发电单元□ 升压站☑ 单位 编号
1. 工作负责人(监护人) 班组 厂家 2. 工作班人员(不包括工作负责人) 共 2 人。 3. 工作的发电单元、升压站名称及设备双重名称
4. 工作任务
工作地点或地段 工作内容 进行并网性能试验 5. 计划工作时间
自 2022 年 05 月 30 日 08 时 30 分 至 2022 年 06 月 01 日 19 时 00 分 6. 工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）
不停电 7. 注意事项（安全措施）
7.1 运行值班工作许可人确认安全措施 应设围栏、应挂标示牌及防止高空坠物等措施 1、进入场站人员必须持绿色健康码、行程码、48小时核酸检测报告及佩戴口罩，由场站运维人员检查 测温消毒后方可进入现场。 2、开工前向省调调度台申请开工，许可后方可工作。 3、工作人员应正确穿戴劳动防护用品。 4、工作现场设专人监护，防止误操作。 已执行 5、工作过程中运维人员实时监视电网电压、频率、有功、无功等参数变化，严防超出系统及保护规定电压、 频率。 6、AVC调试过程中运维人员注意监视SVG户外刀闸工 作情况，严密监视户外刀闸温度变化。 7、在工作地点悬挂“在此工作”标识牌，严防走错间隔 8、完工后向省调汇报完工。 注：已执行栏目由运行值班工作许可人填写。
7.2 现场许可人确认安全措施 应设围栏、应挂标示牌及防止高空坠物等措施 1、进入场站人员必须持绿色健康码、行程码、48小时核酸检测报告及佩戴口罩，由场站运维人员检 查测温消毒后方可进入现场。 2、开工前向省调调度台申请开工，许可后方可工作。 3、工作人员应正确穿戴劳动防护用品。 4、工作现场设专人监护，防止误操作。 已执行 5、工作过程中运维人员实时监视电网电压、频率、有功、无功等参数变化，严防超出系统及保护规定电 压、频率。 6、AVC调试过程中运维人员注意监视SVG户外刀闸工 作情况，严密监视户外刀闸温度变化。 7、在工作地点悬挂“在此工作”标识牌，严防走错间 隔 8、完工后向省调汇报完工。 注：已执行栏目由现场许可人填写。 7.3 需要随工作地段转移的安全措施 安全措施内容 设备双重名称和 （应装接地线注明确实地点、名称及接地线编号、 执行时间 装设位置 应设围栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施） 注：执行时间、拆除时间由现场许可人随工作地段转移填写。 拆除时间 注意事项（安全措施） 工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分 8．现场补充的安全措施
9．工作许可（运行值班许可人确认本工作票1～7.1项，现场许可人确认本工作票1～8项） 许可内容
10. 确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
许可方式 工作许可人签名 工作负责人签名 许可工作时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 工作班组人员签名： 11. 工作负责人变动情况
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人
工作票签发人 年_____月_____日_____时_____分 12. 工作票延期
有效期延长到 年_____月_____日_____时_____分
工作负责人签名_______________ 年_____月_____日_____时_____分 运行值班工作许可人签名________ 年_____月_____日_____时_____分 13．工作票终结
全部工作于 年_____月____日____时____分结束，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名_______________ 年_____月_____日_____时_____分 现场许可人签名_______________ 年_____月_____日_____时_____分 运行值班工作许可人签名_____________ 年_____月_____日_____时_____分 14．备注
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