小学生健康档案表

填表日期 ： 班主任：

姓名 班级 □爷爷 □外公 □奶奶 □外婆 性别 入学年份 身份证号 手机 手机 手机 手机 家庭电话 籍贯 学籍号 学生基本资料出生日期 通讯地址 父亲 母亲 其他联络人 （选其一或多选） 1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”： 是□ 否□ 家庭情况2、目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其他亲友家 □其他： 3、是否独生子女: □是 □否 同胞人数： 人，其中 兄 弟 姐 妹 4、每天平均睡眠时间： 小时 。 最短 小时，最长 小时 5、特殊情况： 你现在的身体状况？请在“□”打“√” □一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况 血型： 你现在或曾有下列疾病吗？ □A型 □B型 □AB型 □O型 □特殊血型 疾病类别 □心脏病 □肾病 □糖尿病 年 月 日 □癫痫 □脑炎 □高血压 □贫血 □白血病 □血友病 年 月 日 □精神疾病 □甲亢 □输血史 □结核病 □胃溃疡 □哮喘 年 月 日 □肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其他：请注明疾病名称 □已痊愈 □仍治疗中 发生时间 目前状况 学生健康史 □无疾病 □仍治疗中 手术史 手术名称： 年 月 日 □已痊愈 家族遗传史 遗传疾病名称： 药物或事物过敏史： 过敏药物或食物名称： 残障者请注明部位： 本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。 承诺注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。

家长签字：