民 族 汉 族 入 院 日 期 2009年09月07日9：00
婚姻状况 已 婚 病史记录日期 2009年09月07日9：30
工作单位：无
家庭地址：252医院西院
病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠 【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，不伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病2级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于江苏，久居河北，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温37.1℃ 脉搏78次/分 呼吸20次/分 血压120/75mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，
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未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖
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搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。肛门及外生殖器均未见异常。脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及膝、
右侧cm 2.0 3.0 4.0 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左侧cm 2.0 3.0 5.0 8.5 左锁骨中线距前正中线约9.0cm
跟腱反射正常存在，双侧巴氏征，克氏征，布氏征均阴性。
【辅助检查】血常规：Hb141g/L、WBC7.81×109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×10/L，尿、便常规均无异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律 大致正常心电图。 【最后诊断】
1. 高血压病2级 （极高危） （2009-09-07） 2. 高脂血症 （2009-09-08） 3. 上呼吸道感染（2009-09-08）
………王裕勤 签名：
【初步诊断】
高血压病2级 （极高危）
王裕勤
签名：
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姓名：毛继康 性别：男性 年龄：51岁 婚否：已婚 部职别：地方 科
别：心内一科
入院时间：2009-09-07，10：00 出院时间：2009-11-02，8：00
【入院情况】患者主因间断性头晕头痛10余年，加重1周于2009-09-07 09：00入院。
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查体： 脉搏78次/分 血压120/75mmHg。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异常。入科心电图：窦性心律
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大致正常心电图。
【入院诊断】1.高血压2级 极高危
【诊疗经过】患者入院后各项化验结果回报：血血常规：Hb141g/L、WBC7.81×109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L，尿、便常规均无异常。肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇6.21 mmoL/L；低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三酯2.25 mmoL/L。胸透：心肺膈未见异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律 大致正常心电图。院后给予控制血压、调脂等综合治疗。
【出院诊断】1.高血压2级 极高危2.高脂血症3.上呼吸道感染
【出院情况】患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。查体：血压130/70mmHg，心率72次/分 双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。余查体未见明显异常。患者及家属要求出院，请示上级医师后予以办理。
【出院医嘱】1、低盐、低脂饮食；2、继续规律药物治疗，定期复查（1月）；3、不适随诊。
王裕勤
签名：
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