工伤事故月报表
年 月
单位（项目）名称（项目部盖章）：
1、 本月平均人数（人）： ；其中；临时工 ； 2、分包人员（人）：
3、 月伤亡事故件数（件）： ；其中：死亡事故（件）： ；重伤事故（件）： ：轻伤事故（件）： 4、 本月伤亡人数（人）： ；其中：死亡人数（人）： ；重伤人数（人）： ；轻伤人数（人）： 5、 本月伤亡事故情况： 姓 名 性别 工种 级别 年龄 事故发生时间 工 程 名 称 事故类别 伤害程度 伤害部位 经济损失（元） 损失工日（元） 用工形式 备注 6、 本月伤亡事故直接经济损失总计（元）： / ；本月伤亡事故损失工日总计（日）；/
7、 本企业职工以外人员伤亡情况：死亡（人）： / ；重伤（人）： / ； 轻伤（人）：/ 注：本表一式2份，1份工地留存，1份上报。
单位（项目）负责人： 填表人： 填报日期： 年 月 日
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