2013年北京联合大学研究生招生体格检查表

报考单位 报考专业 身份证号 准考证号

姓 名 性别 年龄 民族 【相 片】 既往病史（此栏由学生如实提供） 眼 科 右 裸 眼 视 力 左 矫正 视力 右 矫正度数 检查者 医师签名 左 矫正度数 检查者 彩色图案及彩色数码检查： 色 觉 检 查 空后色觉检查图（ ）俞自萍色盲检查图（ ） 单色识别能力检查： 红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ） 眼 病 医师签名 血压 ／ mmHg 发 育 情 况 内 科 心 脏 及血管 呼 吸 系 统 神 经 系 统 腹 部 器 官 其 它 检查者 口 吃 肝 厘米 性质 脾 厘米 性质 1

身高 厘米 体重 千克 外 科 皮 肤 颈 部 四 肢 关 节 脊 柱 面 部 检查者 医师签名 其 它 检查者 检查者 医师签名 耳 鼻 咽 喉 科 听 力 嗅 觉 耳 鼻 咽 喉 唇 腭 左耳 米 右耳 米 口 腔 科 医师签名 牙 齿 其 它 胸部X 射线检查 化 验 医师签名 医师签名 丙氨酸氨基转移酶 （ALT） 请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。 主检医师签名： 体检机构公章 体检机构 意见 年 月 日

2