围手术期管理制度

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围手术期管理制度

(第二次修订）

为加强围手术期管理，保证医疗质量和患者安全，依据卫生部相关诊疗操作规范的要求，制定本制度. 一、关于围手术期的概念

围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时期,至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间,包括术前、术中、术后三个阶段。 二、围手术期重点环节与管理要求 (一）术前准备阶段

1、重要环节：病情评估、术前诊断、手术适应证及禁忌证、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉访视、签署手术、麻醉、输血等知情同意书。 2、管理要求:

（1）手术病人在术前要完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估，依据诊疗常规完善患者术前相关辅助检查,尤其是对循环、呼吸等重要脏器功能的风险评估，记录在案。必要时请相关科室会诊,协助完成.

（2)外科系统中等及以上手术必须进行术前讨论，由科主任主持,术者及助手参加，并有书面记录；(详见病案讨论制度--——术前讨论制度）

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(3）根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，为每位手术患者制定手术治疗计划或方案.手术治疗计划在病历中记录，要包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。对于存在多种手术方式的患者,术者应根据病情，了解患方意愿，选择技术先进、损害小、预后好的术式.根据最终手术治疗计划进行手术前的各项准备； （4)除急诊手术外，手术前一天由医师登陆手术排班系统下达手术通知单，手术室统一安排手术,特殊感染手术必须提前报告医务处、手术室和疾控处;

（5）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中，必须在手术前完成。术前应由术者或主要助手与患者或其委托人(签署委托书后）沟通，签署手术知情同意书。如遇紧急手术者，病人无行为能力且家属不在时，报医务处或院总值班可行手术治疗，但病案中必须详细记录；

（6)知情同意内容包括但不限于：

 充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、 可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等（详见知情同意书模版）  肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病 理诊断结果需要调整手术方式的,在手术前要向患者或其委托人充分说明，征得同意并签署知情同意书。

 充分说明是用血与血制品的必要性,使用的风险和利弊及其他可

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选择方法等，并签署输血知情同意书。

知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或其委托人签字。 (7）手术前麻醉科应按照要求进行术前访视，评估患者病情，与患者本人沟通，签署麻醉知情同意书.病人填写委托书者，可由被委托人签字。

（8）手术医嘱开具之时，应确定术前准备已经完成；

（9）凡实行重大、复杂手术、致残手术、新开展手术,或外宾和司局级以上干部手术，均应采取慎重态度，填写“特殊手术申请单”报医务处，经审批后方可施行;医疗风险大、术后死亡率较高、或可能出现不良后果（如致残等）的手术可以申请律师见证术前谈话签字程序。(详见律师见证制度）

(11）急诊手术（详见急诊手术管理制度)

（11)医务处将重点手术患者纳入重点病人管理，术前干预患者手术风险评估落实情况； (二）术中实施阶段

1、重要环节:患者核实、手术与麻醉相关环节确认、术中改变术式的告知、意外处理、标本送检、器械和敷料清点。 2、管理要求

(1)患者进入手术室前，手术医师、护士及病人家属要具体落实手术部位标识制度，确认手术部位，确保实施正确的手术；（详见手术部

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位标识制度）

（2）患者进入手术室后,手术医师、麻醉医师及手术室护士要具体落实手术安全核查制度,再次核对患者信息，确保实施正确的手术;（详见手术安全核查制度）

(3）参加手术人员在术中对病人应高度负责，不得谈论与手术无关的话题,在病人清醒状态下更应严格执行医疗保护性制度； （4)术中患者发生意外时,手术科室及麻醉科在场高年资医师指挥抢救，同时上报医务处,由医务处统一协调实施抢救； （5）术中需要变换术式或出现特殊病情变化时，由主刀及时向家属告知，并再次签字;

（6）手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由在场的最高职称的人员决定替代人员,同时报告科室主任；

（7）各科合理安排参观手术人员，遵守手术室参观的相关规定。 （8)有关标本送检、器械和敷料清点等制度详见手术室相关管理制度.

（三)术后治疗阶段

1、重要环节:麻醉复苏、并发症预防、发现与处理。 2、管理要求:

（1)麻醉医师严格执行手术患者麻醉复苏评价标准，认真记录;

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（2）术后应将患者送回病房并与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项，当面测血压、脉搏、呼吸等生命体征；

（3）手术结束24小时内，由术者及时书写详细手术记录，若术者因故不能书写时,应由第一助手书写，由术者审核签字；

（4）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（5）在术适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或再放化疗放案。

(6)对术后并发症（伤口出血、伤口裂开、肺栓塞、深静脉血栓、败血症、呼吸衰竭、猝死等）要进行风险评估,尤其是骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者，要有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞\"等并发症的常规与措施。

（7）对于发生重大手术并发症（如导致非计划二次手术、术后死亡） 的个案要及时报告医务处(详见非计划二次手术管理制度）。科室要认真分析讨论病历，持续改进术后质量管理。

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