***高速公路**段工程建设项目
场
检
类现 测
***高速公路**段工程建设项目
路线导线网、点测量（复测）报表 路线-01
合同号： 承包人： 编号： 测量范围或桩号 导线网点编号 测 量 设计坐标 X Y 实测坐标 X Y 坐标差 △X △Y 计 算 设计实测距离设计实测角度距离 距离 偏差 夹角 夹角 偏差 复 核 承包人自检 意见及签名 年 月 日 监理工程师 检查意见及 签名 年 月 日 注:如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
路线导线网、点测量（复测）报表
附合导线计算表 路线-01附表
合同号： 承包人： 共 页第 页
点 x y 起始边与终止边方位角计算： 略图 与 备注 坐标增量计算值 改正后的坐标增量坐标（m） 点号 观测角改正后 坐标 （m） （m） 点号 边长（m） （左角） 的角值 方位角 △x △y △x △y x y 计算： 复核：
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路线导线网、点测量（复测）报表 路线-01附表
续表：
合同号： 承包人： 共 页第 页 坐标增量计算值 改正后的坐标增量坐标（m） 观测角 改正后的坐标 （m） （m） 点号 边长（m） 点号 （左角） （角值） 方位角 △x △y △x △y x y 辅助 计算 计算： 复核：
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路线水准点测量（复测）报表 路线
-02
合同号： 承包人： 编号： 测量范围或桩号 水准点编 号 测量 设计高程 实测高 程 复核 △测(mm) △容(mm) 承包人自检 意见及签名 年 月 日 监理工程师 检查意见及 签名 年 月 日
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注:如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
路基、构造物、路面施工增加水准点测量报表 检
-01
合同号： 承包人： 共 页第 页 测量范围或桩号 施工水准点BM＇ 日期 编位高号 置 程 引用设计时路线水准点BM 编位高号 置 程 L(km)水准△容△测或仪型(mm) (mm) n(个) 号 水准尺 说 明 1.L及n为BM＇、BM间的测量距离或测站数 2.△容为容许闭合差或附合差△测为实测的闭合差或附合差 测量 计算 复核
***高速公路**段工程建设项目 承包人自检意见及签名 年 月 日 监理工程师检查意见及签名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 路基、构造物、路面高程测量表
检-02
合同号： 承包人： 共 页第 页 测量范围或桩号 水准尺读数 测 量 点 前 视 测 量 中 视 后 视 计 算 仪器高 测 量 高 程 复 核 设 计 高 程 备 注
***高速公路**段工程建设项目 承包人自检意见及签名 监理工程 师检查意 见及签名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 年 月 日 路基、路面中线平面位置检测表
检-03
合同号： 承包人： 共 页第 页 测量范围或桩号 桩间距 桩 号 设 计 测量 实 际 左 复核 右 横 向 纵 向 中心偏移 允许偏差 备 注
***高速公路**段工程建设项目 承包人自检意见及签 名 监理 工程 师检 查意 见及 签 名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
年 月 日 路基、路面随机取样位置计算表
检-04
合同号： 承包人： 共 页第 页 检验段起讫桩号 检验段长度L（m） 检验段结构层宽度（m） 计算者 取样日期 试 样 编 号 纵向桩号 （B＋L+检验起点桩号） 离中线横向距离（m） 左 右 附 注 选定的随机栏号 预定的检验数量 A B C
***高速公路**段工程建设项目 袋装砂井施工原始记录表
检-05
合同号: 承包人: 共 页第 页 桩号： 袋装砂井机型号 砂袋材料： 砂井直径： cm 砂井间距： m 砂井位置 孔 口 标 桩 号 编 号 米 时、分 时、分 分 米 米 厘米 厘米 高 起 止 施打时间 共 计 设 计 井 深 施 打 井 深 偏 差 补 砂 量 施工 日期 备 注
***高速公路**段工程建设项目 注：砂井编号附平面布置图。 施工负责人： 现场监理： 质检工程师： 记录：
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粉喷桩施工原始记录表 检-06-1
合同号: 承包人: 共 页第 页 设计 桩 号 桩长 m 成桩 提 升 复搅 刮灰器电 空气 气体 深度 m 速度 深度 m/m3n m 机转速 转/分 罐内粉量 喷粉 量 kg 施工日期时间 压力 流量 加粉 余粉 3MPa m/分 kg kg 施工情况纪要（内 容包括机型、编号 天气情况、桩径、 钻速等） 施工负责人： 现场监理： 质检工程师： 记录：
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粉喷桩施工原始记录表
检-06—2 工程名称： 桩长： 灰罐压力(MPa)： 机械编号： 桩径： 搅拌速度(mm/转)： 钻头提叶轮转每延米送灰量(kg) 开始 终止 总水泥用每米均桩号 工序 升速度速(转/时间 时间 量(kg) 值(kg) (m/min) 分) 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 预搅下沉 喷灰提升 重复下沉 预搅下沉 喷灰提升 重复下沉 合 计 合 计 记录员： 记录日期：
***高速公路**段工程建设项目 粉喷桩轻便触探试验检查记录表
检-07
合同号: 承包人: 共 页第 页 工程名称 施工地段 施工时间 检验时间 触探击数（N10） 具体桩号 成桩日期 桩头外观检查桩龄 （桩径、桩体坚固性、土体含水（d） H： H： H： H： 状态) 备 注 施工负责人： 现场监理： 质检工程师： 填表：
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软基处理（袋装砂井）现场质量检验表 检-08
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 检验项目 数量（根） 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 规定值或允许偏差 井（板）长（cm） 井（板）距（cm） 4 直径（或尺寸）（cm） 5 6 垂直度 灌砂量 承包人自检意见及签 名 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目 软基处理（粉喷桩）现场
质量检验表 检-09
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 检验项目 桩距（cm） 桩径（cm） 垂直度（%） 桩长（m） 单桩每延米喷粉量 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 规定值或允许偏差 桩体无侧限抗压强 度 单桩或复合地基承 7 载力 承包人自检意见及签 名 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
软基处理（砂垫层）现场质量检验表 检-10
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 检验项目 厚度（cm） 宽度（m） 压实度（%） 横向坡度 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 规定值或允许偏差 5 砂砾有机质含量（%） 6 反滤层设置 承包人自检意见及签 名 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目 软基处理(土工布、土工格网)现场
质量检验表 检-11
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 检验项目 铺设宽度（m） 施工时间 检验时间 检验结果 施工负责人： 日期： 检验频率和方法 规定值或允许偏差 端头回折锚固 长度(m) 土工布、土工格网搭 3 接宽度（mm） 搭接缝错开距离 4 （mm） 5 铺设表观 承包人自检意见及签名 驻地监理检验意见 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
软基沉降板埋设位置检查记录表 检-12
合同号: 承包人: 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 埋设位置示意草图： 承包 人自 检意 见及 签名 施工负责人： 日期： 驻地 监理 检验 意见 及签名 监理工程师： 日期：
施工时间 检验时间
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软基沉降监测记录表
检-13-1
合同号: 承包人: 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项 次 1 2 3 4 5 6 7 仪器型号 施工时间 观测时间 按常规水准测量填报数据 观测结果分析： 测量： 技术负责人： 施工负责人： 现场监理：
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软基沉降观测汇总表
检-13—2 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 具体桩号 观测结果 分 析 测量： 技术负责人： 施工负责人： 现场监理： 观测日期 上次标高 本次标高 施工时间 观测时间 本次沉降量 本次沉降 速 率 上次累计 沉降量 本次累计 沉降量 备 注
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软基侧向位移观测记录表 检-14-1
合同号: 承包人: 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 仪器型号 施工时间 观测时间 按常规测量方法填报数据 观测结果分析： 测量： 技术负责人：
施工负责人： 现场监理：
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软基位移观测汇总表
检-14-2 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 具体桩号 观测结果 分 析 测量： 技术负责人： 施工负责人： 现场监理： 观测日期 上次观测 x y 本次观测 x y 施工时间 观测时间 水平位移 △x △y 本次位移 位移速率 备 注
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填前场地清理施工原始记录 检-15-1
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 细目内容 场地清理 填前压实 拆除旧路面 拆除旧建筑物 清挖淤泥 承包人自检意见及签名 计算式 年 月 日 年 月 日 (图示) 数量 桩号及部位 监理工程师检查意见及签名 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
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路基、构造物、路面材料试验委托单 检-15-2
合同号： 承包人： 共 页第 页 委托单位 取(制)样日期 取(制)样日期 年 月 日 时 委托单编号 送 样 人 试验单位 收 样 人 试样说明 委托经手人姓名住址及电话 试样(件)名称和规格 委托试验项目： 注：此委托单由委托单位详细填写一式两份，试验单位、委托单位各执一份。 试样(件)编号 收样日期 试样(件)数量、质量或长度 备注 年 月 日
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路基、路面宽度检测表 检-16
合同号： 承包人： 共 页第 页 测量范围 桩 号 实测点数/合格点数 检测人 承包人自检意见及签 名 设计宽度（mm） 左 右 允许偏差 合格率 工地主管 实测值（mm） 左 年 月 日 右 备 注 监理 工程 师检 查意 见及 签 名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
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路基填筑松铺厚度检查表 检-17
合同号： 承包人： 共 页第 页 测量范围或桩号 桩号 测 量 承包人自检意见及签名 实测值（cm） 桩号 实测值（cm） 桩号 工地主管 规定厚度 实测值（cm） 年 月 日 桩号 实测值（cm） 监理 工程 师检 查意 见及 签名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
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土方分层压实度检验签证表 检-18
合同号： 承包人： 共 页第 页 试验单位 测试层次 检测起讫桩号 层次和离路床顶的距离 检验位置 (桩号和离中线的距) 承包人自检意见及签名 读 数 者 测试日期 填报者 压实度检验 评定结果 实测干标准干密度(或修压实度密度正密度)(g/cm3) (%) 3(g/cm) 监理工 程师检 查意见 及签名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 年 月 日
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路基分层压实度检验汇总表 检-19
合同号： 承包人： 共 页 第 页 检查段落 施工单位 地段 桩号 平均填挖高度 (mm) 施工技术负责人 试验单位 填报者 填报日期 压实度实测值（%） 实际 路堤0—800或零填及路堑 800—1500 〉1500 分层数 第一层 第二层 第三层 第四层 第五层 第六层 第七层 第八层 第九层 第 层 第 层 95 93 监理工程师检查意见及签名 90 第 层 压实度规定值（%） 实测压实代表值（%） 合格率（%） 承包人自检意见及签名 年 月 日 年 月 日
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路基、路面横坡度检测表 检-20
合同号： 承包人： 共 页第 页 测量范围或桩号 实测高程（mm） 左 测 量 承包人自检意见及签名 中 右 设计高程（mm） 左 中 右 计 算 宽度（mm） 左 右 横坡度（%） 实测值 复 核 设计值 偏差值 桩 号 监理 工程 师检 查意 见及 签名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
年 月 日
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路基、路面平整度检测表 检-21
合同号： 承包人： 共 页第 页 测量范围或桩号 设计值 记录 承包人自检意见及签名 标准偏差 测量 工地主管 最大间隙 测 量 点 实 测 值 监理工 程师检 查意见 及签名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
年 月 日
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路 基 边 坡 坡 度 检 测 表 检-22
合同号： 承包人： 共 页第 页 测量范围或桩号 左侧（允许偏差： ） 桩 号 合 格 率 测 量 承包人自检意见及签名 设计值% 实测值% 偏差值% 复 核 年 月 日 右侧（允许偏差： ） 设计值% 实测值% 偏差值% 备注 监理 工程 师检 查意 见及 签名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
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路基、路面回弹弯沉检测表 检-23
合同号： 承包人： 共 页第 页 试验单位 测试层次 起讫桩号 测试车型 后轴重 轮胎气压 测试位置 路 幅 承包人自检意见及签名 桩 号 左 侧（10-2mm） 初读数 终读数 回 弹 弯 沉 读 数 者 记 录 者 计 算 者 校 核 者 测试日期 气温 右 侧（10-2mm） 初读数 终读数 年 月 日 回 弹 弯 沉 监理 工程 师检 查意 见及 签名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
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路基、路面回弹弯沉检测结果报告 检-24
合同号： 承包人： 共 页 第 页 施工单位 工程项目 规范和规程 路段 序号 起讫桩号 测点数 结构层名称 施工技术负责人 报告者 测量弯沉平均值L(0.01mm) 标准差 S(0.01mm) 与保证率有关的系数Zn 代表弯沉值Lr(0.01mm) 试验单位 试验者 报告日期 设计弯沉值LR(0.01mm) 弯沉特异值舍弃表 超出L( )S的值 处理意见 实测 计算 承包人自检意见及签名 监理工程师 年 月 日 检查意见及签名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
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路基压实度（弯沉值）现场质量检验报告单 检-25
承包单位： 监理单位： 合同号： 编号：
工程名称 桩号及部位 基本要求 检验结果或检验偏差值 项次 检验项目 规定值或允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 质量评定 合格率(%) 实 测 项 目 施工时间 检验时间 9 10 11 12 13 平均值 代表值 承包人： 日期： 监理工程师： 日期：
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石方路基现场质量检验表 检-26
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 施工时间 检验时间 规定值或允许偏差 检验项目 高 速 公 路 纵断高程（mm） 中线偏位（mm） 宽度（mm） 平整度（mm） 横坡（%） 边坡 检验结果 检验频率和方法 承包人自检意见及签名 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
水泥混凝土面层现场质量检验表 检-27
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 检验项目 抗折强度（MPa） 板厚(mm) 平整度(mm) 代表值 极值 标准偏差б 最大间隙h 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 规定值或允许偏差 3 4 相邻板、高差(mm) 5 纵、横缝顺直度(mm) 6 7 8 9 中线平面偏位(mm) 路面宽度(mm) 纵断高程(mm) 横坡(%) 承包人自检意见及签 名 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
沥青砼面层现场质量检验表 检-28
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 检验项目 压实度（%） 平整度(mm) 标准偏差б 最大间隙h 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 规定值或允许偏差 弯沉值(0.01mm) 磨擦系数 抗滑 构造深度 代表值 极值 5 6 7 8 9 厚度(mm) 中线平面偏位(mm) 纵断高程(mm) 宽度(mm) 有侧石 无侧石 横 坡(%) 承包人自检意见及签 名 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
沥青贯入式面层现场质量检验表 检-29
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 检验项目 平整度(mm) 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 规定值或允许偏差 标准偏差б 最大间隙h 弯沉值(0.01mm) 厚度(mm) 代表值 极值 中线平面偏位(mm) 纵断高程(mm) 宽度(mm) 有侧石 无侧石 横 坡(%) 承包人自检意见及签 名 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
沥青表面处治面层现场质量检验表 检-30
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 检验项目 平整度(mm) 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 规定值或允许偏差 标准偏差б 最大间隙h 弯沉值(0.01mm) 厚度(mm) 代表值 极 值 中线平面偏位(mm) 纵断高程(mm) 宽度(mm) 有侧石 无侧石 横 坡(%) 承包人自检意见及签 名 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
水泥土基层和底基层现场质量检验表 检-31
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 检验项目 压实度(%) 代表值 极 值 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 规定值或允许偏差 平整度(mm) 纵断高程(mm) 宽度 (mm) 厚度(mm) 代表值 极值 横 坡(%) 强 度(MPa) 承包人自检意见及签 名 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
水泥稳定粒料基层及底基层现场质量检验表
检-32
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 检验项目 压实度(%) 代表值 极 值 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 规定值或允许偏差 平整度(mm) 纵断高程(mm) 宽度 (mm) 厚度(mm) 代表值 极值 横 坡(%) 强 度(MPa) 承包人自检意见及签 名 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
石灰土基层和底基层现场质量检验表
检-33
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 检验项目 压实度(%) 代表值 极 值 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 规定值或允许偏差 平整度(mm) 纵断高程(mm) 宽度 (mm) 厚度(mm) 代表值 极值 横 坡(%) 强 度(MPa) 承包人自检意见及签 名 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
石灰稳定粒料基层和底基层现场质量检验表
检-34
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 检验项目 压实度(%) 代表值 极 值 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 规定值或允许偏差 平整度(mm) 纵断高程(mm) 宽度 (mm) 厚度(mm) 代表值 极值 横 坡(%) 强 度(MPa) 承包人自检意见及签 名 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
石灰、粉煤灰土基层和底基层现场质量检验表
检-35
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 检验项目 压实度(%) 代表值 极 值 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 规定值或允许偏差 平整度(mm) 纵断高程(mm) 宽度 (mm) 厚度(mm) 代表值 极值 横 坡(%) 强 度(MPa) 承包人自检意见及签 名 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目 石灰、粉煤灰稳定粒料基层和底基层
现场质量检验表 检-36
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 检验项目 压实度(%) 代表值 极 值 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 规定值或允许偏差 平整度(mm) 纵断高程(mm) 宽度 (mm) 厚度(mm) 代表值 极值 横 坡(%) 强 度(MPa) 承包人自检意见及签 名 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
级配碎(砾)石基层和底基层现场质量检验表
检-37
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 检验项目 压实度(%) 代表值 极 值 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 规定值或允许偏差 平整度(mm) 纵断高程(mm) 宽度 (mm) 厚度(mm) 代表值 极值 横 坡(%) 强 度(MPa) 承包人自检意见及签 名 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
路槽现场质量检验表
检-38
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 内缘 1 纵断高程(mm) 左 外缘 内缘 右 外缘 2 横坡度(mm) 平整度(mm) 宽度(mm) 左 右 左 右 左 右 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 规定值或允许偏差 3 4 承包人自检意见及签名 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目 路缘石铺设现场质量检验表
检-39
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 检验项目 顺直度(mm) 相邻两块高差(mm) 相邻两块缝宽(mm) 顶面高程(mm) 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 规定值或允许偏差 承包人自检意见及签 名 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
路肩现场质量检验表
检-40
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 承包 人自 检意 见及 签名 施工负责人： 日期： 检验项目 压实度(%) 平整度(mm) 土路肩 硬路肩 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验频率和方法 横 坡(%) 宽度 (mm) 驻地 监理 检验 意见 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
模板、拱架及支架制作记录表 检-41
合同号： 承包人： 共 页 第 页 工程名称 桩号及部位 项 次 项 目 施工时间 检验时间 允许 偏差 检查结果 木 模 制 作 钢 模 板 制 作 （mm） 1、模板的长度和宽度 ±5 2、不刨光模板相邻两板表面高低差 3 3、刨光模板相邻两板表面高低差 1 4、平板模板表面最大的局部不平(2米直尺) 刨光模板 3 不刨光模板 5 5、拼合板中木板间的缝隙宽度 2 6、拱架、支架尺寸 ±5 7、榫槽嵌接紧密度 2 1、外形尺寸 长和宽 0，-1 肋高 ±5 2、面板端偏斜 ≤0.5 3、连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置 孔中心与板面的间距 ±0.3 板端孔中心与板端的间距 0，-0.5 沿板长、宽方向的孔 ±0.6 4、板面局部不平（用300mm长平尺检查） 1.0 5、板面和板侧挠度 ±1.0 承包人自检意见及签名 年 月 日 年 月 日 监理工程师检查意见及签名 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
混凝土施工原始记录表
检-42
合同号： 承包人： 共 页第 页 项目名称 单项工程名称 施工部位 施工时间 开始 结束 施工气温 最高 最低 混凝土标号 水泥品种 及标号 施工配合比 外加剂 实测坍落度(mm) 留取试样 施工间断 情况记录 备 注 承包人自检 意见及签名 监理工程师检查意见及签名 主 管 名称 掺入量 1 2 3 平均 组数 编号 填 表 日 期
***高速公路**段工程建设项目
砌石施工原始记录表
检-43
合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 项 目 施工气温(℃) 设计标号 砂浆 配合比 水灰比 砂浆试件强度(28d) 顶面高程 垂直度或坡度 平面偏位 宽 度 厚度(或高度) 长 度 大面平整度 顶面边棱直顺度 外渗剂型号剂量 水泥种类标号 砂垫层厚度 承包人自检 意见及签名 年 月 日 监理工程师检 查意见及签名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 桩号及部位 检查部位
***高速公路**段工程建设项目
倒虹吸压水试验原始记录表
检-44 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 渗水部位 水头高度(m) 观测时间(h) 渗水体积(L) 渗水量(L/h²m-1) 备 注 承包人自检 意见及签名 年 月 日 监理工程师检 查意见及签名 年 月 日 桩号及部位 允许渗水量 L/h²m-1 检验时间
***高速公路**段工程建设项目
钻孔灌注桩钻孔原始记录表
检-45-1 合同号： 承包人： 共 页第 页 项目名称 桩 编 号 护筒长度(m) 上班交班时 进尺(m) 起止时间 h 时间 统计 min h 纯钻 时间 监理意见 及签名 主 管 min 护筒顶标高(m) 本班进尺(m) 共计(h) 工作 项目 单项工程名称 桩径(cm) 冲击(m) 护筒埋置深度(m) 累计进尺(m) 墩(台)号 开钻日期 钻头形式和直径(m) 钻头重(kg) 年 月 日 由 月 日 时 分至 月 日 时 分 孔内 水位 地质 情况 泥浆 比重 备注 冲击次数钻进深度(m) 检孔深孔底标(次/分) 本次 累计 度(m) 高(m) 孔内 事故 机械 事故 辅助生产时间(小时) 取钻 检孔 检查 拉换钢钻具 丝绳 投石 投土 小计 填 表 非生产时间(小时) 等料 停电 小计 合计
***高速公路**段工程建设项目
#护筒检测表
检-45-2
合同号： 承包人： 共 页第 页 桩号 ##########中心偏差值(cm) 倾斜度 桩基顶 桩基顶口尺寸(cm) 标高(m) OA OB OC OD OA-AB/2 OB-AB/2 OC-CD/2 OD-CD/2 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 注： 1.X为顺桥向，Y为横桥向， 柱号以自编号依次编为-1； -2、-3、-4、-5； yXBDCA 自检意见： 年 月 日 监理工程师意见： 年 月 日
***高速公路**段工程建设项目 #桩基完工检测表
检-45-3
合同号： 承包人： 第 页 共 页 桩号 ##########桩基顶口尺寸（cm） 中心偏差值（cm） 倾斜度 桩基顶 标高（m） OA OB OC OD OA-AB/2 OB-AB/2 OC-CD/2 OD-CD/2 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 注： 1.X为顺桥向，Y为横桥向， 基桩号以自编号依次编为-1； -2、-3、-4、-5； XB yDCA 承包人自检意见： 年 月 日 监理工程师检查意见： 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
承台检测表
检-45-4 合同号： 承包人： 共 页第 页 放样位置(坐标)检测表 略图： 设计坐标 实测坐标 坐标偏差(mm) 点号 蒙 X Y X Y X Y 城 桥 中 轴 线 图形尺寸高程检测表 位置 设计 实测 位置 设计 实测 横向桥 蚌 埠 检测者： 复核者： 年 月 日
***高速公路**段工程建设项目
# 墩柱完工检测表
检-45-5
合同号： 承包人： 共 页第 页 桩号 ##########桩基顶口尺寸（cm） 中心偏差值（cm） 倾斜度 桩基顶 标高（m） OA OB OC OD OA-AB/2 OB-AB/2 OC-CD/2 OD-CD/2 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 注： 1.X为顺桥向，Y为横桥向， 柱号以自编号依次编为-1； -2、-3、-4、-5； XB yDCA 自检意见： 年 月 日 监理工程师意见： 年 月 日
***高速公路**段工程建设项目 水下混凝土灌注原始记录表
检-46
合同号: 承包人: 共 页第 页 项目名称 施工单位: 墩(台)号 桩 径(m) 灌注前孔底标高(m) 钢筋骨架底标高(m) 水泥标号 塌 落 度(mm) 计算混凝土数量(m3) 应灌混凝土厚度(m) 水泥:砂:砾石:水:外掺剂 总孔深 (m) 1 监理意见及签名: 基准面到混混凝土浇凝土预面高注厚度 (m) 度(m) 2 3=1-2 单项工程名称 区 域 灌注日期: 年 月 日 桩位编号 设计孔底标高(m) 护筒顶标高(m) 混凝土标号 水 灰 比 每盘混凝土数量(m3) 实灌混凝土数量(m3) 配 合 比 总 盘 数 导管总长 (m) 4 基准面至导管顶面高度 (m) 5 导管埋深 (m) 6=4-(2+5) 重要记录 时 间 主 管 填 表 日 期
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后张预应力钢筋(丝)张拉记录 检-47
合同号: 承包人: 共 页第 页 项目名称 构件名称 张拉混凝土强度 摩 擦 系 数 超张拉油表头读数 钢束 编号 张拉断 面编号 备 注 监理意见及签名 主 管 千斤顶 编号 记录 项目 油表读数 伸长量 油表读数 伸长量 油表读数 伸长量 油表读数 伸长量 千斤顶编号 油压表编号 安装油表读数 单项工程名称 张拉日期 标定日期 初应力读数 顶塞油表读数 总伸长量 滑、断丝情处理情况 (mm) 况 施工部位 张拉部位及直弯束示意图 小缸读数 初读数 第一行程 第二行程 超张拉 回油 安装应力 锚塞回缩 填 表 小缸 回缩 小缸 回缩 小缸 回缩 小缸 回缩 日期
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明 挖 基 坑 基 础 检 查 表
桩号及部位 基底水文地质 情况及承载力 检测项目 基底标高 基础平 面尺寸 基础轴 线偏位 长 宽 横轴 纵轴 检-48
合同号: 承包人: 共 页第 页: 设计值 允许偏号 实 测 值 排 水 设 备 合格率 防 水 设 施 基坑、基础 相对平面位置 示意图 检测 承包人自检 意见及签名 工地主管 签名： 日期： 监理工程师 检查意见 及签名 签名： 日期： 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
模 板 安 装 检 查 表
检-49
合同号： 承包人： 共 页第 页 桩号及构件名称 检 查 项 目 轴线偏位 （mm) 纵 轴 横 轴 允许值 年 月 日 实 测 值 合格率（%） 模板标高（mm) 长 模内尺寸 （mm) 宽 高 平整度 (mm) 同一板平整度 相邻板高差 倾 斜 度 预埋件中心位置 预埋孔中心位置 纵轴平面位置 拱架与 支架 拱架标高 跨 径 接缝情况 支撑稳定情况 承包人自检意见及签名 监理工程师检查意见级签名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
预 制 构 件 底 座 检 查 表 检-50
合同号： 承包人： 共 页第 页 项 目 名 称 底 座 类 型 底 层 处 理 混凝土面层 断面尺寸（cm） 结构尺寸（cm) 表 面 水 平 最大高度(mm) 图 示 备 注 自检意见及签名 监理意见及签名 主管 面层 材料 标号 长 混凝土面层 宽 单项工程名称 级配 底层 配合比 混凝土底层 抄平点数 平均高差（mm) 高 压实度 底座编号 填 表 日 期
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桥 涵 及 构 造 物 轴 线 放 样 检 查 表 检-51
合同号： 承包人： 共 页第 页 测量范围或桩号 检 测 内 容 轴线偏差 平面尺寸 横 轴 长 度 允许偏差 实 测 值 允 许 偏 差 纵轴 宽度 实测交角 实 测 值 合格率 中心桩地面高程 中 心 桩 号 设 计 交 角 图 示 记录 承包人自检 意见及签名 测 量 工地主管 监理工程师检查 意 见 及 签 名 年 月 日 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
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钻孔桩灌注混凝土施工前检查表 检-52-1
合同号： 承包人： 共 页第 页 项目名称 施 工 单 位 护筒顶高程（m) 设计直径（m） 设计孔底高程（m) 清孔后孔底高程（m) 灌注前泥浆比重 钻孔中出现的问题 及处理措施 钢筋骨架 主筋根数（根） 骨架总长(m) 骨架每节长度(m) 导管总长度（m） 导管底高程（m） 单项工程名称 护筒长度（m） 孔位偏差（m） 桩位编号 终孔直径（m) 含砂率(%) 终孔孔底高程（m） 灌注前孔底高程（m) 主筋长度（m) 骨架底面高程(m) 焊接方法及搭接长度 沉淀层厚度(m) 导管直径（cm） 导管情况 导管（节） 备 注 自检意见及签名 监理意见及签名 主 管 填表 附件：钻孔原始记录 日 期
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钻孔灌注桩钢筋笼现场质量检查表
检-52-2 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 检测项目 概数(根) 直径(mm) 主1 筋 间距(mm) 焊接长度(mm) 骨长度(mm) 2 架筋 外径(mm) 3 箍筋间距(mm) 4 保护层厚度(mm) 外 观 鉴 定 质量 保证 资料 施工时间 检验时间 检验结果 规定值或 合格率或 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 代表值 承包人自检意见 签名： 日期： 监理工程师检验意见 签名： 日期：
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沉井现场质量检验表 检-53
合同号： 承包人： 第 页共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 检 验 项 目 各节沉井砼强度（Mpa） 沉井平面 尺寸(cm) 长、宽 半 径 混凝土 3 4 5 6 沉井类型 钢筋砼 沉井刃脚高程(mm) 顶.底面中心偏位(纵.横向)（mm） 一般 浮式 施工时间 检验时间 规定值或允许偏差 检验结果 检验方法和频率 沉井最大倾斜度(纵.横向)(mm) 平面扭转 角（度） 一般 浮式 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期：
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无 破 损 检 测 桩 基 报 告 表
桩长（米） 设计 评价 承包人自检 意见及签名 年 月 日 监理工程师 意见及签名 年 月 日 实测 承 载 力 设计桩径 （米） 允许承载力 实测承载力 扩径位置 检-54
合同号： 承包人： 共 页第 页 桩 号 构造物名称及检测部位 墩、台、桩编号 检 测 单 位 桩身质量评价 缩径位置 检测负责人 砼离析位置 砼强度偏低位置 重大缺陷 完整性类别
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支 座 安 装 检 查 表 检-55
合同号: 承包人: 共 页第 页 桩号及构造物名称 墩 台 号 检查项目 梁 板 允许偏差 设计值 实测值 支座中心 偏位(mm) 设计值 记 录 实测值 设计值 实测值 设计值 实测什 设计值 实测值 监理工程师意 见及签名 工 地 主 管 支座编号 支座编号 安 装 温 度 支座编号 ℃ 支座编号 支座编号 合 格 率 竖 直 度 简支梁 支座顶面 高 程 (mm) 连续梁 双支座梁 测 量 承包人自检 意见及签名 签名 年 月 日 签名 年 月 日
***高速公路**段工程建设项目
张 拉 设 备 校 验 表 检-56
合同号： 承包人： 共 页第 页 检定地点 检定时室温 油 压 千斤顶 高压油泵 油压表 测 力 计 型号规格 精度等级 检定吨位 （kN） 测力计 读 数 制 造 厂 出厂编号 名称 型号规格 检定日期 年 月 日 有效期至 年 月 日
精度等级 制造厂 出厂编号 张 拉 设 箅 油 压 表 校 验 读 数 （一） （二） （三） 平 均 附 件 检定单位意见和检定原始资料。 检查人 承包人自检意见及 签 名 工地主管 年 月 日 监理工程师检查 意见及签名 年 月 日
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预应力钢筋冷拉检测表 检-57
合同号: 承包人: 共 页 第 页: 试验报告编号: 控制应力: 冷 拉 日 期 钢 筋 编 号 钢 筋 规 格 钢筋长度(不包括 螺丝杆长)(m) 冷 拉 前 冷 拉 后 强 性 回 缩 后 构件名称和编号: 控制冷拉率: 冷 拉 控 制 力 (KN) 冷 拉 时 温 度 (℃) 时 效 方 法 温 度 (℃) 时 间 (h) 备注 记 录 承包人自检 意见及签名 工地主管 年 月 日 监理工程师 检查意见及 签名 年 月 日
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先张预应力钢筋（丝）张拉检测表 检-58
合同号： 承包人： 共 页 第 页 项目名称 张拉混凝土强度 张拉端断面号 锚固端断面号 钢丝强度 钢丝束规格 钢丝束 编 号 初读数 读数 张拉端锚固型式 锚固端锚固型式 超张拉应力(%) 设计控制应力(MPa) 超 张 位 伸长值 持压时间 读数 单项工程名称 张拉日期 拉伸机编号 油压表编号 控制伸长值(m) 计算伸长值(mm) 安 装 伸长值 回缩值 滑丝断丝情况 标定日期 摩阻系数 Cn超张拉表读数 大梁编号 Cn安装时油表读数 钢丝墩头检查 备 注 顶腹板底板示意图： 主 管 监理意见及签名： 填 表 日期
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后 张 预 应 力 管 道 检 查 表 检-59
合同号： 承包人： 共 页 第 页 桩号及结构名称 检 查 项 目 梁长方向 管道间距 （mm） 梁高方向 管道间距 （mm） 检测 同 排 上 下 层 梁宽方向 允许偏差 记录 设 计 值 实 测 值 设 计 值 工地主管 实 测 值 设 计 值 年 月 日 实 测 值 合 格 率 承包人自 检意见及 签 名 年 月 日 监理工程师检查意见及签 名 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
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预应力孔道压浆检测表 检-60
合同号: 承包人: 共 页 第 页 桩号及结构名称 水泥名称及标号 水 灰 比 孔道 编号 压浆 方向 检 测 压浆顺序草图: 承包人自检 意见及签名 第 一 次 压 浆 时间 起止 压力 (MPa) 通过 冒浆 情况 气 温 水泥浆流动度 停留 时间 (min) 记录 掺减水剂量 砼 构 件 压浆水泥用量 梁(板)号 掺膨胀剂量 压浆温度 第 二 次 压 浆 压浆 方向 时间 起止 压力 (MPa) 通过 冒浆 情况 处 理 意 见 压浆方向 净质时间 压力(MPa) 通过 冒浆 水 温 泌 水 率 工地主管 年 月 日 监理工程师 检查意见及 签名 年 月 日
***高速公路**段工程建设项目
封端现场质量检查表 检-61
合同号： 承包人： 共 页 第 页 工程项目 端 头 封 端 日 期 数 量 端 头 位 置 钢 筋 保护层 支模尺寸偏差情况 混凝土配合比 坍落度（cm） 蜂窝、麻面、空 洞、掉角等质量 缺陷及处理情况 记录 备 注 自检意见及 签 名 监理意见及签名 年 月 日 单项工程名称 大梁编号 年 月 日 主 管
填 表 日 期
***高速公路**段工程建设项目
混凝土钻芯取样检测表 检-62
合同号： 承包人： 共 页 第 页： 桩号及工程部位 混凝土设计标号（MPa） 芯 样 编 号 记录 承包人自检 意见及签名 监理工程师检 查意见及签名 取桩号 芯样厚度 （cm） 抗 压 偏 差 （mm） 强度（MPa） 抗 折 工地主管 抗 折 抗 折 龄 期 （天） 备 注 年 月 日 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
桥（涵）台后回填检查表 检-63
合同号： 承包人： 共 页 第 页： 桩号及工程名称 施工日期 台后情况处理 回填材料 碾压机具 回填层次 压实度（%） 开 始 碾压方法 松铺厚度（mm） 回填层次 压实度（%） 结 束 注：需附压实度检测原始记录 回填后结构物有 无位移、裂缝等 破坏情况 检查人 承包人自检意见及 签名 监理工程师检查意 见及签名 工地主管 年 月 日 年 月 日
***高速公路**段工程建设项目
顶推台座、导梁安装质量检验表 检-64
合同号: 承包人: 共 页 第 页 项目名称 项 次 1 顶 推 台 座 2 3 4 单项工程名称 规定值或 允许偏差 在合格标准内 25 ±50 ±30 ±50 1 监 理 意 见 主 管 2 台座 施工日期 导梁 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 合格率 （%） 5 6 备 注 实 检 验 项 目 台座混凝土强度（MPa） 台座中心偏位（mm） 同一支承滑移装置横向顶面标高(mm) 测 试 值 3 4 两相邻支承滑移装置顶面的(实际标高差-设计标高差)(mm) 台座滑动装置顶面和梁底模板顶面的5 标高差(mm) 1 导梁轴线偏位(mm) 同一横断面导梁底面高差(mm) 导梁根部底面与相邻梁底面高差(mm) 导梁 安装 2 3 自检 意见 签名： 质 检 签名：
***高速公路**段工程建设项目
管道基础及管节安装现场质量检验表 检-65
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 检 验 项 目 砼抗压强度或砂浆强度（MPa） 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 2 管轴线偏位（mm） 3 管内底高程（mm） 4 5 基础厚度（mm） 管座宽度（mm） 抹 带 宽 度 厚 度 6 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目 检查（雨水）井砌筑现场质量检验表
检-66
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 检 验 项 目 浆砌强度（MPa） 轴线偏位（mm） 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 圆井直径或方井 长宽（mm） 井盖与相邻路面 4 高差（mm） 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
浆砌排水沟现场质量检验表
检-67
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 检 验 项 目 砂浆强度（MPa） 轴线偏位（mm） 沟底高程（mm） 墙面顺直度或坡度（mm） 断面尺寸（mm） 铺砌厚度（cm） 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 基础垫层宽度 （cm） 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目 盲 沟 现 场 质 量 检 验 表
检-68
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 检 验 项 目 沟底纵坡（%） 断面尺寸 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
浆砌砌体和混凝土挡土墙现场质量检验表 检-69
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 检 验 项 目 砂浆或砼强度（MPa） 平面位置(cm) 顶面高程(mm) 浆砌挡土墙 砼挡土墙 浆砌挡土墙 砼挡土墙 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 2 3 4 5 断面尺寸（cm） 底面高程（mm） 表面 块石 平整 度 片石 6 (mm) 砼 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
干砌片石挡土墙现场质量检验表 检-70
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 检 验 项 目 平面位置(cm) 顶面高程（cm） 竖直度或坡度 断面尺寸（cm） 底面高程（mm） 表面平整度(mm) 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
锥 、护 坡 现 场 质 量 检 验 表
检-71
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 检 验 项 目 砂浆强度（MPa） 顶面高程（mm） 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 3 表面平整度（mm） 4 5 6 坡度 厚度（cm） 底面高程(mm) 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
浆 砌 砌 体 现 场 质 量 检 验 表
检-72
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 检 验 项 目 砂浆强度（MPa） 料石 块石 片石 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 大面平2 整度（mm） 3 顶面 料、块石 高程片石 （cm） 块石 竖直度料、或坡度 片石 断面 尺寸（cm） 料石 块石 片石 4 5 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
干 砌 片 石 现 场 质 量 检 验 表
检-73
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检 验 项 目 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 1 大面平整度（mm） 2 3 4 顶面高程（mm） 外型尺寸（cm） 厚度（cm） 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目 交通标志安装现场质量检验表
检-74
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 检 验 项 目 立柱垂直度（mm/m） 标志板安装角度 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 标志板下缘至路面 净空（mm） 标志板内侧距路肩4 边线距离（mm） 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目 标线喷涂与安装现场质量检验表
检-75
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检 验 项 目 湿漆膜 1 厚 度(mm) 冷 膜 突起路标 2 3 4 5 标线宽度（mm） 标线长度（mm） 纵向间距（mm） 横向偏位（mm） 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目 视线诱导标现场质量检验表
检-76
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 检 验 项 目 反射器中心高度(mm) 反射器中距(mm) 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 反射器安装角度 (°) 反射器横向偏位4 (mm) 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目 波形梁护栏现场质量检验表
检-77
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 检 验 项 目 立柱外边缘距路肩边线距离（mm） 立柱中距(mm) 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 3 立柱垂直度（mm） 4 护栏顺直度 (mm/m) 横梁中心高度5 （mm） 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目 混凝土护栏现场质量检验表
检-78
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 检 验 项 目 基础压实度(%) 基础厚度(mm) 基础平整度(mm) 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 护栏地面以上中心 高度(mm) 护栏混凝土强度5 (MPa) 轴线横向偏位6 (mm) 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目 中央分隔带现场质量检验表
检-79
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 检 验 项 目 压实度(%) 平整度(mm) 横坡度(%) 纵断高程(mm) 直顺度(mm) 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 相邻两块高差 (mm) 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
缆索护栏现场质量检验表 检-80
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 检 验 项 目 缆索中心间距(mm) 立柱垂直度（mm/m） 立柱中距(mm) 土基 混凝土 基础 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 3 4 5 初张力(kN) 缆索安装高度 (mm) 立柱外边缘距路肩6 边线的距离（mm） 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
防眩设施现场质量检验表 检-81
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 检 验 项 目 板条设置间距(mm) 垂直度(mm/m) 防眩高度(mm) 顺直度(mm/m) 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
隔离栅现场质量检验表 检-82
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 检 验 项 目 立柱垂直度(mm/m) 柱顶高度(mm) 立柱中距(mm) 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 隔离栅顺直度 (mm/m) 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
紧急电话基础现场质量检验表 检-83
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 检 验 项 目 混凝土强度(MPa) 基础厚度(mm) 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 基础顶面高度 (mm) 基础平面尺寸4 (mm) 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
紧急电话安装现场质量检验表 检-84
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 检 验 项 目 立柱顶面高程(mm) 音量及清通话晰度 质量 准确率 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 2 立柱中心至路肩边 缘间距(mm) 立柱垂直度4 (mm/m) 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。 3
***高速公路**段工程建设项目 照明设施安装现场质量检验表
检-85
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 检 验 项 目 灯杆地面以上高度(mm) 灯杆垂直度(mm) 施工时间 检验时间 检验结果 检验方法和频率 规定值或允许偏差 灯杆距路缘线距离 (mm) 灯杆中心间距4 (mm) 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
钢筋加工及安装工程现场质量检验表
检-86
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 检测项目 受力筋加工后全长 弯起钢筋各部分尺寸 箍筋、螺旋筋各部分尺寸 两排以上排距 规定值 或允许 偏 差 ±10 ±20 ±5 ±5 ±10 ±20 ±20 施工时间 检验时间 检验结果 检测方法和频率 受力梁、板、拱肋 钢筋 同4 间距 排 基础、墩台、柱 (mm) 灌注桩 箍筋、横向水箍筋、水平筋 ±20 5 平钢筋、旋 螺旋筋 +0,-20 筋间距(mm) 长 ±10 钢筋骨架尺6 寸(mm) 宽高或直径 ±5 7 弯起钢筋位置(mm) 柱、梁拱肋 基础墩 板 ±20 ±5 ±10 ±3 保护层厚8 度(mm) 承包人自检意见： 施工负责人： 日期： 驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期： 注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
***高速公路**段工程建设项目
评 定
类
***高速公路**段工程建设项目
土方路基分项工程质量检验评定表
评-01
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检测项目 零填及路堑 0～300mm 压实1 度(%) 0～800mm 800～1500mm ＞1500mm 2 3 4 5 6 7 8 弯沉(0.01) 纵断高程(mm) 中线偏位(mm) 宽 度(mm) 平整度(mm) 横 坡(%) 边 坡 外 观 鉴 定 质量 保证 资料 施工时间 检验时间 合代规得 检验结果 规定值或 格表定 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 率 值 分 分 95 95 93 90 不小于 设计值 15 10 10 10 15 5 5 30 +10,-20 50 不小于 设计值 20 ±0.5 不陡于 设计值 1．材料试验 2．施工检测 3． 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 检查人 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
石方路基现场质量检验评定表
评-02 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 实测项目 2 3 4 5 6 7 外观鉴定 质量保证资料 工程质量 等级评定 检查人 边坡 检验项目 纵断高程(mm) 中线偏位(mm) 宽度(mm) 平整度(mm) 横坡(%) 坡度 平顺度 压实度 规定值或 允许偏差 +10，-30 50 不小于设计 30 ±0.5 不陡于设计值 符合设计 符合要求 1 2 3 4 5 施工时间 检验时间 检验结果 6 7 8 9 合格10 率 代表值 规定 实得 分 分 10 10 10 15 10 15 30 1、材料试验 2、施工检测 总分： 等级： 年 月 日 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
路基边坡现场质量检验评定表
评-03
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检 验 项 目 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检 验 结 果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 代表值 规定分 实得分 20 15 15 20 15 15 边坡度 实测1 左 顺直度(mm) 项压实度(%) 目 边坡度 2 右 顺直度(mm) 压实度(%) 外观 鉴定 质量 保证 资料 工程质量 等级评定 检查人 1．材料试验 2．施工检测 3． 总分： 等级： 年 月 日 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
路缘石铺设现场质量检验评定表
评-04 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 检验项目 直顺度(mm) 规定值或 允许偏差 ±15 3 ±3 ±10 1 2 3 4 5 施工时间 检验时间 检验结果 6 7 8 9 合格10 率 代表值 规定 实得 分 分 40 25 15 20 实2 相邻两块高差(mm) 测3 相邻两块缝宽(mm) 项顶面高程(mm) 目 4 5 6 7 外观鉴定 质量保证资料 工程质量 等级评定 检查人 1、材料试验 2、施工检测 总分： 等级： 年 月 日 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
路肩分项工程质量检验评定表
评-05
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检 验 项 目 规定值或允许偏差 不小于设计值 10 ±1.0 不小于设计值 1．材料试验 2．施工检测 3． 总分： 等级： 年 月 日 评定负责人 监理工程师 施工时间 检验时间 检 验 结 果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 代表值 规定分 实得分 30 20 20 30 1 压实度(%) 实土路肩 测2 平整度项3 (mm) 硬路肩 目 4 横坡(%) 5 宽度(mm) 6 外观 鉴定 质量 保证 资料 工程质量 等级评定 检查人
***高速公路**段工程建设项目
浆砌砌体和混凝土挡土墙分项工程质量检验评定表
评-06 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 1 2 3 4 施工时间 检验时间 检验结果 5 6 7 8 9 合格10 率 代表值 规定 实得 分 分 30 15 15 20 10 10 实测项目 项规定值或 检验项目 次 允许偏差 1 砂浆或混凝土强度(Mpa) 合格标准内 50 平面位浆砌挡土墙 2 置(mm) 混凝土挡土墙 30 ±20 顶面高浆砌挡土墙 3 程(mm) 混凝土挡土墙 ±10 4 断面尺寸(mm) 不小于设计 5 底面高程(mm) ±50 块石 20 表面平整6 片石 30 度(mm) 混凝土 10 外观鉴定 质量保证资料 工程质量 等级评定 检查人 1、材料试验 2、施工检测 总分： 等级： 年 月 日 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
锥、护坡分项工程质量检验评定表
评-07
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检 验 项 目 规定值或允许偏差 不小于设计值 ±50 30 不陡于设计 不小于设计 ±50 施工时间 检验时间 检 验 结 果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 代表值 规定分 实得分 30 15 10 10 25 10 1 砂浆强度(MPa) 实测2 顶面高程(mm) 项3 表面平整度(mm) 目 4 坡度 5 厚度(mm) 6 底面高程(mm) 外观 鉴定 质量 保证 资料 工程质量 等级评定 检查人 1．材料试验 2．施工检测 3． 总分： 等级： 年 月 日 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
干砌片石分项工程质量检验评定表
评-08 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 50 ±30 ±100 ±50 1 2 3 4 5 施工时间 检验时间 检验结果 6 7 8 9 合格10 率 代表值 规定 实得 分 分 25 15 30 30 1 大面平整度(mm) 实2 顶面高程(mm) 测3 外形尺寸(mm) 项目 4 厚度(mm) 5 6 7 外观鉴定 质量保证资料 工程质量 等级评定 检查人 1、材料试验 2、施工检测 总分： 等级： 年 月 日 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
桥梁总体分项工程质量检验评定表
评-09
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检 验 项 目 规定值或允许偏差 10 ±10 ±10 +300,-100 ±20 ±3 施工时间 检验时间 检 验 结 果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 代表值 规定分 实得分 20 25 15 20 20 1 桥面中线偏位(mm) 实行车道 桥宽测2 (mm) 人行道 项目 3 桥长(mm) 4 引道中心线与桥梁中心线的衔接(mm) 5 桥头高程衔接(mm) 外观 鉴定 质量 保证 资料 工程质量 等级评定 检查人 1．料试验 2．工检测 3． 总分： 等级： 年 月 日 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
钻孔灌注桩分项工程质量检验评定表
评-10
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检测项目 施工时间 检验时间 1 混凝土强度(MPa) 2 桩位(mm) 群桩 排架桩 直桩 斜桩 磨擦桩 合代规得 检验结果 规定值或 格表定 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 率 值 分 分 在合格标 35 准内 50 50 1%L 15 15 20 20 20 10 10 3 倾斜度 ±2.5%L 符合设计要求 沉淀厚3 度(mm) 不大于设支承桩 计规定 钢筋骨架底面高5 ±50 度(mm) 外 观 鉴 定 质量 保证 资料 4．材料试验 5．施工检测 6． 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 检查人 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
柱或双壁墩分项工程质量检验评定表
评-11
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检 验 项 目 规定值或允许偏差 在合格标准内 ±15 ±10 10 ±15 施工时间 检验时间 检 验 结 果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 代表值 规定分 实得分 30 10 15 10 20 10 1 混凝土强度 (MPa) 实测2 相邻间距(mm) 项3 竖直度(mm) 目 4 桩(墩)顶高程(mm) 5 轴线偏位(mm) 6 断面尺寸(mm) 外观 鉴定 质量 保证 资料 工程质量 等级评定 检查人 1．材料试验 2．施工检测 0.3%H且不大于20 总分： 等级： 年 月 日 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
挖扎桩分项工程质量检验评定表
评-12 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 实2 测3 项目 4 5 6 检验项目 规定值或 允许偏差 在合格标准内 100 50 1%L ±2.5%L ±50 1 2 3 4 5 施工时间 检验时间 检验结果 6 7 8 9 合格10 率 代表值 规定 实得 分 分 35 25 25 25 25 15 1 混凝土强度(Mpa) 桩位(mm) 倾斜度(mm) 群桩 排架桩 直桩 斜桩 钢筋骨架底面高程(mm) 外观鉴定 质量保证资料 工程质量 等级评定 检查人 1、材料试验 2、施工检测 总分： 等级： 年 月 日 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
管道基础及管节安装分项工程质量检验评定表
评-13
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 检 验 项 目 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 检 验 结 果 合格率 代表值 规定分 实得分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 混凝土抗压强度或砂在合格标准内 30 浆强度(MPa) 实20 15 测2 管轴线偏位(mm) ±10 15 项3 管内底高程(mm) 目 4 基础厚度(mm) 不小于设计值 10 5 管座宽度(mm) 不小于设计值 10 宽度 不小于设计值 6 抹带 20 厚度 不小于设计值 外观 鉴定 质量 1．材料试验 保证 2．施工检测 资料 3． 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 检查人 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
浆砌片石基础分项工程质量检验评定表
评-14 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 在合格标准内 25 ±50 ±30 ±50 +50，-200 1 2 3 4 5 施工时间 检验时间 检验结果 6 7 8 9 合格10 率 代表值 规定 实得 分 分 35 20 20 15 10 10 1 浆砌强度(mm) 实2 轴线偏位(mm) 测3 平面尺寸(mm) 项目 4 顶面高程(mm) 土质 基础 5 高程 石质 6 外观鉴定 质量保证资料 工程质量 等级评定 检查人 1、材料试验 2、施工检测 总分： 等级： 年 月 日 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
墩、台身砌体分项工程质量检验评定表
评-15
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 施工时间 桩号及部位 检验时间 合代规得 规定值检验结果 格表定 项或 检测项目 率 值 分 分 次 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 砂浆强度合格标1 35 (MPa) 准内 片石 +40,-10 块石 +30,-10 墩台镶面 2 长度粗料15 (mm) 石、混+20,-10 凝土块镶面 片石 0.5% 块石、竖直粗料3 度或10 石、混0.3% 坡度 凝土镶面 墩、台顶面标4 ±10 20 高(mm) 5 轴线偏位(mm) 10 15 片石 50 块石 大面20 镶面 积平6 5 粗料整度石、混(mm) 10 凝土块镶面 外观 鉴定 质量保 1． 材料试验 证资料 2． 施工检测 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 检查人 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
铡墙砌体分项工程质量检验评定表
评-16 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 1 2 3 4 施工时间 检验时间 检验结果 5 6 7 8 9 合格10 率 代表值 规定 实得 分 分 35 10 15 20 20 项规定值或 检验项目 次 允许偏差 1 浆砌强度(mm) 在合格标准内 30，-10 外侧平面有镶面 2 实偏位(mm) 无镶面 +20，-10 测3 宽度(MPa) +40，-10 项4 顶面标高(mm) ±10 目 片石砌体 0.5% 竖直度或块石、粗料5 斜度(mm) 石混凝土0.3% 块石镶面 外观鉴定 质量保证资料 工程质量 等级评定 检查人 1、材料试验 2、施工检测 总分： 等级： 年 月 日 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
钢筋加工及安装分项工程质量检验评定表
评-17
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 规定值 或允许 偏 差 ±5 ±10 ±20 ±20 施工时间 检验时间 合检验结果 格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 代表值 30 15 20 规定分 得 分 检测项目 受两排以上排距 力±20 钢 1 筋 同基础、间 排 墩台、距 柱 (%) 灌注桩 箍筋、横向水平 2 钢筋、旋 筋间距(mm) 箍筋 、水±20 平筋 螺旋筋 长 钢筋骨宽高 3 架尺寸或直(mm) 径 弯起钢筋位置4 (mm) 保护柱、梁 拱肋 层厚5 度基础墩 (mm) 板 外观鉴定 +0,-20 ±10 ±5 ±20 ±5 ±10 ±3 20 15 1．材料试验 质量保证资2．施工检测 料 3． 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 检查人 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
钢筋网分项工程质量检验评定表
评-18 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 ±10 ±10 ±10 1 2 3 4 5 施工时间 检验时间 检验结果 6 7 8 9 合格10 率 代表值 规定 实得 分 分 35 35 30 1 网眼长、宽(mm) 实2 网眼尺寸(mm) 测3 对角线差(mm) 项目 4 5 6 7 外观鉴定 质量保证资料 工程质量 等级评定 检查人 1、材料试验 2、施工检测 3、 总分： 等级： 年 月 日 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
混凝土基础分项工程质量检验评定表
评-19
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检 验 项 目 规定值或允许偏差 在合格标准内 ±50 ±50 +50，-200 ±30 25 1 2 施工时间 检验时间 检 验 结 果 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 代表值 规定分 实得分 35 20 10 实1 混凝土强度(MPa) 测2 平面尺寸(mm) 项土质 基础底面目 3 标高 石质 4 基础顶面标高(mm) 15 5 轴线偏位(mm) 20 外观 鉴定 质量 1．材料试验 保证 2．施工检测 资料 3． 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 检查人 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
承台分项工程质量检验评定表
评-20 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 在合格标准内 ±20 ±20 15 1 2 3 4 5 施工时间 检验时间 检验结果 6 7 8 9 合格10 率 代表值 规定 实得 分 分 35 20 20 25 1 混凝土强度(MPa) 实2 断面尺寸(mm) 测3 顶面高程(mm) 项目 4 轴线偏位(mm) 5 6 7 外观鉴定 质量保证资料 工程质量 等级评定 检查人 1、材料试验 2、施工检测 3、 总分： 等级： 年 月 日 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
混凝土护栏分项工程质量检验评定表
评-21
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检 验 项 目 规定值或允许偏差 1 2 施工时间 检验时间 检 验 结 果 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 代表值 规定分 实得分 1 基础压实度 (%) 合格标准内 10 ±10%H 10 实2 基础厚度(mm) 测3 基础平整度(mm) 10 15 项护栏地面以上中心高4 ±10 15 目 度(mm) 5 护栏混凝土强度(MPa) 在合格标准内 25 6 轴线横向偏位(mm) ±50 25 7 外观 鉴定 质量 1．材料试验 保证 2．施工检测 资料 3． 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 检查人 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
墩台身分项工程质量检验评定表
评-22 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 在合格标准内 ±20 0.2%H ±10 10 5 10 1 2 3 4 5 施工时间 检验时间 检验结果 6 7 8 9 合格10 率 代表值 规定 分 35 15 10(15) 15 15 5 5(0) 实得 分 1 混凝土强度(Mpa) 实2 断面尺寸(mm) 测3 竖直度或斜度(mm) 项目 4 顶面高程(mm) 5 轴线偏位(mm) 6 大面积平整度(mm) 7 预埋件位置(mm) 外观鉴定 质量保证资料 工程质量 等级评定 检查人 1、材料试验 2、施工检测 3、 总分： 等级： 年 月 日 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
墩、台帽或盖梁分项工程质量检验评定表
评-23
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检 验 项 目 规定值或允许偏差 1 2 施工时间 检验时间 检 验 结 果 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 代表值 规定分 实得分 1 混凝土强度(MPa) 在合格标准内 35 ±20 15 实2 断面尺寸(mm) 10 15 测3 轴线偏位(mm) 项简支梁 ±10 20 支座处顶目 4 面标高连续梁 ±5 20 (mm) 双支座梁 ±2 20 5 支座位置(mm) 5 10 6 预埋件位置(mm) 5 5 外观 鉴定 质量 1．材料试验 保证 2．施工检测 资料 3． 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 检查人 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
预制梁(板)分项工程质量检验评定表
评-24
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检测项目 施工时间 检验时间 规得 定 分 分 35 15 15 15 15 15 1 混凝土强度(MPa) 2 梁板长度(mm) 干接缝(梁、板) 湿接缝(梁、板) 箱板顶宽 腹板或梁肋 高度4 (mm) 5 梁、板 箱梁 规定值合代检验结果 或允许格表偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 率 值 在合格 标准内 +5，-10 ±10 ±20 ±30 宽度3 (mm) +10，-0 ±5 +0，-5 ±20 2 5 5 15 (20) 15 (20) 跨度(支座中心至支座中心)(mm) 支座表面平整度6 (mm) 7 平整度(mm) 8 横系梁及预埋件位置(mm) 外观 鉴定 质量 保证 资料 5 5 5 5 (0) 1、材料试验 2、施工检测 3、 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 检查人 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
就地浇筑梁(板)分项工程质量检验评定表
评-25
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 实测项目 检 验 项 目 规定值或允许偏差 1 2 施工时间 检验时间 检 验 结 果 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 代表值 规定分 实得分 1 混凝土强度(MPa) 在合格标准内 35 2 断面尺寸(mm) +8,-5 15 3 长度(mm) +0,-10 20 4 轴线偏位(mm) 10 15 5 平整度(mm) 8 15 6 支座板平面高差(mm) 2 10 外观 鉴定 质量 1．材料试验 保证 2．施工检测 资料 3． 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 检查人 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
小型预制件分项工程质量检验评定表
评-26 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 在合格标准内 ±5 ±10 1 2 3 4 5 施工时间 检验时间 检验结果 6 7 8 9 合格10 率 代表值 规定 实得 分 分 10 35 35 20 1 混凝土强度(MPa) 实断面尺≤80 测2 寸(mm) ＞80 项目 3 长度(mm) 外观鉴定 质量保证资料 工程质量 等级评定 检查人 1、材料试验 2、施工检测 3、 总分： 等级： 年 月 日 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
钢丝、钢绞线先张法分项工程质量检验评定表(一)
评-27-1
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检 验 项 目 规定值或 允许偏差 施工时间 检验时间 检 验 结 果 3 4 5 6 7 8 合格率 代表值 规定分 实得分 1 2 9 10 1 墩头钢丝同束长＞20m 1/5000 实2 束长度相对束长≤6-20m 1/3000 20 测差(mm) 3 束长≤6m 2 项符合设计要求 35 目 4 张拉应力值 5 张拉伸长率 ±6% 15 同一构件内断丝根数不超6 1% 30 过钢丝总数的 外观 鉴定 质量 1．材料试验 保证 2．施工检测 资料 3． 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 检查人 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
钢丝、钢绞线先张法分项工程质量检验评定表(二)
评-27-2 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 项次 1 实2 测项3 目 4 规定值或 检验项目 允许偏差 30 管道坐梁长方向 标(mm) 梁高方向 10 10 管道间同排 距(mm) 上下层 10 张拉应力值 符合设计要求 张拉伸长率 ±6% 断丝滑线数 钢束 钢筋 外观鉴定 质量保证资料 工程质量 等级评定 检查人 每束1根,且每断面不超过钢丝总数1% 不允许 1 2 3 施工时间 检验时间 检验结果 4 5 6 7 8 9 合格10 率 代表值 规定 实得 分 分 15 10 30 15 5 30 1、材料试验 2、施工检测 3、 总分： 等级： 年 月 日 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
梁、板安装分项工程质量检验评定表
评-28
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检 验 项 目 规定值或 允许偏差 施工时间 检验时间 检 验 结 果 3 4 5 6 7 8 合格率 代表值 规定分 实得分 1 2 9 10 实梁 5 测1 支座中心偏位(mm) 50(60) 项板 10 目 2 竖直度 1.2/100H 20(0) 3 梁、板顶面纵向高程(mm) +8,-5 30(40) 外观 鉴定 质量 1．材料试验 保证 2．施工检测 资料 3． 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 检查人 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
悬臂浇筑分项工程质量检验评定表
评-29
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检 验 项 目 规定值或 允许偏差 1 2 施工时间 检验时间 检 验 结 果 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 代表值 规定分 实得分 35 15 15 25 10 1 混凝土强度(MPa) 在合格标准内 2 轴线偏位(mm) 10 实3 顶面高程(mm) ±10 测高程 +5,-10 断面 项4 尺寸 顶宽 ±30 目 (mm) 顶、底腹板厚 +10,0 连续同跨对称连续梁、20 刚梁 5 点高程差(mm) 外观鉴定 质量保 证资料 工程质量 等级评定 检查人 带挂梁T构 25 1．材料试验 2．施工检测 3． 总分： 等级： 年 月 日 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
悬臂梁拼装分项工程质量检验评定表
评-30
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检 验 项 目 规定值或 允许偏差 1 2 施工时间 检验时间 检 验 结 果 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 代表值 规定分 实得分 10 25 实1 轴线偏位(mm) 测2 混凝土强度(MPa) 在合格标准内 35 项3 顶面高程(mm) ±10 25 目 连续梁、连20 同跨对称续刚构 4 15 点高程差 带挂梁T构 25 外观 鉴定 质量 1．材料试验 保证 2．施工检测 资料 3． 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 检查人 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
桥面铺装分项工程质量检验评定表
评-31
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检 验 项 目 规定值或允许偏差 1 2 施工时间 检验时间 检 验 结 果 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 代表值 规定分 实得分 1 强度或压实度(MPa) 在合格标准内 30 平整度仪 1.8 实2 平整度20 (mm) 3m直尺 3 测项3 纵断高程(mm) ±10.0 10 目 水泥砼 ±0.15% 4 横坡 10 沥青面层 ±0.25% 宽度(mm) ±10 10 5 厚度(mm) +10,-5 20 外观 鉴定 质量 1．材料试验 保证 2．施工检测 资料 3． 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 检查人 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
护栏安装分项工程质量检验评定表
评-32
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检 验 项 目 规定值或 允许偏差 1 2 施工时间 检验时间 检 验 结 果 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 代表值 规定分 实得分 实1 混凝土强度(MPa) 在合格标准内 35 测2 平面偏位(mm) 4 20 项±5 20 目 3 断面尺寸(mm) 4 竖直度(mm) 4 15 5 护栏接缝两侧高差(mm) 5 10 外观 鉴定 质量 1．材料试验 保证 2．施工检测 资料 3． 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 检查人 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
管涵分项工程质量检验评定表
评-33
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 施工时间 桩号及部位 检验时间 检 验 结 果 项检 验 项 目 规定值或允许偏差 合格率 代表值 规定分 实得分 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 混凝土强度(MPa) 在合格标准内 35 50 10 实2 轴线偏位(mm) 测3 涵底流水面高程(mm) ±20 20 项4 涵管长度(mm) +100,-50 15 目 5 管座宽度(mm) 大于设计 10 相邻管节管径≤1m 3 6 底面错口10 管径＞1m 5 （mm） 外观 鉴定 质量 1．材料试验 保证 2．施工检测 资料 3． 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 检查人 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
盖板涵、箱涵分项工程质量检验评定表
评-34
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检 验 项 目 规定值或允许偏差 1 2 施工时间 检验时间 检 验 结 果 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 代表值 规定分 实得分 1 混凝土强度(MPa) 在合格标准内 35 明涵 20 实2 轴线偏位10 (mm) 暗涵 50 测项3 涵底流水面高程(mm) ±20 20 目 4 长度(mm) +100,-50 10 5 孔径(mm) ±20 15 明涵 ±20 顶面高程6 10 (mm) 暗涵 ±50 外观 鉴定 质量 1．材料试验 保证 2．施工检测 资料 3． 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 检查人 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
拱涵分项工程质量检验评定表
评-35
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 桩号及部位 项次 检 验 项 目 1 在合格标准内 30 ±15 ±20 ±20 ±20 +100,-50 20 规定值或 允许偏差 2 施工时间 检验时间 检 验 结 果 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率 代表值 规定分 实得分 1 混凝土或砂浆强度(MPa) 35 10 实2 轴线偏位(mm) 混凝土 测拱圈厚度3 20 项(mm) 石 料 目 4 涵底流水面高程(mm) 10 5 跨径(mm) 10 6 长度(mm) 10 7 砌体平整度(mm) 5 外观 鉴定 质量 1．材料试验 保证 2．施工检测 资料 3． 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 检查人 评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
倒虹吸管分项工程质量检验评定表 评-36
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称 施工时间 桩号及部位 检验时间 检 验 结 果 项规定值或 检 验 项 目 合格率 代表值 规定分 实得分 次 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 混凝土强度(MPa) 在合格标准内 35 2 轴线偏位(mm) 30 10 实3 涵底流水面高程(mm) ±20 15 测3 相邻管节底管径≤1m 项4 15 面错口(mm) 管径＞1m 5 目 长、宽 ±20 竖井尺寸5 15 (mm) 直径 ±20 顶部 ±20 竖井高程6 10 (mm) 底部 ±15 外观 鉴定 质量保证 1．材料试验 资料 2．施工检测 3． 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 检查人
评定负责人 监理工程师
***高速公路**段工程建设项目
分项工程质量检验评定汇总表
评-37
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称和桩 号 规定值实测值 合 规 实 或 检查项目 设计值 格 定 得 允许偏1 2 3 4 5 6 7 8 率 分 分 差 外观 鉴定 质量 保证 资料 1．材料试验 2．施工检测 3． 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 监理工程检查人 评定负责人 师
***高速公路**段工程建设项目
分部工程质量检验评定汇总表
评-38
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称和桩号 基本要求、检查结果 分项工程名称和 编号 加权平均分 质量 保证 资料 1．材料试验 2．施工检测 3． 实得分数 质量等级 权 值 加权得分 分项工程 优良率 等 级 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 监理工程检查人 评定负责人 师
***高速公路**段工程建设项目
单位工程质量检验评定汇总表
评-39
合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称和桩号 基本要求、检查结果 分项工程名称和 编号 加权平均分 质量 保证 资料 1．材料试验 2．施工检测 3． 实得分数 质量等级 权 值 加权得分 分项工程 优良率 等 级 工程质量 等级评定 总分： 等级： 年 月 日 监理工程检查人 评定负责人 师
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