检验科质量管理与持续改进总结
一、人员组成 二、业务范围 三、试剂管理
四、仪器设备
五、质量管理
六、安全管理
七、科室提升
一、 人员组成
检验科是我院重要的临床医技科室之一，承担着全院的临床检验工作。 现共有职工13名，其中： 副主任技师1名；主管检验技师5名;检验技师3名；检验技士4名。学历结构如下：本科生3名，占 23。1％ ;大专生1名，占 7。7% ;中专生8名 ，占 61.5% ；其他学历，占 7。7％ 。良好的人才梯队建设,为检验科的全面发展奠定了基础 。资质认定：工作人员均取得相应岗位的任职资格，并经过培训及授权
二、业务范围
检验科本着“一切为了病人,一切服务于病人;一切为了临床，一切服务于临床”的目标,不断完善自我 ，为临床及患者提供准确、及时的服务！服务承诺:检验项目满足临床需要，提供24小时急诊检验服务，增加、完善检验项目,满足临床需求。
委托检验管理：对于本院不能提供的特殊检验项目委托具有一定资质的实验室检验。对确立的委托实验室的各种资质进行验证，签署相关协议，医务科进行授权,定期讨论委托实验室服务质量改进问题
三、试剂管理
建立了完整的试剂管理、评估程序，并依此执行
四、仪器设备
建立完整的仪器、设备管理制度，并依此执行。建立仪器作业指导书和仪器档案，进行新增仪器的岗前培训，考核后进行授权操作；建立仪器档案；制定SOP文件；建立日常维护、保养记录表;建立大型仪器保养手册。
五、科室质量管理
质量管理：全面质量控制的实施
分析前质量管理:是指从临床医生开出医嘱，到分析检验程序启动前的管理（包括 检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在 实验室内进行传输）。
分析中质量管理：是指标本在实验室检测阶段的质量保证过程，包括开设新项目的论
证、室内及室间质量控制的评估、试验结果参考范围判断、疾病诊断临界值确定等。
分析后质量管理：包括检验结果的确认、检验报告的解释、临床的咨询、听取患者的意见或投诉。
质量控制是为满足质量要求所采用的作业技术和活动,是对临床实验室的基本要求。质量控制的要素包括: 人员培训与考核 、 设施和环境 、检验方法、标本处理质量控制 、检验报告单管理 、检测系统的维护和功能检查：仪器与试剂 、室内质量控制 、室间质量评价 、纠正措施 、记录。
质量体系文件的修订与实施
质量管理—-质量管理体系的建立
完整的质量体系文件：管理制度； 质量手册; 程序文件； 作业指导书。
建立培训考核档案、 质量管理档案、追踪查核档案。参与室间、室内质控,保证检测项目准确性
详细的质量管理记录：规范的记录使各个环节均有据可查，既保证了质量，又减少了麻烦。
六、安全管理
危害物质管理：制定危险化学品管理制度和流程。当发生危害物质溢洒、泄漏，立即启动科内应急处理程序。实验室配置了各种应急设施及急救耗材.
计 划
检验科各部门的危险化学品存放正确,无不相容互抵的存放现象
计划实施
1.讲解危险化学品存放不相容的知识；
2.制作危险化学品混存性能互抵表 ；
3。购入危险化学品储存柜；
4.固定危险化学品储存柜
对策处理
1.检验科负责讲解危险化学品的不相容性；
2.后勤部门负责危险化学品储存柜的购入和固 定；
3.检验科、保卫科负责查核查.
效果确认
改善后每类危险化学品均能够按互抵性分类存放;且配备危险化学品储存柜。
菌株、毒株管理：暂无.
实验室安全管理：检验科每季度召开安全管理委员会会议,据此召开安全防范会议。高感染和危险性废弃物均通过高压灭菌处理；对灭火器、电器、电路等逐级核查。
七、持续改进-- 质量改善追踪
床旁检验（有待完善）
床旁检验是以护理为重点在患者床旁进行的即时检验，目前已广泛应用于各个临床科室、检验科，甚至用于自我监测。其迅猛发展和普及应用使其质量控制成为岌待解决的问题 。应用信息化对床旁检验质量进行控制，即节约人力,又保证患者安全.
检验科对全院的POCT进行培训、考核合格后进行授权
临床科室POCT检验仪器选择。
检验科每月下临床对POCT执行、保养情况进行督导检查
计 划
1.增加床旁检验项目的质控管理方式;
2。提高床旁检验项目质量；
3。使床旁检验项目在控率大于90℅.
计划实施
1。由医务科及检验科组织各床旁检验仪器厂家进行筛 选，选出稳定性最好的检测仪器 ；
2。统一全院床旁检验仪器及试剂，检验科根据厂家信 息制定质控标准。
3. 对全院医护人员进行质控监测培训。
4。LIS系统连接临床及检验科，每天由临床上传当日 质控，检验科人员每日判断质控状况并通报临床。
对策处理
1.建立标准的床旁检验项目质控确认、报告、追踪流 程。
2。提高全院床旁项目质控的重要意义.
3.质管科及相关科室每月对床旁项目质控情况回报进 行追踪检查
提高仪器设备规范操作合格率
计 划
1.增加检验科仪器检验项目的质控管理方式；2。提检验科仪器检验项目质量；
3。使检验科仪器检验项目准确率大于95℅。
计划实施
1。 安排有经验的老同志负责专人使用各仪器,定期交流心得，逐渐做到全员熟练使用各仪器 ；
2. 建立规范的文字材料，要求大家严格执行操作规 程。
3. 做好仪器使用记录，定期对仪器进行维护保养，确保仪器运行正常。
4。 每天由仪器使用人做日质控，并每日判断质控状 况。
对策处理
1。仪器使用人，尽量专人专职。
2.建立程序化操作规章SOP文件。
3.建立仪器维护保养表，定期对仪器维护。
4.提高检验科人员对日质控重要性的认识。
提高医院感染管控水平
计划
1、规范检验科废弃物及危险性 材料处理；
2、提高微生物监测水平
3、防止医院感染暴发
计划实施
1、废弃物和危险性材料按要求规范化处 理；
2、规范标本采集与处理，培养基、染色液染色方法的质量控制；
3、工作人员的教育培训
对策处理
1、 制定废弃物及危险性材料处理程序；
2、制定标本采集手册;
3、采用标准菌株做好培养基、染色液 染色方法的质量控制；
4、严格按操作做好室内质控;
5、建立主管部门监督考核机制；
6、委派人员外出学习、交流、深造
提高危急值处理回报率 (由于医院无LIS系统，危急值处理回报有待完善)
危急值报告制度的建立：二级综合医院评审标准（2011年版）， 我国《患者安全目标》（2010年版)、《医院管理评价指南》（卫医发〔2008〕27号)
危急值报告制度临床应用的意义：增强了责任心,提高了检验质量；增强了为临床服务和沟通的意识，提高了自身的作用和地位.
检验科定期下临床督导、检查：
计 划
1.增加危急值的通报方式；
2.增加未处理、回报危急值的追踪方式；
3.使危急值处理回报率达100℅。
计划实施
1。危急结果审核后，LIS系统出现危急结果警示图标 ； 短信提醒开单医师出现危急值需要及时处理；
2。在规定时间内危急值没有处理、回报，短信自动提醒、 科室主任及结果审核者
进行督导、电话追查.
3.在规定时间内仍未处理回报，短信继续提醒至医务科及 主管院长。
4。LIS系统警示系统一直提示至危急值处理、回报完毕.
对策处理
1。建立标准的危急值确认、报告、追踪流程 。
2。提高全员危急值报告的重要意义。
3.质管科及相关科室每月对危急值回报进行 追踪检查。
4。医务科制定相应政策每月对危急值回报率 进行督查。
提高检验标本处理合格率：
计 划
1、改善分析前对标本处理合格率的影响因素;
2、改善分析中对标本处理合格率的影响因素；
3、改善分析后对标本处理合格率的影响因素；
4、使标本处理合格率达到95%以上.
对策实施
1、改善医患沟通，加强患者对检验标本采集的配合程度；
2、提高医护人员的素质及专业技能、专业知识；
3、提高检验人员素质及专业技能、专业知识
4、加强标本各环节的管理。
对策处理:
1、对患者及家属进行宣教，告知患者及家属标本留取的注意事项和方式；
2、定期对医护人员进行标本采集、运送相关知识的培训考核；
3、制定相关的医护职业技术规范手册,指导其诊疗操作；
4、制定标本采集手册，发放临床，指导临床处理标本；
5、制定《实验室标本管理制度》。
检验报告时限追踪：（无LIS系统，有待完善）
计 划
1.分析我科急诊夜班人员的TAT 现状, 寻找造成夜班TAT 逾时的原因， 制定合理的解决方 案 ，从而降低逾时率 ,及时为患者提供诊疗 依据。
2。检验报告逾时率<10％。
计划实施
1.适当添加部分急诊检验硬件设备;增加备用仪器,避 免标本不集中时启动备用仪器。
2.建立自助审核系统，制定急诊生化 凝血 常规等项目自助审核标准。缩短报告审核时间。
3。建立物流传送系统，提高样本转运效率.
4.加强对急诊夜班检验人员的教育和监督， 提高人员责任心.
对策处理
1.添加了急诊备用仪器，，增加了急诊常规， 急诊 、生化， 急诊血凝设备.
2。检验科从自主审核系统下手,制定自主审核标准 使夜班检验报告第一时间传给临床医生。
3。定期对物流系统进行维护保养，保障其正常运行。
4.每月例会，定期对夜班人员进行监督教育，及时发现问题，解决问题。勤劳的蜜蜂有糖吃
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