中山大学公共卫生学院实验教学中心

实验室及仪器开放使用申请表

申请日期： 编号： 申请人姓名 导师姓名 年级 申请人E-mail 申请人联系电话 导师联系电话 专业 电子版照片 申请人类别（教师/博士生/硕士生/本科生） 研究课题:(请填写课题名称、编号、课题来源及在实验室进行的实验内容) 课题名称： 课题编号： 课题来源： 实验内容： 导师签名： 日期： 是否学习过“中山大学公共卫生学院实验教学中心管理办法（试行）” 是否同意执行“中山大学公共卫生学院实验教学中心管理办法（试行）”中的规定 是否已经了解“中山大学公共卫生学院实验教学中心实验室和仪器使用收费办法” 是否同意在本中心实验完成的论文发表时，注明“该研究在中山大学公共卫生学院实验教学中心实验室完成（或部分完成）” 是否已经提交实验经费转账卡 是否参加过中山大学公共卫生学院实验教学中心举办的“研究生基本实验技能培训” 是否通过“研究生基本实验技能知识”考核 考核合格证编号 实验教学中心意见： 负责人签名： 日期： 中山大学公共卫生学院实验教学中心

实验室及仪器开放使用申请者登记资料 申请日期： 编号：

第 次申请使用登记表 申请人姓名 导师姓名 年级 申请人E-mail 申请人联系电话 导师联系电话 专业 电子版照片 申请人类别（教师/博士生/硕士生/本科生） 实验室申请使用情况： 实验室名称 病原学实验室 病原学实验室内细胞培养室 病原学实验室内细菌培养室 分子生物学实验室 分子生物学实验室内细胞培养室 理化测试实验室 SPF动物实验室 动物解剖实验室 教学实验室（1） 教学实验室（2） 教学实验室（3） 教学实验室（4） 教学实验室（5） 是否申请 使用起、止时间 管理者签名 填写说明：请按要求申请欲使用的实验室，其余的删除即可。 大型仪器申请使用情况：（请根据大型仪器管理人员名单上列出的仪器名称进行选择填写） 仪器名称 是否申请 使用起、止时间 管理者签名 备注：1.每次申请期限为一个学期，如需继续使用请在下一学期的第一周内填写使用登记表即可，不需要再填申请表，逾期不登记者将关闭门禁卡。 2.未经申请擅自使用实验室及大型仪器者将视为违规按有关规定处理。