住院患者跌倒/坠床危险因素评估及预防措施记录表
评估要求：
1、属于跌倒/坠床危险患者入院或转入24小时内进行评估，病情改变（意识、肢体活动改变）立即进行评估。
2、总分≥4分，即视为高危性伤害/跌倒/坠床患者，须执行相关防护措施；告知患者与家属并在告知书上签字；至少每周评估一次。
科室床号姓名性别年龄住院号：入院日期：20年月日
危险因素（可多选） 最近一年曾有不明原因跌倒经历 意识障碍 视力障碍 活动障碍、肢体偏瘫 年龄（≤9岁或≥70岁） 体能虚弱（生活能部分自理，大部分时间要卧床或坐椅） 头晕、眩晕、体位性低血压 服用影响意识或活动的药物：□散瞳剂□镇静安眼剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂 住院中无家人或其他人陪伴 总分 防护措施（请在采取的相应措施栏内打“√”并落实 1、环境保护措施 2、物品保护措施 3、患者保护措施 1）引导患者熟悉病房环境 2）患者需活动时，保持病房内光线充足 3）地板干净、不潮湿，湿拖地时有防滑警示标识 4）床、床头柜、椅子等物品按规定放置，不阻碍通道 1）呼叫器放于患者易取的位置，并教会患者如何使用 2）睡觉时将床栏拉起，确保其安全 3）将患者常用的物品（水杯等）放在易取之处 1）床头挂高危跌倒/坠床患者的标识 2）定时巡视，为需要大小便的患者提供帮助 3）及时回应患者的呼叫 4）避免穿大小不合适或容易滑倒的鞋子、长短不合适的裤子 5）必要时进行适当部位的约束，以使跌倒/坠床的可能性减至最小 6）运送患者离开病房时，平车须上护栏，必要时约束患者。使用轮椅必须用安全带 4、 护士告知患者应采取的保护措施 其它 1）嘱患者应在有人陪护下方可离床活动 2）嘱患者改变体位遵守“三部曲”：平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走 3）嘱患者头晕时，应在床上休息 4）嘱患者如上厕所或淋浴时有需要帮时使用紧急呼叫器 5）教会患者使用合适的助行器具 日期 评估/打分/采取措施 分数 1 1 1 3 1 3 2 1 1 注：此表一式二份，一份上交护理部备案，一份留科室存档背面附：《病人及家属告书》第页 签名： 病人及家属告知书：
根据跌倒/坠床危险因素评估得分，病人为高危性伤害/跌倒/坠床患者,护士已对病人（或家属）告知病人目前病情、可能发生危险的原因及防护措施，病人（或 家属）表示理解，并愿意配合医务人员做好相关防护措施。
评估护士签名：日期年月日病人（或家属）签名：日期年月日
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