编号：
工程名称：施工单位：取样部位：取样数量：取样地点：
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
取样人见证人：取样日期：送样人：
送样人见证人：送样日期：
说明：1.此表由见证人分别在见证取样送样后及时填写，并由取（送）样人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。2：本表主要记录确保该组（次）取样的代表性，真实性，已采取的措施和确保该组（次）这样的真实性，已采取的措施。
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