缺血性脑卒中取栓患者围术期管理

缺血性脑卒中取栓患者围术期管理

【专家介绍】张瑞敏，主任护师，聊城市人民医院脑科分院副院长，泰山医学院护理专业硕士生

导师。山东省护理学会神经外科护理专业委员会副主任委员，山东省第一届康复护理专业委

１项１项员会副主任委员。荣获山东省医学科技奖、泰山医学院优秀科研成果，主编著作

２部１项１项，取得国家发明专利、实用新型专利。【关键词】缺血性脑卒中；取栓；围术期

中图分类号：献标识码：Ｒ４７３．６　　文Ａ　

　ＤＯＩ１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７２５６．２０１９．０６．００２　　

：文章编号：１００６－７２５６（２０１９）０６－０００４－０３

缺血性脑卒中即为脑梗死，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征，脑梗死是最常见的卒中类型，占血性脑卒７０％～８０％。缺中的主要危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常、心房颤动、心脏瓣膜病、心内膜疾病、心肌病、无症状颈动脉狭窄、肥胖等；不可干预危险因素为年龄、性别、遗传、种族及低出生体重等。常见临床表现为突然出现的言语不利、偏侧肢体无力或麻木、口角歪斜、视物成双、饮水呛咳及头晕等。我国脑血管病患病率整体呈上升趋势，脑卒中现患人数约，１３００万４０岁以上脑卒中人口超过，并呈现年轻化趋势，缺１０００万血性脑卒中占存活患者不同程度残疾遗留率８０％，高达血性脑卒中早期治疗的关键是血管再７５％。缺通，这是治疗的根本。颅内动脉较大血管闭塞容易诱发急性缺血性脑卒中，其病死率高达机械５３．９２％，取栓是快捷、安全恢复血管再通的主要方法，由此挽救缺血脑组织，改善患者病情。根据有关研究，急性颅内动脉闭塞患者临床病死率较高，其中直径超过

动脉闭塞造成患者死亡的占急性缺血性脑２ｍｍ的

采用静脉溶栓与卒中患者的５３％［］。４．５ｈ内６ｈ内

动脉取栓是治疗该病较为常用的方法。然而大部分患者入院时已经超过了静脉溶栓时间窗，导致患者治疗方式选择上受到影响。机械取栓的优点为治疗时间窗可根据患者情况延长到提高血管再通率。２４ｈ，对于溶栓禁忌的患者，如近期手术或凝血功能异常者，血管内机械性方法可能是唯一选择相对于药物溶栓，机械取栓不仅有较高的血管再通率，还能够缩短再通时间，尽早开通闭塞血管，尽快恢复缺血区脑组织血流，可以避免脑组织的进一步损伤，更有效地改

１善预后。随着缺血性脑卒中动脉内治疗的预期和治

疗效果的明显提高，多项循证证据推动，机械取栓成为急性大血管闭塞性脑卒中标准的治疗方式。同时，我们意识到良好的结果依赖疾病治疗的全程，包括第一时间医疗联系，院前识别，首诊医院治疗，院间转运，目的医院的治疗，术前计划，血管再通，取栓术后管理和康复。取栓患者围术期管理尤为重要，包括术前、术中、术后管理中出现的常见且严重的并发症。管内取栓术患者的关键问题１　血取栓术后并发症可能源于卒中本身（高血糖、体温失调、心律失常、血流动力学不稳定、误吸、呼吸衰竭和感染），也可以出现所有重症患者常见并发症，如应激性溃疡、压力性损伤和静脉血栓等。并发症也可能继发于手术相关（出血转化和恶性水肿）或直接并发症（容量超负荷、动脉穿刺部位并发症、血管穿刺损伤、血管痉挛、设备保留和血管再栓塞）。再通与否对患者并发症可能有所区别，例如非再通患者的不良事件不是再灌注损伤，而是梗死体积增大。患者管理的关键决策需要考虑血压参数，血糖目标，液体平衡，合并用药情况（如抗聚、抗凝和抗癫痫），外科干预的必要性和时间点（如开颅去骨瓣、脑室外引流、气管切开和胃造瘘等）。考虑到取栓患者术后并发症多样及复杂性，术后患者应安置于重症监护病房，由卒中专职医护人员管理。影剂相关并发症２　造患者在行脑血管造影前通常需要接受ＣＴＡ和查，明确栓塞部位，了解侧支代偿情况，评估核ＣＴＰ检心梗死体积及缺血半暗带等，这些检查需要注射碘造影剂。需要机械取栓的患者取栓过程中也需要注射大

１％～量造影剂，患者对碘造影剂过敏反应发生率为

４

齐鲁护理杂志第第２０１９年３月２５卷６期，严重过敏反应为防性０．０１％～０．２０％［］。预药物治疗可减少该不良反应，通常在围术期急诊静脉

５０ｍｇ和２００ｍｇ。严甲泼尼松重不良注射苯海拉明

反应包括支气管痉挛、颜面或咽喉水肿和血流动力学不稳（低血压和心动过缓或心动过速）。造影剂肾病

２４ｈ内实际发生率较低，通常在使用造影剂出现血

肌酐升高，在第到峰值。无证据证实现代３～５ｄ达造影剂（低渗，非离子型）对需要取栓治疗的卒中患者有肾毒性。大部分伴随其他疾病的患者，接受放射造影剂增强扫描后血肌酐升高，可能导致造影剂肾

［］，可以给予病。另外，造影剂肾病可能与高龄有关

１２％

２３

否需高渗脱水治疗、脑室外引流或开颅手术。术中比

较常见且不严重的并发症是导管或装置相关的血管痉挛，通常撤掉导管，必要时动脉内推注钙离子通道阻滞剂，痉挛可以缓解。术中可能造成动脉夹层，往往需要支架置入修复。术中血管无法开通或未完全开通，会导致梗死体积增大。对于高凝状态或本身血管狭窄的患者，血管再通后可能发生血管再堵塞，术后切的神经监测及影像学检查对于早期２４～４８ｈ密发现和治疗非常重要。罕见的并发症是取栓装置的断裂和留置体内，一旦发生，首先考虑回收装置，使用回收抓捕装置可能完成体内留置装置的回收，如果回脱透水常析和。治纠疗正，血电肌解酐质通失常衡经干预过治治疗疗，后

极少部分患者需７～１０ｄ恢复要

正３　动病难变血脉、髂管穿外造刺动影部脉通位病常并变经发、股症主动脉穿刺，但是对严重股动脉刺到或途达径责不任合血适管时导，致再动通脉时弓间病延变长的的患患者者，，或股导动管脉很穿由腋径于动三脉型）弓。对或颈于可考虑经手途径（桡动脉、肘动脉动部分左侧颈动脉病变的老年患者，穿穿风刺刺位都置比过较高困脉严重扭曲，股动脉途径及经手途或难穿，可考虑直接颈动脉穿刺。股动脉４

肿险血（（＜３％）［］，

早透）、期血腹症管胀状后包壁括会背增痛加、侧腹腹膜后壁血皮肿下的

血神压Ｇｒｅｙ发经、病心变动Ｔｕｒｎｅｒ，过因速为。晚征伴脐周瘀斑（Ｃｕｌｌｅｎ征）、低血肿期并发症可能包括压力导致的骨走症和可影能响给康脑复卒。低中患在腰大肌鞘压迫股神经，这种并位者带来灾难性后果，导致不能行０．４

为１％或搏动）性和淤假性血动和脉瘤（穿刺１％）

［可］，能这并些发并动发症静通脉常瘘表（现＜

描所超以以声，对检血查管可神发穿经现刺部位疼痛、肿胀，增强ＣＴ扫

介假性动脉瘤或血管不规则形态。疗早层。血期发，这些管现夹置术鞘后时并入患者穿刺部位的定期观察，可，发症，并给予其早期及时有效的治血层管通损常穿刺或导丝可能导致血管逆向夹伤无、血症管状不，可通自和愈血。４　术中管血动脉取栓最严重的并发症是血再管堵穿塞孔伴颅内中。最近的一项对于１５９９例予以支架取栓患者的出多血心管研破究裂表明，术中动脉破裂发生率为１％，

大部分２５％裂的

患发者生可在以远获端得部理位，病死率高达

６３％，但仍有５

障不止碍一血，定是灾难性的［想］。通的功过能控预制后血，这压表，纠明正血管凝破血

。术球囊后充即盈刻阻行断影破像裂学部检位查和非闭常塞重损要伤，血评管估能患有者效是

收失气败，术后必须实施５　咽会

困急道难性控，吸脑制入卒与性中氧并患代发者谢抗凝。症容和易呼出吸现衰情竭绪。目激动前，美不国配心合，吞血／国卒中协会（）指南推荐所有急脏性协ＡＨＡ／ＡＳＡ缺术性美有患脑者卒的中理患想者麻保醉持方血式氧（全饱麻和、度清＞醒９４％镇静。对

或局于麻取栓临统率床一预意后见没，有每明种显麻差醉异方。全式都麻是使安患全者可发行生的）没肺，并且对免增紊呼加吸、机延相长关插性管肺时炎间。对，术后于应意及识时水拔平除炎的概降气管插管，避期乱实（施中气线管移插位管或或脑延干长、气下管丘插脑管损时伤）的患低或者内需分要泌早６　取杂的的急栓、动性术态缺前的血及。基性术脑后线卒血压管理间。血中患者的血流动力学参数是复关侧降，适支当循的环高，收高或低的基压线常收常缩会压升与高临，以床增预加后缺不血佳区相议低张控的制预测缩因压素是。行梗死静体脉积溶增栓加或和动临脉床取良栓好前结，局，建

舒中压收缩压＜１８０ｍｍ后心研＜９０究ｍｍ表明Ｈｇ，动。一脉项Ｈｇ（１８８例动ｍｍ脉取Ｈｇ栓＝０．治１３３疗患ｋＰａ者的）

单受差。对于没有完全取再栓通术的后患血者压（波动大预示ＴＩＣＩ≤２ａ）

或临仅床仅预

接合静控适脉的溶。对栓的于患完者全，再维通持或最近高乎血完压

全＜再１８０通／９０的患ｍｍ者，Ｈｇ严是格

出制１２０ｍｍＨｇ以降低外血收注置转缩损入化压伤支和高架再限

的灌患注者损或１３０ｍｍＨｇ可，要伤更的加概严率格。串控制联血病压变，、避颅内免或再颅灌７　急发无性。论缺是血性卒中患者高血糖与不良临床预后相关栓高颅患血否为糖尿病患者，急性缺血性脑卒中后并内者糖很常见，且与临床预后差相关。对于静脉溶出，血高，血导糖致可临降床预低后血差管。动再通脉的取概栓率患，增者加中症高状血性糖

５

齐鲁护理杂志第第２０１９年３月２５卷６期

也与临床预后差，增加症状性颅内出血相关。目前

南推荐脑卒中发病后严格控制ＡＨＡ／ＡＳＡ指４８ｈ内血糖目标值前没有证据表明高１４０～１８０ｍｇ／ｄｌ。目血糖是动脉取栓的禁忌证。８　急性缺血性脑卒中后体温控制脑卒中患者体温升高可以归因为高热（平衡紊乱）和发热（对病原菌的物理反应）。对于发热患者，主要以控制感染为主；对于高热患者，考虑中枢性或脑组织本身的损伤（刺激下丘脑和系统性炎症反应），排除发热源（感染、药物、静脉血栓）后仅需控制体温。高热导致患者临床预后较差，有害作用包括代治疗抗栓药物导致颅内出血。对于抗凝患者，取栓术

后没有出血转化，则不需要逆转抗凝剂。养和其他卒中后护理１０　营预防误吸能有效降低吸入性肺炎的发生，特别对于那些口咽肌无力、精神萎靡的患者。对于重症卒中患者，应该制定常规的治疗措施，如使用质子泵抑制剂（减少胃肠道应激性溃疡），预防深静脉血栓（药物预防或出血转化患者使用间断充气弹力袜），保持正常肠道功能，以及预防卒中的长效方法（治疗高血压、降低血脂、戒烟、血糖管理、生活方式咨询）。卒中患者的转归１１　脑谢释增退放加热、，自、蛋灌注由白冷基功盐的能水产改，生变利。通、神用物过经理确毒降认性温和兴设治奋备疗性可发神以热经控源递制，质启的动９　取效取栓栓术术后后出神血经和水肿的管理体温。但应对是。虽并发然的动脑脉水内肿取功栓能术恶后化可可能能减是少出最血终转梗化死和体占积位，导早致期的识神别经取功栓可能需要去骨瓣减压，严密的监测能术退后患者因恶性脑水肿和占位效应或能抗凝治行疗影时像学机检化。在查是评非常必要的。动脉取栓术后２４ｈ内某估出血和指导抗血小板治疗推区凝荐分早出期血单或用碘抗对栓比治剂些病例中，磁共振或双能ＣＴ疗外渗。没有出血转化的患者，险治疗的患者，要根据卒及中预病防灶深（静主脉要血是栓出。需血转要化抗栓）ＶＳ治疗深静脉血栓或风

肺性塞紧肿，稳控）急定制。如抗凝血压果（避并继免发发再于血通房肿后颤

扩出血，首先要评估出血严重ｈ栓。其他情药况物后相，通关常凝停大，相关影像学检查明确血血用机预制防深静脉血栓药物２４～４８

值素肝的前华体法复令合；鱼物精和蛋维生素应该针对相应的药物：血Ｋ拮抗升高国际标准化比原素子时；直复抗接合纤抑体维制和蛋白溶白解中药和物升，醋高酸部去分氨凝加血压活素酶，时凝间血的酶剂抗体逆转达比加群的作用；口服Ｘａ因颅血内取栓术前。接受抗栓治疗的患者并不增加症状性血小出转板血化聚的并集风且药险没物。如有治禁忌疗果证是出，合现我理出们的血通。如转化常停果并用并发阿发症司取，停匹栓止林

后抗出

５～７险ｄ者与。应益根据个体差异性考虑持续抗血小板治疗的风性近期处置，入例冠如脉一支个架不或稳颅定内的支急架性并冠伴脉有综稳合定征、患非者症或状物出的血理的论患上者的，坏持处续。目双抗前的，益没处有可证能据超支过持停输用注这血些小药板

６

后并。对早期于神持经续功残能疾改的善患能者很，推好荐预早测期９０活动ｄ时降的低功卒能中预效发种改症善的患发者生预。卒后。动中脉后内第取栓天术开后始，康预复后治对疗于更指能后

２有

目药后标物匹和治预疗期或与是长否期需独外立科功治能疗预非后常相重关要。卒，患者个导体何的３转个化月兹预堡后评。通分用过来评计估算前年循龄环，最大后血梗管死堵中取栓术体塞积取栓术后月的综合得分，在介入治疗术后相对早期阶，段ＰＨ１预测／２３个熟随的着临动床脉预后。栓的能术围后术内取栓技术的推广应用，需要专业和成大期管理措施来护理复杂的患者。动脉内取知改部分患者不能达到功能或生存，明确可数因善患者功能预后的治疗因素非常重要。许多未略和素理仍想需的进血一糖步值研。需究，要包探括讨取新栓的术治后疗理方想式的、血预压防参有减后大轻患的恶者核性。

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文献

．内动脉急性闭塞的溶栓及支Ｊ］．放射学实践，２０１４，２９（１１）：

１３２６－［１３２９．

２］王应彦观颖察．及ＣＴ护增

理强［扫描中不同浓度碘对比剂所致不良反Ｊ］．实用临床医药杂志，２０１６，２０（２０）：

［１３６－１３８．

３］卞肾粲功，能章损亚伤平的．预研防究冠进脉展介［入治疗中造影剂引起的急性Ｊ］．护士进修２０１９，３４［（：杂志，

４）３１８－３２２．４］曹莉明，王杰［］研吕究入，施放海射彬学，等．股动脉穿刺定位方法的优化

架军［，逯Ｊ］党．介

辉，李晋，等杂志，２０１３，２２（５）：４０９－４１２．５．急性缺血ＳｏｌｉｔａｉｒｅＡＢ支志取，栓术，后颅内出血并发症分析性［卒中Ｊ］．介入放射学杂２０１７２６（５）：３９０－３９３．