医院感染管理质量控制评价内容及考核标准(胃镜室)

考核项目 一、医院感染管理制度 二、消毒 隔离制度 考核标准 1、有内镜室消毒隔离制度，医院感染管理工作手册项目填写齐全、规范 1、室内布局合理、分清洁区、诊查区、洗涤消毒区。诊查床单每天更换，有污迹随时更换 2、内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识培训，（包括内镜的清洗、消毒与灭菌、使用中消毒液监测） 3、工作人员操作时应穿工作服、戴口罩、帽子、必要时戴手套，一副手套只限一人使用 4、胃镜、肠镜、膀胱镜要分室操作、其清洁消毒工作应当分槽进行 5、进行内镜诊治前需对患者做肝功能等检查 16、内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术规范》：○标准分 5 落实情况 得分 5 10 5 5 5 30 流动水冲洗、两头见毛刷→酶洗→水冲→消毒→水2内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟○3消洗○毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡内镜内用流动水冲洗、各腔孔冲洗干净、沥干 7、无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品） 8、各室拖布分开使用并有标记、悬挂晾干 三、 消毒与监测 1、消毒后内镜每季生物学监测1次，细菌总数＜20cfu/件，不能检出致病菌。灭菌后内镜每月监测1次，无细菌生长 2、内镜室每天用空气消毒机或紫外线灯消毒、每月有空气培养，物体表面培养1次，并有记录 3、使用中的消毒液浓度符合（戊二醛、含氯消毒液）标准 四、医疗废物的处理 1、一次性医疗用品用后放入黄色垃圾袋、锐器放入防渗漏的容器内 2、垃圾分类处置达到《医疗废物处理条例》的要求进行无害化处理 5 5 5 5 5 5 5 科室人员签名： 检查者签名： 检查时间：

说明：扣分原则：一项不符扣1分；情况较严重扣2分；情况较严重引起不良后果不得分。

医院感染管理质量控制评价内容及考核标准——内镜室

科室：手术室（内镜管理） 检查日期： 得分： 检查项目 考 核 内 容 扣分内容 扣分 1.工作人员清洗消毒内镜时,穿戴工作服、防渗透围裙、口罩、帽基本 子、手套等。 原则 2.进入人体无菌组织、器官的内镜及附件如腹腔镜、宫腔镜等， (20分） 必须灭菌。 3.穿破粘膜的内镜附件：如活剪钳、高频电刀等，必须灭菌。 4.进入人体阴道与粘膜的内镜，必须进行高水平消毒。 内镜及附件使用后立即清洗、消毒或者灭菌： （一）水洗 1.用流动水彻底冲洗，除去血液、粘液等残留物质，并用纱布擦干。 2.彻底清洗内部各部件，管腔用高压水彻底冲洗。 3.器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。 4.清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。 （二）酶洗 1.多酶洗液的配置浓度为1：100；浸泡时间2～5分钟。 清洗 2.将擦干后的内镜置于酶洗槽，并用注射器抽吸多酶洗液冲洗送消毒 水管道。 (40分） 3.多酶洗液应当每清洗1套内镜后更换。 （三）清洗 1.多酶洗液浸泡后的内镜，用水彻底冲洗各管道，去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。 2.用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。 （四）消毒灭菌 1.适于压力蒸汽灭菌的内镜及部件，按内镜说明书要求选择温度和时间。 2.用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。 登记 各项填写及时、准确、完整包括病人姓名、使用内镜的编号(名(20分） 称)、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 消毒、灭菌后的内镜及附件按照无菌物品储存要求进行储存： 1.储柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，定期清洁消毒。 2.诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干存放 燥，储存于专用洁净柜内，镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。 管理 3.诊疗工作结束后，吸引器、吸引管经清洗后，用有效氯含量为(20分） 500㎎/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。 4.清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500㎎/L的含氯消毒剂擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。 注：满分100分， 有一项不合格扣1分；情况较严重扣2分。

科室负责人： 检查人：