率 首端 ±20 中端 尾端 首端 ±10 中端 尾端 最大值 最大值 首端 ±10 中端 尾端 核定等级 允许偏2.受力筋排差 距（ ） 项目 3.箍筋、构 造筋间距（ ） 4.受力筋保护层（ ） 评定等级

±30 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

立井（含壁座）混凝土支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证项目 1.水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 2.配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 3.地面配制，雨季 防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定 4.混凝土强度必须符合设计要求 5.防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定 质量情况 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 测点 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 评定等级 等级 优良率 检验项目 （设计值） 质量标准 合格 0 ~ +50 优良 0 ~ +30 有提升 基本1.净半径 项（ ） 目 无提升 ±50 ±30 局部 ≥-50 ≥-30 2.壁厚 （ ） 最小处 无明显 无裂缝 裂缝 3.表面质量 蜂窝、孔洞、露筋 ≤2处 0 空帮空顶 4.壁后充填 无明显 无 允许 偏差 ≤30 ≤10 ≤20 ±50 ±25 ±20 测点部位 等级 检验项目允（设计值） 许1.接茬 偏差2.表面平整度 项3预埋件偏移 目 4.留巷标高（ ） 评定等级 5.梁窝间距（ ） 6.梁窝中心线偏移 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 核定等级 合格5 6 7 8 9 10 率 最大处 最大处 最大处 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

有中、腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证项目 1.水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 2.配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 3.地面配制，雨季 防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定 4.混凝土强度必须符合设计要求 5.防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定 质量情况 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 测点 部位 上 左 中 下 上 右 中 下 左 顶 中 右 评定等级 等级 优良率 检验项目 （设计值） 质量标准 合格 0~ +50 -30～+50 优良 0~ +30 0～ +50 主要巷道 1.净宽 （ ） 一般巷道 基本2.净高 项（ ） 目 3..壁厚 （ ） 4.表面 质量 主要巷道 0~+50 0~+30 等级 一般巷道 -30～+50 0～+50 底 中 局部 最小处 ≥-30 ≥-15 无明显 无裂缝 裂缝 蜂窝、孔洞、露筋 ≤2处 0 空帮空顶 无明显 允许 偏差 无 测点部位 5.壁后充填 检验项目（设计值） 允左 许1.基础深度 0～+30 右 偏（ ） 差2.接茬 ≤15 最大值 项3.表面平整度 ≤10 最大值 目4 预埋件偏移 ≤20 最大值 5.预留巷道±20 标高（ ） 评定施工负责人（区、队长）： 等检验人员： 级 合格1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 率 检查点检查（抽查）记录 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

无中、腰线混凝土分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1.水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 保证项目 2.配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 3.地面配制，雨季 防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定 4.混凝土强度必须符合设计要求 5.防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定 检验项目 （设计值） 1.净宽 基（ ） 本项２.净高 目 （ ） 3.壁厚 （ ） 质量标准 合格 -30 ~ +80 -30 ～ +80 局部 ≥-50 ≥-30 优良 -30 ~ +50 -30 ～ +50 测点 部位 上 中 下 左 中 右 质量情况 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 等5 6 7 8 9 10 级 评定等级 优良率 最小处 无明显 无裂缝 裂缝 4.表面质量 蜂窝、孔洞、露筋 ≤2处 0 空帮空顶 5.壁后充填 无明显 无 检验项目（设计值） 允许 偏差 0～+30 ≤15 ≤10 ≤20 ±20 测点部位 左 右 等级 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 核定等级 允许1.基础深度 偏（ ） 2.接茬 差项3.表面平整度 目4 预埋件偏移 5.预留巷道标高（ ） 评定等级 合格5 6 7 8 9 10 率 最大值 最大值 最大值 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

硐室混凝土分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1.水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 保证项目 2.配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 3.地面配制，雨季 防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定 4.混凝土强度必须符合设计要求 5.防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定 检验项目 （设计值） 质量标准 合格 0~ +50 -20～+50 优良 0~ +30 0～ +50 机电硐室 1.净宽 （ ） 测点 部位 上 左 中 下 右 中 下 左 顶 中 右 底 中 最小处 上 质量情况 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 等级 评定等级 优良率 基本项目 非机电硐室 机电硐室 2.净高 （ ） 0~+50 0~+30 非机电硐室 -30～+50 0～+50 局部 ≥-30 ≥-15 无明显无裂缝 裂缝 蜂窝、孔洞、露筋 ≤2处 0 空帮空顶 无明显 允许 偏差 无 3..壁厚 （ ） 5.壁后充填 检验项目（设计值） 4.表面 质量 测点部位 等级 允左 许1.基础深度 0～+30 右 偏（ ） 差2.接茬 ≤15 最大值 项3.表面平整度 ≤10 最大值 目4 预埋件偏移 ≤20 最大值 5.预留巷道±25 标高（ ） 评定施工负责人（区、队长）： 等级 检验人员： 合格1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 率 检查点检查（抽查）记录 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

设备基础混凝土分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m

评定等级 等级 优良率 检验项目 保1.水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规证程规定 项2.配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设目 计、规程规定 3.混凝土强度必须符合设计要求 标准规定 基本项目 检验项目 合格 1.纵横轴线位置偏差 2.基础表面标高 检验项目 （设计值 ） 允1.外形尺寸 许长（ ） 偏宽（ ） 差2.表面平整项度 目 3.地脚螺栓孔位移 4.地脚螺栓孔深度 ±30 0～+30 允许 偏差 优良 ±10 0～+10 质量情况 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 合格率 测点部位 1 长 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 等级 ±25 宽 ≤20 ±10 0～+20 最大处 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

水沟（沟槽）混凝土分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 保1.水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规证程规定 项2.配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设目 计、规程规定 3.混凝土强度必须符合设计要求 检验项目 （设计值 ） 允1.位置 许（ ） 偏2.上沿标高 差（ ） 项3深度 目 （ ） 4.宽度 （ ） 5.壁厚 （ ） 允许 偏差 ±50 ±20 ±30 ±30 ≥-10 测点部位 1 左 右 质量情况 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 评定等级 合格率 等级 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

锚杆支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 保证1.杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构必须符合项设计要求 目 2.水泥卷、树脂卷和砂浆锚固的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求 标准规定 检验项目 合格 基本1.安装质量 项目 2.抗拔力 （ ） 检验项目 （设计值） 1.间距（ ） 排距（ ） 2.孔深 （ ） 3.角度 （° ） 基本 密贴 壁面 测点 优良 部位 1 密贴 顶 壁面 左 楔紧 右 顶 质量情况 评定等级 等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ≥不小于左 -10% 设计 右 允许 偏差 测点 部位 间距 ±100 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 核定等级 5 6 7 8 9 10 合格率 等级 允许偏差项目 排距 1 0～+50 2 3 1 ≤15° 露出托板≤50 2 3 1 2 3 4.外露长度 爆炸材料库、喷射巷道0 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

预应力锚索支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保检验项目 证项1.材质、规格、结构、强度必须符合设计要求 目 2.注浆材料、浆液配比和注浆量必须符合设计要求 标准规定 检验项目 合格 测点 优良 部位 1 质量情况 等级 评定等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基1.钻孔方向 ≤3° ≤2° （ ） 本项2.安装深度 ≥95 % ≥100% 目 （ ） 3.预应力 （ ） 允检验项目 许（设计值） 偏差1.孔距项（ ） 目 2.孔深 （ ） 3. 外露长度 最小值 ≥-10% 不小于设计 合格率 允许 偏差 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 等级 ±100 0～+200 ≤100 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

立井喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.水泥、水、骨料、外加剂的质量必须符合设计要求 项2.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 目 3.喷射混凝土强度任一组试块的代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85% 检验项目 （设计值） 质量标准 合格 0 ~ +150 优良 0 ~ +100 0 ~ +150 不小于设计 有提升 测点 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 质量情况 评定等级 等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基本1.净半径 项（ ） 目 无提升 ±150 2.喷厚 （ ） 允检验项目许（设计值） 偏差.表面平 项整度 目 ≥-10% 允许 偏差 测点部位 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 合格5 6 7 8 9 10 率 等级 ≤50 评施工负责人（区、队长）： 定 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

有中、腰线巷道喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.水泥、水、骨料、外加剂的质量必须符合设计要求 项2.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 目 3.喷射混凝土强度任一组试块的代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85% 检验项目 （设计值） 质量标准 合格 0~ +150 -50～+150 2.净高 （ ） 0~+150 优良 0~ +100 0～ +150 0~+100 主要巷道 1.净宽 （ ） 测点 部位 上 左 中 下 右 中 下 左 顶 中 右 1 2 3 质量情况 评定等级 等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基本项目 一般巷道 上 主要巷道 一般巷道 -30～+150 0～+150 底 中 3.喷厚 （ ） 允许偏差项目 检验项目（设计值） 1. 表面平整度 2.基础深度 ≥-10% 不小于设计 等级 允许 偏差 ≤50 ≥-10% 测点部位 左 右 合格1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 率 检查点检查（抽查）记录 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

无中、腰线巷道喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保1.水泥、水、骨料、外加剂的质量必须符合设计要求 证2.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 项3.喷射混凝土强度任一组试块的代表值不低于设计值；每一目 组任一块不低于设计值的85% 检验项目 （设计值） 1.净宽 基（ ） 本项２．净高 目 （ ） 3.壁厚 （ ） 允许偏差项目 检验项目（设计值） 1表面平 整度 2. 基础深度（ ） 质量标准 合格 -50 ~ +200 -30 ～ +200 ≥-10% 优良 0 ~ +200 0 ～ +200 不小于设计 测点 部位 上 中 下 左 中 右 1 2 3 质量情况 评定等级 等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 允许 偏差 ≤50 ≤10% 测点部位 左 右 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 合格5 6 7 8 9 10 率 等级 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

硐室喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.水泥、水、骨料、外加剂的质量必须符合设计要求 项2.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 目 3.喷射混凝土强度任一组试块的代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85% 检验项目 （设计值） 质量标准 合格 0~ +100 -20～+100 优良 0~ +80 0～ +100 机电硐室 1.净宽 （ ） 测点 部位 上 左 中 下 右 中 下 左 顶 中 右 1 2 3 质量情况 评定等级 等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基本项目 非机电硐室 上 机电硐室 2.净高 -30~+150 0~+150 （ ） 非机电硐室 -30～+150 0～+150 底 中 3.喷厚 （ ） 允许偏差项目 检验项目（设计值） 1. 表面平整度 2.基础深度 ≥-10% 不小于设计 等级 允许 偏差 ≤50 ≥-10% 测点部位 左 右 合格1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 率 检查点检查（抽查）记录 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

立井钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护分项工程

质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 保证项目 1.钢筋网的材质、规格、品种和焊条质量必须符合设计要求 2.网格焊牢，或压接、或绑扎、并在使用前清除锈污 3.水泥、水、骨料、外加剂质量必须符合设计要求 4.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 5.任一组试块强度代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85% 检验项目 （设计值） 质量标准 合格 0 ~ +150 优良 0 ~ +100 0 ~ +150 不小于设计 有提升 测点 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 质量情况 评定等级 等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基本1.净半径 项（ ） 目 无提升 ±150 2.喷厚 （ ） 检验项目（设计值） 允1.表面平 整度 许 偏差2.网至岩面项喷厚 目 保护层喷厚 ≥-10% 等级 允许 偏差 ≤50 ≥30 20～40 合检查点检查（抽查）记录 测点部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 格率 1 2 3 1 2 3 核定等级 评定等级

施工负责人（区、队长）： 检验人员： 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

有、中腰线巷道钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1.钢筋网的材质、规格、品种和焊条质量必须符合设计要求 保2.网格焊牢，或压接、或绑扎、并在使用前清除锈污 证3.水泥、水、骨料、外加剂质量必须符合设计要求 项4.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 目 5.任一组试块强度代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85% 检验项目 （设计值） 质量标准 合格 0~ +150 -50～+150 2.净高 （ ） 0~+150 优良 0~ +100 0～ +150 0~+100 主要巷道 1.净宽 （ ） 测点 部位 上 左 中 下 右 中 下 左 顶 中 右 1 2 3 质量情况 评定等级 等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基本项目 一般巷道 上 主要巷道 一般巷道 -30～+150 0～+150 底 中 3.喷厚 （ ） 检验项目（设计值） 1. 表面平允整度 许2.基础深度 偏（ ） 差项目 3. 网至岩面喷厚 保护层喷厚 ≥-10% 不小于设计 等级 允许 偏差 ≤50 ≥-10% ≥30 测点部位 左 右 1 2 3 1 2 3 合格1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 率 检查点检查（抽查）记录 -20~+40 评定施工负责人（区、队长）： 等检验人员： 级

核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

无中、腰线巷道钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保2.网格焊牢，或压接、或绑扎、并在使用前清除锈污 证3.水泥、水、骨料、外加剂质量必须符合设计要求 项4.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 目 值的85% 1.钢筋网的材质、规格、品种和焊条质量必须符合设计要求 质量情况 评定情况 等级 优良率 5.任一组试块强度代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计检验项目 标准规定 （设计值） 合格 优良 测点 部位 上 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基 本 项 目 -501.净宽 ～（ ） +200 0 ～ +200 左 中 下 上 右 中 下 2.净宽 （ ） 左 -300 顶 中 ～~ 右 +200 +200 底 中 ≥ 不小于-10% 设计 1 2 3 测点 部位 左 右 1 ≥30 2 3 1 20~40 2 3 3.喷厚 ( ) 检验项目 允许偏差 （设计值） 允许2.基础偏深度（） 差项3.网至岩目 面喷厚 保护层喷厚 1.表面平整度 ≤50 ≥-10% 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 合格9 10 率 等级 评定施工负责人（区、队长）： 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

硐室钢筋网（含金属网）喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证项目 1.水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 2.配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 3.地面配置、雨季防雨措施、冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定 4.混凝土强度必须符合设计要求 5.防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定 质量情况 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 评定情况 优等良级 率 标准规定 检验项目 测点 （设计值） 合格 优良 部位 1 机电硐室 基 本 项 目 1.净宽 （ ） 0~ +100 0~ +80 上 左 中 下 上 非机电硐室 -20~ 0~ 右 中 +100 +100 下 机电硐室 2.净宽 （ ） -30~ +150 左 0~ 顶 中 +150 右 非机电硐室 -30~ 0~ 底 中 +150 +150 3.喷厚 ( ) ≥ 不小于 -10% 设计 1 2 3 测点 部位 左 右 1 ≥30 2 3 1 20~40 2 3 评定施工负责人（区、队长）： 等级 检验人员： 检验项目 （设计值） 1.表面允平整度 许2.基础偏深度（） 差项3.网至岩目 面喷厚 保护层喷厚 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 允许偏差 合等格9 10 率 级 ≤50 ≥-10% 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

立井钢纤维喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1.钢纤维的材质、规格、品种和焊条质量必须符合设计要求 保2.网格焊牢，或压接、或绑扎、并在使用前清除锈污 证3.水泥、水、骨料、外加剂质量必须符合设计要求 项4.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 目 5.任一组试块强度代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85% 检验项目 （设计值） 质量标准 合格 0 ~ +150 优良 0 ~ +100 0 ~ +150 不小于设计 有提升 测点 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 质量情况 评定等级 等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基本1.净半径 项（ ） 目 无提升 ±150 2.喷厚 （ ） 允检验项目许 （设计值） 偏差表面 项平整度 目 ≥-10% 等级 允许 偏差 合检查点检查（抽查）记录 测点部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 格率 ≤50 评施工负责人（区、队长）： 定 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

有中、腰线巷道钢纤维喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 保证2.网格焊牢，或压接、或绑扎、并在使用前清除锈污 项3.水泥、水、骨料、外加剂质量必须符合设计要求 目 4.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 1.钢纤维的材质、规格、品种和焊条质量必须符合设计要求 质量情况 评定情况 优等良级 率 5.任一组试块强度代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85% 标准规定 检验项目 测点 （设计值） 合格 优良 部位 1 主要巷道 基 本 项 目 1.净宽 （ ） 上 0~ 0~ 左 中 +150 +100 下 一般巷道 上 -50~ 0~ 右 中 +150 +150 下 主要巷道 2.净宽 （ ） 0~ +150 左 0~ 顶 中 +100 右 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一般巷道 -30~ 0~ 底 中 +150 +150 3.喷厚 ( ) ≥ 不小于 -10% 设计 1 2 3 测点 部位 左 右 允检验项目 许（设计值） 偏1.表面差平整度 项2.基础目 深度（） 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 允许偏差 合等格9 10 率 级 ≤50 ≥-10% 评定施工负责人（区、队长）： 等级 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

无中、腰线巷道钢纤维喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 保证2.网格焊牢，或压接、或绑扎、并在使用前清除锈污 项3.水泥、水、骨料、外加剂质量必须符合设计要求 目 4.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 1.钢纤维的材质、规格、品种和焊条质量必须符合设计要求 质量情况 评定情况 优等良级 率 5.任一组试块强度代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85% 标准规定 检验项目 测点 （设计值） 合格 优良 部位 1 上 基 本 项 目 1.净宽 （ ） -50 ~ +200 0 ~ +200 左 中 下 上 右 中 下 2.净宽 （ ） -30 ~ +200 左 0 顶 中 ~ 右 +200 底 中 1 2 3 测点 部位 左 右 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3.喷厚 ( ) ≥ 不小于 -10% 设计 允检验项目 许（设计值） 偏1.表面差平整度 项2.基础目 深度（） 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 允许偏差 合等格9 10 率 级 ≤50 ≥-10% 评定施工负责人（区、队长）： 等级 检验人员： 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

硐室钢纤维喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 保证2.网格焊牢，或压接、或绑扎、并在使用前清除锈污 项3.水泥、水、骨料、外加剂质量必须符合设计要求 目 4.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 1.钢纤维的材质、规格、品种和焊条质量必须符合设计要求 质量情况 评定情况 优等良级 率 5.任一组试块强度代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85% 标准规定 检验项目 测点 （设计值） 合格 优良 部位 1 机电硐室 基 本 项 目 1.净宽 （ ） 0~ +100 0~ +80 上 左 中 下 上 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非机电硐室 -20~ 0~ 右 中 +100 +100 下 机电硐室 2.净宽 （ ） -30~ +150 左 0~ 顶 中 +150 右 非机电硐室 -30~ 0~ 底 中 +150 +150 3.喷厚 ( ) ≥ 不小于 -10% 设计 1 2 3 测点 部位 左 右 允检验项目 许（设计值） 偏1.表面差平整度 项2.基础目 深度（） 评定等级 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 允许偏差 合等格9 10 率 级 ≤50 ≥-10% 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

有中、腰线巷道钢架喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1.钢架的材质、规格、品种和焊条质量必须符合设计要求 保2.网格焊牢，或压接、或绑扎、并在使用前清除锈污 证3.水泥、水、骨料、外加剂质量必须符合设计要求 项4.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 目 5.任一组试块强度代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85% 标准规定 检验项目 （设计值） 合格 优良 主要巷道 基 本 项 目 1.净宽 （ ） 测点 部位 上 质量情况 等级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0~ 0~ 左 中 +150 +100 下 一般巷道 上 -50~ 0~ 右 中 +150 +150 下 主要巷道 左 0~ +150 0~ 顶 中 +100 右 2.净高 （ ） 一般巷道 -30~ 0~ 底 中 +150 +150 3.喷厚 ( ) ≥ 不小于 -10% 设计 1 2 3 测点 部位 左 右 检验项目 （设计值） 允1.表面许平整度 偏2.基础差深度（） 项3.钢架至目 岩面喷厚保护层喷厚 评定等级 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 允许偏差 合格9 10 率 等级 ≤50 ≥-10% ≥50 20~40 最小值 最大值 最小值 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

无中、腰线巷道钢架喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1.钢架的材质、规格、品种和焊条质量必须符合设计要求 保2.网格焊牢，或压接、或绑扎、并在使用前清除锈污 证3.水泥、水、骨料、外加剂质量必须符合设计要求 项4.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 目 5.任一组试块强度代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85% 标准规定 检验项目 （设计值） 合格 优良 基 本 项 目 1.净宽 （ ） -50 ~ 0 ~ 测点 部位 上 左 中 下 上 右 中 下 左 质量情况 等级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 +200 +200 2.净高 （ ） 0 顶 中 ~ +200 +200 右 底 中 1 2 3 测点 部位 左 右 -30 ~ 3.喷厚 ( ) ≥ 不小于 -10% 设计 检验项目 （设计值） 允许1.表面平整度 偏差2.基础深度（） 项目 3.钢架至岩面喷厚 保护层喷厚 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 允许偏差 合格9 10 率 等级 ≤50 ≥-10% ≥50 20~40 最小值 最大值 最小值 评定施工负责人（区、队长）： 等级 检验人员： 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

硐室钢架喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1.钢架的材质、规格、品种和焊条质量必须符合设计要求 保2.网格焊牢，或压接、或绑扎、并在使用前清除锈污 证3.水泥、水、骨料、外加剂质量必须符合设计要求 项4.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 目 5.任一组试块强度代表值不低于设计值；每一组任一块不低于设计值的85% 标准规定 检验项目 （设计值） 合格 优良 机电硐室 基 本 项 目 1.净宽 （ ） 0~ 0~ +100 +80 非机电硐室 测点 部位 上 左 中 下 上 质量情况 评定情况 优等良级 率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 -20~ 0~ 右 中 +100 +100 下 机电硐室 2.净高 （ ） 左 -30~ 0~ 顶 中 +150 +150 非机电硐室 右 -30~ 0~ 底 中 +150 +150 3.喷厚 ( ) ≥ 不小于 -10% 设计 1 2 3 测点 部位 左 右 检验项目 拜拜（设计值） 拜1.表面平拜整度 拜2.基础深度拜（ ） 拜3.钢架至岩拜面喷厚 吧 保护层喷厚 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 允许偏差 合等格9 10 率 级 ≤50 ≥-10% ≥50 20~40 最小值 最大值 最小值 评 定 施工负责人（区、队长）： 等 检验人员： 级 核 定 监理工程师： 等 级 检验日期： 年 月 日

钢筋混凝土弧板支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保检验项目 证1.预制弧板的材质、强度、规格必须符合设计要求 项2.壁后充填材料的质量必须符合设计要求 目 标准规定 检验项目 合格 测点 优良 部位 1 质量情况 等级 评定等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1.垫板质量 90% 100% 基基本 本2.壁后充填 严实 严实 项左 3.净宽 目 0～+50 0～+30 （ ） 右 4.净高 （ ） 检验项目 允许（设计值 ） 偏差1.纵向接茬 项目 2.横向接茬 0～+50 0～+30 允许 偏差 ≤10 ≤10 上 下 合格率 测点 部位 最大 值 最大 值 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 等级 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

立井预制混凝土块支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.预制块的材质、强度、规格必须符合设计要求 项2.砂浆品种符合设计，各组试块强度均达到设计要求，任一目 块不低于设计值的85% 检验项目 （设计值） 质量标准 合格 优良 测点 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 质量情况 等级 评定等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 有提升 0 ~ +50 0 ~ +30 基本项目 1.净半径 （ ） 无提升 ±50 2.砌厚 （ ） 3.壁后 充填 局部 ≥-50 基本 密实 ±30 等级 局部 最小值 ≥-30 密实 任1㎡内 4.重、瞎、 干缝 ≤2处 ≤1处 检验项目（设计值） 允1.表面 许 平整度 偏2.砌层水平差度 项3.灰缝宽度 目 4.接茬 允许 偏差 任1㎡内 ≤15 长2m ≤20 1㎡内≤15 1处 ≤10 合检查点检查（抽查）记录 测点部格位 3 1 2 4 5 6 7 8 9 10 率 最大值 最大值 最大值 评定施工负责人（区、队长）： 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

有中、腰线巷道预制混凝土块支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.预制块的材质、强度、规格必须符合设计要求 项2.砂浆品种符合设计，各组试块强度均达到设计要求，任目 一块不低85% 标准规定 检验项目 （设计值） 合格 优良 主要巷道 1.净宽 （ ） 0~ +50 -30~ +50 0~ +30 0~ +50 测点 部位 上 左 中 下 上 右 中 下 左 质量情况 等级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基 本 项 目 一般巷道 主要巷道 2.净高 -30~+50 0~+50 顶 中 （ ） 一般巷道 右 -30~+50 0~+50 底 中 3.砌厚 ( ) 4.壁后 充填 ≥ -30 基本密实 ≥ -15 密实 等级 最小值 左 右 测点 部位 任1㎡内 5.重、瞎、干缝 ≤2处 ≤1处 6.基础深≥-50 度（ ） 检验项目 （设计值） 允1.表面许偏平整度 差2砌层水项平度 目 3.灰缝宽度 4.接茬 不小于 设计 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 允许偏差 任1㎡内 ≤15 长2m ≤20 1㎡内≤15 ≤1处 ≤10 合格9 10 率 最大值 最大值 最大值 评 定 施工负责人（区、队长）： 等 检验人员： 级 核 定 等 监理工程师： 级 检验日期： 年 月 日

无中、腰线巷道预制混凝土块支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.预制块的材质、强度、规格必须符合设计要求 项2.砂浆品种符合设计，各组试块强度均达到设计要求，任目 一块不低85% 标准规定 检验项目 （设计值） 合格 优良 1.净宽 （ ） -30 ~ +50 0 ~ +50 测点 部位 上 左 中 下 上 右 中 下 2.净高 （ ） 3.砌厚 ( ) 4.壁后充填 -30 ~ +50 ≥ -30 基本密实 0 ~ +50 ≥ -15 密实 左 顶 中 右 底 中 质量情况 等级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基 本 项 目 等级 最小值 左 右 测点 部位 5.重、瞎、 任1㎡内 干缝 ≤2处 ≤1处 6.基础深≥-50 度（ ） 检验项目 （设计值） 允1.表面许偏平整度 差2砌层水项平度 目 3.灰缝宽度 4.接茬 评 定 等 级 不小于 设计 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 核 定 等 级 6 7 8 允许偏差 任1㎡内 ≤15 长2m ≤20 1㎡内≤15 ≤1处 ≤10 合格9 10 率 最大值 最大值 最大值 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

硐室预制混凝土块支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.预制块的材质、强度、规格必须符合设计要求 项2.砂浆品种符合设计，各组试块强度均达到设计要求，任目 一块不低85% 标准规定 检验项目 （设计值） 合格 优良 机电硐室 1.净宽 （ ） 0~ +50 -20~ +50 2.净高 （ ） 3.砌厚 ( ) 4.壁后充填 -20 ~ +50 ≥ -30 基本密实 0~ +30 0~ +50 0 ~ +50 ≥ -15 密实 测点 部位 上 左 中 下 上 右 中 下 左 顶 中 右 底 中 质量情况 等级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基 本 项 目 非机电硐室 等级 最小值 左 右 测点 部位 任1㎡内 5.重、瞎、干缝 ≤2处 ≤1处 6.基础深≥-50 度（ ） 检验项目 （设计值） 允1.表面许偏平整度 差2砌层水项平度 目 3.灰缝宽度 4.接茬 评 定 等 级 不小于 设计 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 核 定 等 级 6 7 8 允许偏差 任1㎡内 ≤15 长2m ≤20 1㎡内≤15 1处 ≤10 合格9 10 率 最大值 最大值 最大值 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

立井料石支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.料石的材质、强度、规格必须符合设计要求 项2.砂浆品种符合设计，各组试块平均强度均达到设计要求，目 任一块不低于设计值的85% 检验项目 （设计值） 质量标准 合格 优良 测点 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 最小值 质量情况 评定等级 等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 有提升 0 ~ +50 0 ~ +30 基本项目 1.净半径 （ ） 无提升 ±50 2.砌厚 （ ） 3.壁后 充填 ≥-50 基本 密实 ±30 ≥-30 密实 等级 任1㎡内 4.重、瞎、 干缝 ≤2处 ≤1处 检验项目（设计值） 1.表面 平整度 允许 偏差 合检查点检查（抽查）记录 测点部格位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 率 允许 长2m 毛≤60 偏2.砌层水平最大值 度 粗≤50 细≤20 差项任1㎡内≤1处 目 3.灰缝宽度 毛≤25粗≤20 细≤15 4.接茬 评定等级

毛≤30粗≤10 细≤10 最大值 任1㎡内 毛≤40 粗≤40 最大值 细≤20 核定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

有中、腰线巷道料石支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.料石材质、强度、规格必须符合设计要求 项2.砂浆品种符合设计，各组试块平均强度均达到设计要求，目 任一块不低85% 标准规定 检验项目 （设计值） 合格 优良 主要巷道 1.净宽 （ ） 0~ +50 -30~ +50 0~ +30 0~ +50 测点 部位 上 左 中 下 上 右 中 下 左 顶 中 右 质量情况 等级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基 本 项 目 一般巷道 主要巷道 2.净高 -30~+50 0~+50 （ ） 一般巷道 -30~+50 3.砌厚 ( ) 4.壁后充填 ≥ -30 基本密实 ≥ -15 密实 等级 0~+50 底 中 最小值 左 右 测点 部位 任1㎡内 5.重、瞎、干缝 ≤2处 ≤1处 6.基础深≥-50 度（ ） 检验项目 （设计值） 不小于 设计 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 允许偏差 合格9 10 率 任1㎡内 1.表面允毛≤40 粗≤40 最大值 许平整度 细≤20 偏2砌层水长2m 毛≤60 差最大值 平度 粗≤50 细≤20 项任1㎡内≤1处 目 3.灰缝宽 毛≤25粗≤20 度 细≤15 4.接茬 评定等级 毛≤30粗≤10 最大值 细≤10 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

无中、腰线巷道料石支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.料石材质、强度、规格必须符合设计要求 项2.砂浆品种符合设计，各组试块平均强度达到设计要求，任一目 块不低85% 标准规定 检验项目 （设计值） 合格 优良 1.净宽 （ ） -30 ~ +50 0 ~ +50 测点 部位 上 左 中 下 上 右 中 下 0 ~ +50 左 顶 中 右 底 中 质量情况 等级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基 本 -30 2.净高 ~ （ ） 项 +50 目 3.砌厚（） ≥-30 4.壁后 充填 基本密实 等级 ≥-15 最小值 密实 左 右 测点 部位 5.重、瞎、 任1㎡内 干缝 ≤2处 ≤1处 6.基础深≥-50 度（ ） 检验项目 （设计值） 1.表面允许平整度 偏2砌层水差平度 项目 3.灰缝宽度 4.接茬 评定等级 不小于 设计 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 允许偏差 合格9 10 率 任1㎡内 毛≤40 粗≤40 最大值 细≤20 长2m 毛≤60 最大值 粗≤50 细≤20 任1㎡内≤1处 毛≤25粗≤20 细≤15 毛≤30粗≤10 最大值 细≤10 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

硐室料石支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.料石材质、强度、规格必须符合设计要求 项2.砂浆品种符合设计，各组试块平均强度达到设计要求，目 任一块不低85% 标准规定 检验项目 （设计值） 合格 优良 机电硐室 1.净宽 （ ） 0~ +50 0~ +30 测点 部位 上 左 中 下 上 右 中 下 左 顶 中 右 底 中 质量情况 等级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非机电硐室 -20~ 0~ 基 +50 +50 本 -30 0 2.净高 ~ ~ 项 （ ） +50 +50 目 3.砌厚（） ≥-30 ≥-15 4.壁后 充填 基本密实 密实 最小值 左 右 测点 部位 等级 任1㎡内 5.重、瞎、干缝 ≤2处 ≤1处 6.基础深≥-50 度（ ） 检验项目 （设计值） 1.表面允许平整度 偏2砌层水差平度 项目 3.灰缝宽度 4.接茬 评定等级 不小于 设计 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 允许偏差 合格9 10 率 任1㎡内 毛≤40 粗≤40 最大值 细≤20 长2m 毛≤60 最大值 粗≤50 细≤20 任1㎡内≤1处 毛≤25粗≤20 细≤15 毛≤30粗≤10 最大值 细≤10 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

立井烧结砖支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.烧结砖材质、强度、规格必须符合设计要求 项2.砂浆品种符合设计，各组试块平均强度均达到设计要求，目 任一块不低于设计值的85% 检验项目 （设计值） 质量标准 合格 优良 测点 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 质量情况 等级 评定等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 有提升 0 ~ +50 0 ~ +30 基本项目 1.净半径 （ ） 无提升 ±50 2.砌厚 （ ） 3.壁后 充填 ≥-50 基本 密实 ±30 等级 ≥-30 最小值 密实 任1㎡内 4.重、瞎、 干缝 ≤2处 ≤1处 检验项目（设计值） 1.表面 允许 平整度 偏2.砌层水平差度 项3.灰缝宽度 目 4.接茬 允许 偏差 任1㎡内 ≤20 长2m ≤20 任1㎡内≤15 ≤1处 ≤10 合检查点检查（抽查）记录 测点部格位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 率 最大值 最大值 最大值 评施工负责人（区、队长）： 定 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

有中、腰线巷道烧结砖支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.烧结砖材质、强度、规格必须符合设计要求 项2.砂浆品种符合设计，各组试块平均强度达到设计要求，目 任一块不低85% 标准规定 检验项目 （设计值） 合格 优良 主要巷道 1.净宽 （ ） 0~ +50 -30~ +50 0~ +30 0~ +50 测点 部位 上 左 中 下 上 右 中 下 左 质量情况 等级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基 本 项 目 一般巷道 主要巷道 2.净高 -30~+50 0~+50 顶 中 （ ） 一般巷道 右 -30~+50 0~+50 底 中 3.砌厚 ( ) 4.壁后充填 ≥ -30 基本密实 ≥ -15 密实 等级 最小值 左 右 测点 部位 任1㎡内 5.重、瞎、干缝 ≤2处 ≤1处 6.基础深≥-50 度（ ） 检验项目 （设计值） 允1.表面许偏平整度 差2砌层水项平度 目 3.灰缝宽度 4.接茬 评 定 等 级 不小于 设计 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 核 定 等 级 6 7 8 允许偏差 任1㎡内 ≤20 长2m ≤20 1㎡内≤1处 ≤15 ≤10 合格9 10 率 最大值 最大值 最大值 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

无中、腰线巷道烧结砖支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.烧结砖材质、强度、规格必须符合设计要求 项2.砂浆品种符合设计，各组试块平均强度达到设计要求，目 任一块不低85% 标准规定 检验项目 （设计值） 合格 优良 -30 ~ +50 0 ~ +50 测点 部位 上 左 中 下 上 右 中 下 2.净高 （ ） 3.砌厚 ( ) 4.壁后充填 -30 ~ +50 ≥ -30 基本密实 0 ~ +50 ≥ -15 密实 左 顶 中 右 底 中 1.净宽 （ ） 质量情况 等级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基 本 项 目 等级 最小值 左 右 测点 部位 5.重、瞎、 任1㎡内 干缝 ≤2处 ≤1处 6.基础深≥-50 度（ ） 检验项目 （设计值） 允1.表面许偏平整度 差2砌层水项平度 目 3.灰缝宽度 4.接茬 评 定 等 级 不小于 设计 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 核 定 等 级 6 7 8 允许偏差 任1㎡内 ≤20 长2m ≤20 1㎡内≤15 ≤1处 ≤10 合格9 10 率 最大值 最大值 最大值 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

硐室烧结砖支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.烧结砖材质、强度、规格必须符合设计要求 项2.砂浆品种符合设计，各组试块平均强度达到设计要求，目 任一块不低85% 标准规定 检验项目 （设计值） 合格 优良 机电硐室 1.净宽 （ ） 0~ +50 -20~ +50 0~ +30 0~ +50 测点 部位 上 左 中 下 上 右 中 下 左 质量情况 等级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基 本 项 目 非机电硐室 机电硐室 2.净高 -30~+50 0~+50 顶 中 （ ） 非机电硐室 右 -30~+50 0~+50 底 中 3.砌厚 ( ) 4.壁后充填 ≥ -30 基本密实 ≥ -15 密实 等级 最小值 左 右 测点 部位 任1㎡内 5.重、瞎、干缝 ≤2处 ≤1处 6.基础深≥-50 度（ ） 检验项目 （设计值） 允1.表面许偏平整度 差2砌层水项平度 目 3.灰缝宽度 4.接茬 评 定 等 级 不小于 设计 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 核 定 等 级 6 7 8 允许偏差 任1㎡内 ≤20 长2m ≤20 1㎡内≤1处 ≤15 ≤10 合格9 10 率 最大值 最大值 最大值 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

水沟砌体分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.烧结砖材质、强度、规格必须符合设计要求 项2.砂浆品种符合设计，各组试块平均强度达到设计要求，目 任一块不低85% 检验项目 （设计值） 1.水沟位置（ ） 允许偏差 测点 部位 中线至内沿 腰线至上沿 质量情况 合格9 10 率 评定情况 等级 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 ±５０ ±２０ ±３０ ±３０ 允2水沟标许高（ ） 偏3.水沟宽差 项度（ ）目 4.水沟深度（ ） 粗料石≥－30 ５．水沟砌细料石≥-10 体厚度 混凝土块≥-10 烧结砖≥-10 评 施工负责人（区、队长）： 定 等 检验人员： 级 核 定 等 监理工程师： 级 检验日期： 年 月 日

有中、腰线巷道刚性支架支护分项工程质量检验评定表

质量情况 等级 评定情况 优良率 工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.各种支架及其构件、配件的材质、规格质量 必须符合项设计要求 目 2.背板和充填材料的材质、规格必须符合设计要求 标准规定 检验项目 测点 （设计值） 合格 优良 部位 1 主要巷道 1.净宽 （ ） 基 本 项 目 0~+50 0~+30 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 左 右 １ ２ １ ２ 一般巷道 -30~+50 0~+50 主要巷道 2.净高 （ ） -30~+50 0~+50 上 １ ２ 下 １ ２ 一般巷道 -30~+50 0~+50 １ｍ垂线 3.平巷前 倾后仰 ≤17 ≤９ 4.斜巷 +1° +0.5 迎山角 ～0 ~0 5.撑（拉）杆和垫板的位≤2处 0 置、数量 6.背板位0 ≤20% 置和数量 7.柱窝深度（ ） 不小于≥-30 设计 0左 右 左 右 前两 架间 前两 架间 左 右 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检验项目 测点 允许偏差 （设计值） 部位 1.支架梁主巷≤40 水平度 一般≤50 允主巷≤80 许2.支架梁 扭矩 一般≤100 偏左 主巷±50 差3间距（ ） 一般±100 右 项左 主巷０ 目 4.棚梁接口离合错位 一般＜５ 右 ５．立柱斜度（ ） 评定等级 主巷±1° 一般±2° 检查点检查（抽查）记录 合格等10 率 级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

无中、腰线巷道刚性支架支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 保证1.各种支架及其构件、配件的材质、规格质量 必须符合项设计要求 目 2.背板和充填材料的材质、规格必须符合设计要求 标准规定 检验项目 测点 （设计值） 合格 优良 部位 1 1.净宽 （ ） 基 本 项 目 -30 ~ +50 -30 ~ +50 0 ~ +50 0 ~ +50 左 右 １ ２ １ ２ 质量情况 评定情况 优 等良 级 率 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2.净高 （ ） 上 １ ２ 下 １ ２ １ｍ垂线 3.平巷前 倾后仰 ≤17 ≤９ 4.斜巷迎 +1° +0.5 山角 ～0 ~0 5.撑（拉）杆和垫板的位≤2处 置、数量 6.背板位置和数量 7.柱窝深度（ ） ≤20% ≥-30 0 0左 右 左 右 前两 架间 前两 架间 左 右 0 不小于设计 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检验项目 测点 允许偏差 （设计值） 部位 1.支架梁主巷≤40 水平度 一般≤50 允主巷≤80 许2.支架梁 扭矩 一般≤100 偏左 主巷±50 差3间距（ ） 一般±100 右 项左 主巷０ 目 4.棚梁接口离合错位 一般＜５ 右 5．立柱斜度（ ） 评定等级 主巷±1° 一般±2° 检查点检查（抽查）记录 合格等10 率 级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

有中、腰线巷道可缩性支架支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保证项目 检验项目 1.支架及其构件、配件的材质和加工规格质量必须符合设计要求 2.可缩性支架的装配附件齐全，螺纹部分有防锈油脂 3.背板和充填材料的材质、规格必须符合设计要求 检验项目 （设计值） 标准规定 合格 优良 测点 部位 左 １ ２ １ ２ 1 2 检查点检查（抽查）记录 3 4 5 6 7 8 9 10 质量情况 评定情况 等优良 级 率 主要巷道 1.净宽 （ ） 0~+100 0~+80 一般巷道 -30~+100 0~+100 右 基 本 项 目 主要巷道 2.净高 （ ） -30~+100 0~+100 一般巷道 -30~+100 3.平巷前 倾后仰 0~+100 上 １ 下 ２ １ ２ １ｍ垂线 ≤17 ≤9 0左 右 左 右 前两 架间 前两 架间 左 右 测点 部位 左 右 4.斜巷迎山 +1° +0.5 角 ～0 ~0 5.撑（拉）杆 和垫板的位 置、数量 6.背板位置和数量 7.柱窝深度（ ） 检验项目 （设计值） ≤20% 0 不小于设计 ≤2处 0 合格等级 ≥-30 允许偏差 主巷-30 一般-40 主巷≤5% 一般≤10% 主巷±50 一般±100 主巷-20 一般-30 主巷≤80 一般≤100 主巷±20、 一般±30 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 核 6 7 8 9 10 率 允许偏差项目 1.搭接 长度 2.卡缆螺栓扭矩（） 3间距（ ） 4.底梁深度（ ） 5.支架梁扭矩（ ） 6.卡缆间距（ ） 评 定 等 级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 定 等 级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

无中、腰线巷道可缩性支架支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保证项目 检验项目 1.支架及其构件、配件的材质和加工规格质量必须符合设计要求 2.可缩性支架的装配附件齐全，螺纹部分有防锈油脂 3.背板和充填材料的材质、规格必须符合设计要求 检验项目 （设计值） 标准规定 合格 优良 测点 部位 １ 1 2 检查点检查（抽查）记录 3 4 5 6 7 8 9 10 质量情况 评定情况 等优良 级 率 1.净宽 （ ） -50 ~ +100 -30 ~ +100 -20 左 ２ ~ １ +80 右 ２ 基 本 项 目 2.净高 （ ） -20 ２ ~ １ +100 下 ２ 左 右 左 右 前两 架间 前两 架间 左 右 测点 部位 左 右 1 上 １ 3.平巷前 倾后仰 １ｍ垂线 ≤17 ≤9 04.斜巷迎 +1° +0.5 山角 ～0 ~0 5.撑（拉）杆 和垫板的位 置、数量 6.背板位置和数量 7.柱窝深度（ ） 检验项目 （设计值） ≤20% 0 不小于 设计 ≤2处 0 合格等级 ≥-30 允许偏差 主巷-30 一般-40 主巷≤5% 一般≤10% 主巷±50 一般±100 主巷-20 一般-30 主巷≤80 一般≤100 主巷±20 一般±30 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 核 6 7 8 9 10 率 允许偏差项目 1.搭接 长度 2.卡缆螺栓扭矩 3间距（ ） 4.地梁深度（ ） 5.支架梁扭矩（ ） 6.卡缆间距（ ） 评 定 等 级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 定 等 级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

钻井井筒钻井分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 保证1.钻井锁口工程质量必须符合设计要求 项2.钻进、吊运、泥浆系统的安装质量必须符合设计和目 有关规程的规定 3.钻井护壁泥浆质量必须符合设计要求 检验项目 （设计值） 基本项目 超前（ ） 1.各级钻头的钻井最终深度 一扩（ ） 不小于设计深度二扩（ ） 200 三扩（ ） 不小于设计，不大于设计深度500 于 标准规定 合格 优良 质量情况 检查点检查（抽查）记录 评定情况 等级 优良率 1 2 3 4 5 2.最大一级钻头的成孔偏斜率 评定等级 不大于不大1‰ 0.8‰ 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核 定 监理工程师： 等 级 检验日期： 年 月 日

钻井井壁漂浮下沉分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保检验项目 证项预制井壁（含井筒装备连接件和预埋管件）的质量必须符目 合钻井井壁设计和有关规范的规定 检验项目 （设计值） 标准规定 合格 优良 测点 部位 1 连接间隙不连接间隙大于40，内外不大于20，内两侧垫实焊外两侧垫实焊牢焊缝饱满，牢焊缝饱满，无无砂眼，无裂砂眼，无裂缝 缝 2 3 4 5 6 7 8 1 2 2.井壁钢板和法兰盘裸露面的防腐质量 防腐层均匀，表防腐层厚度面光滑，厚度不不小于设计 小于设计 3 4 5 6 7 8 3.钻井成井有效圆直径（ ） 4.钻井成井深度（ ） 5.钻井成井偏斜率 不小于设计 大于设计20 不小于设计 不大于设计500 不大于0.5‰ 质量情况 等级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 1.井壁法兰盘连接质量 基 本 项 目 不小于设计 不大于0.8‰ 评定施工负责人（区、队长）： 等检验人员： 级 核 定 监理工程师： 等 级 检验日期： 年 月 日

钻井固井分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检 验 项 目 保证1.壁后注浆管的规格、间距和安装质量必须符合设计规定 项目 2.壁后不同部位的充填注浆材料必须符合设计要求和有关规范的规定 检验项目 （设计值） 标准规定 合格 优良 质量情况 检查点检查测点 （抽查）记录 部位 1 2 3 等级 评定情况 优良率 基 本 项 目 井壁锅底向上 不小于设计充 不小于设计充 50m,基岩和冲积层填量的85% 填量的90% 1.壁后注浆交接面上下各15m 充填率 不小于设计 不小于设计充 其余部位 充填量的填量的70% 75% 检查孔单孔出浆量 检查孔单孔出水量 小于0.1m3/h 小于0.05m3/h 小于0.5m3/h 小于0.3m3/h 经24h不继续增加， 水中不带砂 不大于0.5m3/h， 无明显出水点， 不漏水 水中不带泥砂 2.壁后注浆质量 3.井壁漏水量 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核 定 等 级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

沉井井筒掘进分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保证项目 检验项目 1.沉井套井的质量必须符合设计要求和有关规范的规定 2.壁后泥浆的材料、配比及主要的性能指标必须符合设计要求和有关规范的规定 检验项目 基 本 项 目 合格 破土基本对称、均匀，正常沉井，未发生大于1m的突然下沉 标准规定 优良 破土对称、均匀，均匀沉井，未发生突然下沉 质量情况 等级 评定情况 优良率 测点 检查点检查（抽查）记录 部位 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 沉井掘进 评： 定施工负责人（区、队长） 等级 检验人员： 核 定 监理工程师： 等 级 检验日期： 年 月 日

沉井混凝土支护分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1.凝土用的水泥、水、骨料、外加剂的质量必须符合设计和有关规范、规程的规定 保证项目 2.混凝土的配合比、原材料计量、搅拌和混凝土养护必须符合沉井设计要求和有关规范、规程的规定 3.混凝土强度必须符合设计要求，其强度检验必须符合《标准》附录H的规定 4.壁后注浆充填管及其注浆检查管埋设质量必须符合设计要求和有关规范的规定 5.沉井刃脚的规格质量必须符合设计要求和施工规范的有关规定 检验项目 （设计值） 标准规定 合格 优良 测点 部位 1 2 不小于设计， 1井筒净半不小于设计， 不大于设计径（ ） 不大于设计30 10 3 4 5 6 7 8 2.井壁厚度 （ ） 3.井壁接茬（ ） 4.下沉深度及 进入不透水 层深度（ ） 5.成井偏斜率有效圆 直径（ ） 评定等级 局部不小于设计30 基本严密，无明显缝隙，无滴水 均不小于设计500 ≤5‰ 符合设计 1 不小于设计 2 3 严密，平整，无渗水 均不小于 设计 ≤4‰ 大于设计 质量情况 等级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 基 本 项 目 核 定 等 级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

沉井固井分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保检验项目 证1.沉井封底、壁后注浆材料必须符合设计要求 项3.沉井封底混凝土厚度和强度必须符合设计要求 目 检验项目 （设计值） 基本项目 1.沉井壁后注浆量 标准规定 合格 不小于设计85% 优良 不小于设计90% 质量情况 测点检查点检查（抽查）记录 等部位 1 2 3 4 5 级 1 2 3 4 评定情况 优良率 2.壁后注浆质量 每个检查孔只有少量泥浆流出 单孔出水量单孔出水量小于0.5m3/h 小于0.3m3/h 不大 于 1m3/h 不大于 0.5m3/h 3.沉井段成井井壁 漏水量 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核 定 监理工程师： 等 级 检验日期： 年 月 日

冻结钻孔分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 保证2.钻孔泥浆性能必须符合设计要求和有关规范的规项定 目 3.下入钻孔内的冻结管、测温管的压力试验必须符合《矿山井巷工程施工及验收规范》第4.2.10条规定，不漏不渗 检验项目 （设计值） 标准规定 合格 优良 1.冻结管及其接箍、底锥、焊条的品种、规格质量必须满足冻结施工设计要求 质量情况 评定情况 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 优良率 等级 1.冻结管下管深度 基（ ） 本项2.不同深度冻结孔成孔目 最大间距（ ） -500～+1000 0～+500 见本《标准》表12.2.6 位置符合设计3.水位观察孔（管）的符合设计能正深度0～ 位置、深度（ ）、 常报道水位 +1000，准确结构（ ） 报道交圈时间 允许偏差项目 检验项目 （设计值） 1.测温孔深度 2.冻结孔最大偏斜 率，‰ 3.测温孔最大偏斜率，‰ 允许偏差 1 -500～+2000 ≤5（基岩） ≤3（冲积层） ≤5 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 合格率 等级 评定施工负责人（区、队长）： 等检验人员： 级 核 定 监理工程师： 等 级 检验日期： 年 月 日

制冷冻结分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位: 工程量： m 保检验项目 证项冻结站的氨系统、冷却水系统、盐水系统的装备目 能力和安装质量必须符合设计要求 检验项目 （设计值） 1.积极冻结期盐水温度（） 标准规定 合格 不高于设计最低温度2℃ 优良 不高于设计最低温度 1 质量情况 等级 评定等级 优良率 检查点检查（抽查）纪录 2 3 4 5 6 7 8 基2.冻结壁交圈不迟于设不迟于设本时间（ ） 计10d 计 项3.冻结壁达到目 设计厚度和平见本《标准》表12.3.5 均温度的时间（ ） 4.冻结管路工作状态 断管不超过2根，不影响施工 未发生断管现象 评定施工负责人（区、队长）： 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级

检验日期： 年 月 日

混凝土帷幕槽孔分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位: 工程量： m

检验项目 1.泥浆性能参数必须符合设计要求和有关规法的规定 2.混凝土帷幕护井质量必须符合设计要求和施工规范的规定 检验项目 （设计值） 1.槽孔规格 宽度（ ） 标准规定 合格 不小于设计 不小于设计100 不大于100 不大于 3‰ 优良 不小于设计 不小于设计 1 质量情况 等级 评定等级 优良率 保证项目 检查点检查（抽查）纪录 2 3 4 5 6 7 8 基本深度（ ） 项2.槽孔终孔清目 孔换浆后孔底沉碴厚度（ ） 3.槽孔中主孔偏斜率 不大于50 不大于 2‰ 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师：

检验日期： 年 月 日

混凝土帷幕帷幕分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位: 工程量： m

检验项目 保1.混凝土所用的水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计和有关规范、规程的规定 证项2.混凝土配比、原材料计量、搅拌和混凝土养护必目 须符合设计和有关规范、规程的规定。 3.混凝土强度必须符合设计要求，其强度检验必须符合本《标准》附录H的规定 检验项目 （设计值） 1.混凝土帷幕深度（ ） 标准规定 合格 不小于设计100 优良 不小于设计 1 质量情况 等级 评定等级 优良率 检查点检查（抽查）纪录 2 3 4 5 6 7 8 基本项2.混凝土帷幕目 接头质量 基本严密、严密，接缝接缝有少无明显夹量夹泥，无泥，无渗水 漏水 漏水量不漏水量不大大于3 于5m3/h，无3m/h，无集集中出水点 中出水点 3.混凝土帷幕封水效果 评定施工负责人（区、队长）： 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期： 年 月 日

地面预注浆分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 保检验项目 证1.注浆材料、外加剂质量必须符合设计要求 项目 2.浆液配比及浓度必须符合设计要求 标准规定 检验项目 （设计值） 合格 优良 稀浆注入时间水泥注浆 1.结束 时间 20~ 30min 30min以上 测点部位 质量情况 等级 评定等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基本项目 水泥水玻璃 10~ 15min15 min 以上 2.效果注浆段漏水量 检验项目 （设计值） 1.钻孔开孔间距（） 允许偏差项目 ≤6 m3/h ≤4 m3/h 平 均 值 测点部位 合格率 允许 偏差 ±100 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 等级 孔深<200m≤0.5% 2.钻孔偏孔深200~400斜率（） ≤0.8% 孔深＞400m≤1% 3.钻孔深度（ ） 4.钻孔（%）取心率 5.钻孔成孔间距（） ±100 0~25 ≤500 核定等级 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 监理工程师： 检验日期 年 月 日

工作面预注浆分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 保检验项目 证1.注浆材料、外加剂质量必须符合设计要求 项目 2.浆液配比及浓度必须符合设计要求 标准规定 检验项目 （设计值） 合格 优良 基本项目 1.结束 注入量 2.效果注浆段漏水量 各孔达到终压 ＜ ＜40L/min 30L/min 注浆段 ≤4m/h 3质量情况 评定等级 等级 优良率 测点部位 1 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ≤2m/h 3 符合设计 3.止浆垫清水试压 （或止浆墙）厚有少量无跑度、强度 跑水 水 4.孔口套管埋设质量 牢固、试压大于终压1.2倍 少量跑不跑浆 浆 允许 偏差 ±100 ≤0.5% ±100 检验项目 允（设计值） 许1.开孔间偏距（） 差2.钻孔偏项斜率 目 3.钻孔深度（ ） 测点部位 1 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 等级 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期 年 月 日

壁后注浆分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 保检验项目 证项1.注浆材料、外加剂质量必须符合设计要求 目 2.浆液配比及浓度必须符合设计要求 标准规定 检验项目 合格 优良 基（设计值）本无集中项出水点无渗目 注浆质量 或成片漏水 渗漏量 检验项目 （设计值） 允许 偏差 测点部位 质量情况 等级 评定等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 允进入岩层＞许500 偏差含水砂层进入项钻孔深度 井壁不大于设目 计 双层井壁进入外壁＜100 测点部位 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 等级 评 定施工负责人（区、队长）： 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期 年 月 日

水泥砂浆防水层分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 保检验项目 证1防水砂浆的原材料、外加剂质量和配比必须符项合设计要求 目 标准规定 检验项目 （设计值） 合格 优良 表面无裂 纹、起砂 基本平整 无空鼓 接茬 基本紧密 紧密 平整 密实 严密 测点部位 质量情况 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 等级 1.防水层基表面及层本间结合质项量 目 2.接茬缝位置及质量 层间结合 留茬位置正确 评定施工负责人（区、队长）： 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期 年 月 日

卷材防水层分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 检验项目 保证1卷材与胶结材料的材质、性能必须符合设计要求 项目 2.卷材防水层的层数、铺设和搭接方式必须符合设计要求 标准规定 检验项目 （设计值） 合格 优良 1.结构层层基 质量 基层牢固 表面 基本 平整 平整 无开裂 铺贴和搭接方式符合设计 2.铺设 质量 层间粘结 基本牢固 牢固 紧密 测点部位 质量情况 等级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基本项目 接缝封严 无损伤 评施工负责人（区、队长）： 定 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期 年 月 日

基槽分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 标准规定 检验项目 测点 合格 优良 部位 基（设计值）本见实底、实帮、项硬顶 开挖 目 成形 基本 规整 规整 检验项目 （设计值） 允许 偏差 测点部位 上 下 左 右 上 下 左 右 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 等级 允许1. 宽度 0～+200 偏（ ） 差项目 1. 深度 0～+200 （ ） 评施工负责人（区、队长）： 定 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期 年 月 日

墙体分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 保证项目 检 验 项 目 各种门及密闭墙的墙体材料质量必须符合设计要求 检验项目 （设计值） 基本项目 标准规定 合格 质量情况 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 测点 等优良 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 级 1.墙体密 封性 墙体与围岩密封严密 有微风不漏风 感≤2处 连续浇筑混凝土 无明显接缝， 无漏水 无接 缝无 漏水 2.墙体封 水性 检验项目 允（设计值） 许偏1. 位置 差（ ） 项目 2.两风门间距（ ） 允许 偏差 合检查点检查（抽查）记录 测点 格部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 率 上 下 左 右 等级 ±30 ±500 评施工负责人（区、队长）： 定 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期 年 月 日

门框分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 保证项目 检 验 项 目 门框的材质及制作质量必须符合设计规定 标准规定 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 质量情况 评定情况 优良率 检验项目 （设计值） 基本项目 测点 合格 优良 部位 1 连续浇筑 无明显无接接缝 缝 壁后注浆 无漏无渗水 水 等9 10 级 封水性 检验项目 允许（设计值） 偏差位置 项（ ） 目 允许 偏差 测点 部位 上 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 合格9 10 率 等级 ±30 下 左 右 评施工负责人（区、队长）： 定 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期 年 月 日

门扇安装分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 保检 验 项 目 证风门、防火门、防爆门门扇的材质和加工规格、质量必须符项合设计规定 目 检验项目 （设计值） 标准规定 合格 测点 优良 部位 1 质量情况 等9 10 级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 基本1.安装质量 有轻微项漏风≤2目 处 2.风门控制系统 操作灵活可靠 门扇与门框贴合严密，安装牢固开闭灵活 无漏风 操作灵活可靠、 开闭及时适度 评定施工负责人（区、队长）： 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期 年 月 日

闸门安装分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 保证项目 检 验 项 目 防水闸门、排泥仓密闭门的材质和加工规格、质量必须符合设计要求 检验项目 （设计值） 标准规定 合格 测点 优良 部位 质量情况 等9 10 级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 基本项目 1.闸门控制系统 操作灵操作活可靠灵活开闭及可靠 时适度 门扇与门框贴2.防水闸合严密安装牢门和排泥固附件齐全 仓密闭门操作基操作安装质量 本灵活 灵活 评施工负责人（区、队长）： 定 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期 年 月 日

混凝土地坪分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位：

检 验 项 目 保1.水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 证2.配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规项程规定。 目 3.混凝土强度必须符合设计要求 检验项目 允许（设计值） 偏1.标高（ ） 差项2.表面平整度 目 允许 偏差 -30~+50 ≤10 质量情况 评定情况 测点 部位 最大值 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 合格9 10 率 等级 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期 年 月 日

木质地板分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 检 验 项 目 保证1.材质、规格必须符合设计要求 项2.面板、木格栅和垫木的防腐符合设计要求 目 3.木格栅安设牢固、平直、间距及稳固方法符合设计要求 检验项目 （设计值） 测点 合格 优良 部位 1 牢固、无钉头外露 1.板面铺设 无明显无空空鼓基鼓平本平整 整 基本严密 严密 基本 错开 错开 允许 偏差 长2米≤5 ±10 质量情况 评定情况 标准规定 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 等9 10 级 优良率 基本项目 接缝 2.板条 接头 允检验项目 许（设计值） 偏差1.表面平整度 项2.板面标高（） 目 等级 测点 部位 1 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 7 8 合格9 10 率 评定施工负责人（区、队长）： 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期 年 月 日

砌块台阶分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 保检 验 项 目 证1.预制块、料石的规格，强度必须符合设计要求 项目 2.砂浆各组试块平均强度达到设计值，任一块不低于85% 基本项目 检验项目 （设计值） 测点 合格 优良 部位 砌在实底上 砌筑质量 牢固 牢固平整 标准规定 质量情况 等9 10 级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 检验项目 （设计值） 1.长度（ ） 2.宽度（ ） 允3.高度（ ） 许偏4.标高（ ） 差项目 5.位置（ ） 允许 偏差 ±20 ±20 ±10 ±20 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 合格9 10 率 等级 腰线至外 上沿 中线至内 侧沿 ±30 30㎝水平尺 ≤10 ±20 6.水平度 7.压茬（ ） 评定施工负责人（区、队长）： 等 级 检验人员： 核定监理工程师： 等级 检验日期 年 月 日

混凝土台阶分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 检 验 项 目 保1.水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 证2.配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规项程规定 目 3.混凝土强度必须符合设计要求 检验项目 （设计值） 1.长度（ ） 2.宽度（ ） 3.高度（ ） 4.标高（ ） 5.位置（ ） 允许 偏差 ±20 ±20 ±10 ±20 ±30 测点 部位 质量情况 合格9 10 率 评定情况 等级 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 允许偏差项目 腰线至 外上沿 中线至 内侧沿 评施工负责人（区、队长）： 定 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期 年 月 日

喷刷浆分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保证项目 检 验 项 目 灰浆的原材料配比必须符合设计要求 标准规定 质量情况 评定情况 优良率 检验项目 （设计值） 基本项目 测点 合格 优良 部位 掉粉、起皮、漏喷刷 无明显 无 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 等9 10 级 1.喷刷质量 2.表面质量 1㎡内透底、流坠 无明≤2处 显 评施工负责人（区、队长）： 定 等检验人员： 级 核定监理工程师： 等级 检验日期 年 月 日

铺轨基底分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 保证项目 检 验 项 目 道床基底和无碴道床轨枕槽密室、无淤泥、无杂物 检验项目 （设计值） 基本项目 测点 合格 优良 部位 1㎡内 1.基底凸凹 ≤100 ≤50 ≥枕厚的1/2 符合设计 最大值 最小值 测点 部位 左 右 左 右 标准规定 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 质量情况 评定情况 等9 10 级 优良率 2.无碴道床 轨枕槽深 允许偏差项目 检验项目 （设计值） 1.基底 标高（ ） 2.枕槽 间距（） 允许 偏差 ±30 ±100 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 合格9 10 率 等级 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期 年 月 日

混凝土固定道床分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 保检 验 项 目 证项原材料的质量、配比、搅拌、养护及强度符合设计要求 目 检验项目 （设计值） 标准规定 合格 无明显脱皮、麻面、干缩纹 测点 优良 部位 质量情况 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 基本项目 等9 10 级 床面 质量 无脱皮、麻面、干缩纹 检查点前 1 m 检验项目 （设计值） 1.中心 位置 2.厚度（ ） 3.宽度（ ） 4.表面标高（ ） 5.表面平整度 允许 偏差 主要运输线路≤50，一般运输线路≤100 ±20 ±50 ±20 2 m内 ≤10 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 合格9 10 率 等级 允许偏差项目 左 右 左 右 左 右 最大 值 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期 年 月 日

道碴道床分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 保证项目 检 验 项 目 道碴材料的品种、材质、粒度、强度必须符合设计要求 检验项目 （设计值） 测点 合格 优良 部位 ≥-30 ≥-30 左 右 左 右 测点 部位 标准规定 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 质量情况 等9 10 级 等级 评定情况 优良率 基本≥1.上宽（ ） 项-50 目 ≥2.厚度（ ） -50 允检验项目 许（设计值） 偏差中心 项位置（ ） 目 允许 偏差 主要线路≤50，一般线路≤100 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 合格9 10 率 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期 年 月 日

轨枕、岔枕分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位：

检 验 项 目 1.轨枕、岔枕的材质、规格、强度必须符合设计要求和规范的保规定。 证2.木轨枕、钢轨枕防腐符合设计要求，主要线路和道岔的木轨项枕必须加垫板和预钻钉孔，混凝土轨枕和钢轨枕必须加胶垫 目 3.不同类型、材质的轨枕不得混用，不同轨枕的分界钢轨接头前后应铺设不少于5根同类轨枕 检验项目 （设计值） 标准规定 合格 优良 测点 部位 左 右 左 右 左 右 质量情况 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 等6 7 8 9 10 级 基枕厚的1 本1/2~2/3 项轨枕岔枕 22kg/m及以下 2 目 埋深（ ） ≥100 ≥120 30kg/m及以上 ≥100 ≥150 检验项目 （设计值） 允许偏差项目 允许 偏差 3 测点 部位 1 2 3 左 右 左 右 左 右 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 合格6 7 8 9 10 率 等级 1.间距 主要线路±50一般线路 轨枕±100 岔枕±50 2.中心位置（ ） ±50 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期 年 月 日

轨道分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 检 验 项 目 保证项目 1.钢轨规格、型号必须符合设计要求，30kg/m及以上必须逐根调直整平 2.严禁在主要线路使用磨损超限钢轨和同一线路铺设杂拌道 3.附件与轨型配套并齐全，不同轨道相接必须采用异形鱼尾数 4.运行架线电机车的轨道回流线盒盖轨道与非回流线轨道连接处的绝缘质量必须符合要求 检验项目 （设计值） 1.轨距 （ ） 2.两轨面 高低差 3.接头平 整度 标准规定 合格 优良 主要线路 -3~+5 ≤5 ≤2 -2~+3 ≤3 ≤1 主要线路 左 右 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量情况 等级 评定情况 优良率 基本项目 对接错距 4.接头方式、≤60 ≤40 错距 错接错距 轨长的1/3~1/4 5.扣件钉 主线：浮离量＞2的 前 连质量 三根 ≤10% ≤5% 6.道碴捣 固质量 7.甩车场位置高低道高差 8.吊桥梁、 尖轨质量 主线：空吊板无连续 前 单根≤三根 ≤5% 10% ≤300 ±50 ≤0 ≤0 尖轨密贴 ≤1 0 无轨端相错量 ≤40 ≤20 焊边枕边 ≥70 ≥70 焊缝矢量 ≤1 ≤0.5 允许 偏差 ±50 9.无缝轨道、道岔焊接质量 检验项目 （设计值） 1.中心位置 （ ） 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 等级 直线0～20，曲线2.双轨间距 允±20 许 ±1° 偏3.坡度（ ）差主线±30 4.轨面标高（） 项一般±50 目 5.轨面前 10m弦 主要≤10 后高低 一般≤15 10m弦 6.方向 主要≤10一般≤12 7.轨缝 直线≤5 曲线≤8 评定施工负责人（区、队长）： 核定监理工程师： 等级 检验人员： 等级 检验日期 年 月 日

道岔分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 保证项目 检 验 项 目 1.规格、类型和曲线半径必须符合设计要求 2.与线路轨型相同或不低于线路轨型，且前后各铺一根大于4.5m引轨，并采用异形鱼尾板 检验项目 （设计值） 1.（ ） 轨（ ） 距（ ） （ ） 2.两轨面高低差 标准规定 合格 -2 ～ +5 优良 0 ～ +3 测点 部位 尖前 1 根部 2 曲中 1 岔后 2 尖前 根部 曲中 后部 左 右 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量情况 等级 评定情况 优良率 基 3.接头平整≤2 ≤1 度 本 4.尖端间隙 ≤2 0 尖轨损伤 ≤100 0 顶面高低 -2～0 0 项 5.护轨边至心轨 距、心轨尖端在 0 护轨边垂足至0～+2 ≤50 ≤20 目 该 边中心的距离 浮离量≤2 6.扣件钉连 ≤10% ≤5% 7.转辙器位≤10 0 置、联结动可靠 灵敏 作 8.转盘互错 ≤5 ≤2 连接 ≤8 ≤5 转动 轻便 灵敏 无空吊板无空吊板9.道碴道床单板空吊板单板空吊捣固 不 板不大于大于10% 5% 检验项目 （设计值） 1.尖轨开程 2轨面前后高低 允许偏差项目 3.尖轨根 轨缝直线 曲线 4.直线 方向 曲线 允许 偏差 80～110 用5m弦量 标准≤5非标准≤6 标准轨 非标准 ≤8 ≤10 ≤3 ≤4 ≤5 ≤6 标准 非标准 用5m弦量 ≤3 ≤5 2m弦正矢值差 ≤2 ≤3 主要线路 ≤5 ≤3 主要线路 ≤6 ≤4 测点 部位 合格率 等级 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5.基本轨起点±300 位置 6.滑床板与平直 尖轨底间隙 ≤2 7.轨撑与基齐全无松动 ≤1 本间隙 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期 年 月 日

轨距杆分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保检验项目 证项轨距杆构件规格、型号、强度、结构必须符合设计要求 目 质量标准 检验项目 基（设计值） 合格 优良 本项安设质量齐全牢固无松动 间距 目 ≤200 ≤100 （ ） 测点 部位 质量情况 等级 评定等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

防爬器分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保检验项目 证项防爬器规格、型号、强度、结构必须符合设计要求 目 质量标准 检验项目 基（设计值） 合格 优良 本齐全、牢固、 安设质量项无失效 间距 目 （ ） ≤200 ≤100 测点 部位 质量情况 等级 评定等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

防滑移设施分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保检验项目 证项防滑移设施构件规格、型号、强度、结构必须符合设计要求 目 质量标准 检验项目 基（设计值） 合格 优良 本安设质量≤100 项位置（ ） ≤500 目 与轨道或紧固可紧固可靠 靠 轨枕连接 测点 部位 质量情况 等级 评定等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

托辊、托绳轮分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保检验项目 证项托辊、托绳轮构件规格、型号、强度、结构必须符合设计要目 求 检验项目 （设计值） 基本安设质量位置 项目 中心、标高（ ） 间距（ ） 质量标准 合格 优良 质量情况 评定等级 优良率 检查点检查（抽查）记录 测点 等部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 级 平整牢固、 转动灵活 ≤30 ≤轨枕间距 ≤10 ≤100 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日

栅栏、安全标志桩分项工程质量检验评定表

工程名称： 部位： 工程量： m 保检验项目 证项栅栏、安全标志桩构件规格、型号、强度、结构必须符合设目 计要求 检验项目 基（设计值） 本项安设质量目 与轨道距离（ ） 质量标准 合格 明显 牢固 ≥-50 优良 明显牢固完好 不小于设计 测点 部位 质量情况 等级 评定情况 优良率 检查点检查（抽查）记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核定等级 监理工程师： 检验日期： 年 月 日