2021年研究生入学体检表

体 格 检 查 表

欧阳光明（2021.03.07）

报考院校：西安电子科技大学 报考专业：

姓 名 出生日期 工作单位 既往病史 性 别 年 月 日 民 族 婚 否 （以上由考生本人如实填写） 裸 眼 右 视 力 左 其 他 眼 病 听力 嗅觉 右 公尺 左 公尺 矫 正 视 力 色 觉 检 查 右 矫正度数 左 矫正度数 彩色图案及编码 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 1.眼科 耳疾 鼻 及 鼻 窦 疾 病 咽 喉 唇 门 齿 2.耳鼻喉科 医师意见 （签字） 职 业 籍 贯 省 院骑缝章）片（加盖体检医半身免冠一寸照 眼 五 官 科 耳 鼻 颜面部 口腔 其他 身长 淋巴 外 科 四肢 关节 其他 3.口腔科 公分 体 重 甲状腺 公斤 皮 肤 脊 柱 医师意见 （签字） 平跖足 说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重

*欧阳光明*创编 2021.03.07

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病情，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。

血 压 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 内 科 心 脏 及 血 管 肺 及 呼 吸 道 毫米 汞柱 心 率 （次/分） 医师意见 （签字） 腹 部 器 官 肝 脾 其 他 化验检查 （要附化验单据） 胸部放射线 检查 其他检查 血 肝 功 尿 医师签字 外 貌 异 常 口 吃 体检结论 负责医师签字 （盖章） 体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章） *欧阳光明*创编 2021.03.07

*欧阳光明*创编 2021.03.07 复审意见 复审单位签字 （盖章） 备注 注：此页请打印于第一页背面。

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