围手术期管理制度

(一)术前管理

1．严格落实首诊负责制度。各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病 人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等，严格掌握手术适应症，及时完成 手术前的各项准备和必需的检查， 术前如发现有不利于手术的疾患必须及时请相 关科室会诊。

2 ．严格落实病历书写和病例讨论制度。所有医疗行为均须如实记录在病历中， 主管医生应做好术前小结。所有手术均需进行术前讨论。三、四级手术、特殊手 术和新开展手术的术前讨论须由科主任主持， 必须通知麻醉医生和巡回护士参加。

3．严格落实知情允许制度。手术前术者必须亲自查看病人(邀请外院人员主刀 必须有外院人员亲自查看患者的相关记录)，亲自向病人或者病人授权代理人履行 告知义务，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，包括病情、治疗方案和替代方 案、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并与病人或者病人授权代理人共同 完成手术允许书签字。 如遇紧急手术或者急救病人不能签字， 病人家属或者授权代理 人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，并在病 历详细记录。 (附： 《医疗机构管理条例》第三十三条：医疗机构施行手术、特殊 检查或者特殊治疗时， 必须征得患者允许， 并应当取得其家属或者关系人允许并 签字； 无法取得患者意见时， 应当取得家属或者关系人允许并签字； 无法取得患 者意见又无家属或者关系人在场， 或者遇到其他特殊情况时， 经治医师应当提出 医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。)

4．严格落实手术分级管理制度。科主任根据各级医生手术权限安排手术。特殊 手术须由副主任医师以上职称的医师或者科主任担任术者。手术室必须严格审核手 术申请单， 发现未经医务科批准的特殊手术和院外会诊手术即将通知医务科， 并 暂缓安排。

5．严格落实特殊手术报告审批制度与院外会诊制度。特殊手术、外院会诊手术 必须按要求分别在术前一天递交审批表和外院会诊申请单(均须附术前讨论记录 复件)。

6．严格落实术前麻醉访视制度。麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或

者 病人授权代理人履行告知义务。择期手术的访视必须在术前一天 18 时前完成， 并填写好《术前麻醉访视记录单》、《手术风险评估表》、麻醉知情允许书、开好 麻醉前医嘱， 严禁手术当天完成上述工作。 如果麻醉师会诊时病人不在医院， 在 术前访视单上注明患者离院， 并由手术申请科室护士签名确认， 上报医务科批准 后可通知变更手术时间。术前一天麻醉医生无法完成访视可由其他麻醉医生完成， 但手术当日必须亲自访视患者， 并重新填写术前访视记录单或者在原单上签名， 检 查麻醉知情允许书是否有补充告知， 如有必须再次书面告知。 复杂特殊的患者应 进行科内或者多科参预的术前讨论， 共同制订麻醉方案， 对手术和麻醉中可能发生

的艰难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

7 ．手术时间安排流程： (1)申请：手术科室在完成术前准备后提出书面申请， 择期手术的申请单应在术前一天 11 ∶30 前送到手术室， 急诊需术前 30 分钟电话 通知手术室，随后送申请单，并标明“急”字； (2)审批：麻醉医生在完成术前 访视后在申请单上签注意见， 巡回护士完成术前访视、 器械护士完成器械准备后 在申请单上签注意见； (3)通知：不能按申请时间安排时，由值班护士至少提前 12 小时书面通知申请科室，按时手术无需通知。

8．手术顺序安排原则：急诊优先，产科优先。择期手术首台原则上优先考虑高 风险和无菌手术病人，其次按申请时间先后，再次按估计手术时间。

9．手术前科室护士应为患者固定好识别用的腕带， 并核对所标的信息准确无误； 手术医师应完成手术部位的标记。 若无手术标记， 手术室护士禁止将病人接入手 术室。

(二)手术日管理

1．凡参加手术的工作人员必须遵循手术室管理制度，严肃认真地执行各项操作 常规。术中不谈论与手术无关的事情，时刻注意尊重病人。严格遵守无菌原则， 穿着手术室工作服到过手术室以外的区域后再次进入手术间必须更换手术室工 作衣服。 手术过程中非手术人员普通不得进入手术间， 如特殊情况经手术室护士 长和手术医师允许，并穿戴好口罩、帽子、手术衣或者参观衣后方可进入手术室。

2 ．术者、麻醉师、护士必须严格执行手术安全核对制度，分别在麻醉实施前、 手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。 未经三方核对不许实施麻醉与手术。 病人进手术室前须摘除假牙， 贵重物品交由 家属保管。

3．参加手术团队成员 (手术医师、 麻醉医师、 器械与巡回护士、 其它相关人员) 应提前进入手术室， 由手术者讲述重要步骤、 可能的意外及对策、 严格按照术前 讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

4．手术过程中术者对病人负有彻底责任，浮现异常情况要及时告知麻醉师。术 中遇到艰难且在自己能力范围内不能解决的， 应暂停手术， 拟请上级医师或者医务 科进行术中会诊。助手须按照术者要求协助手术，发现异常要及时提醒术者。

5 ．麻醉医师须在术前准备好所有术中用药及抢救设备，术中应始终监护病人， 不得擅自离岗。 浮现异常情况要及时告知术者。 遇有不能处理的艰难情况应及时 请示上级医师或者负责人。

6．手术中如确需更改原订手术方案、术者或者决定切除术前未确定的脏器，使用 贵重耗材等情况时， 要及时请示上级医师， 必要时向医务科或者主管院长报告； 并 须再次征得患者或者家属书面允许后实施。

7．术中用血要严格执行《临床输血技术规范》。急需用血时，巡回护士负责催促 各环节在最短期内将血送到手术间， 输血科必须以最快速度配血， 用血量大时 必须增加人力参预配血，值班期间通知副班回院。

8．遇有术中大抢救，由手术科室护士负责送标本、拿报告单、取血制品等运送 工作。术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。

9．术中切除的病理标本须向患者或者家属展示并在病案中记录。重要的标本须家 属签名确认。手术中切取的标本及时按要求处理， 在标本容器上注明科别、姓名、 住院号， 由手术医师填写病理检查申请单。 手术中需做冰冻切片时， 切除的标本 由专人及时送上级医院病理科，专人取回病理报告。术中切除组织必须送病检， 不能主观臆断，以免误诊。

(三)术后管理

1．术毕，麻醉师要把麻醉记录单填写清晰，并向术者交待麻醉情况，巡回护士 通知手术科室做好接收病人准备。 待患者基本恢复后， 麻醉医师、 手术护士将病 人送返病房， 麻醉医师、手术护士在床头向接诊护士交接术中用药、输血输液量、 生命体征变化、引流等情况，并检查束缚带是否已解除、管道是否通畅。值班期 间交接病人， 麻醉有异常情况的要向值班医生交班， 值班医师要主动巡视手术病 人，不能坐等病人叫唤。

2．术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理) 要有明确的书面交待(手术记录或者病程记录)。术后首次记录应在术后即刻完成， 手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

3 ．麻醉医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，特别对全麻术后病人， 应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向(恢复室、病房或者 ICU)，并对重点 病人实行术后 24 小时内随访且有记录。凡麻醉结束后尚未清醒，或者虽已基本清 醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室(或者 ICU)。待患者清醒，肌力 及呼吸恢复的情况可参照 Steward 苏醒评分，必须达到 4 分才干离开麻醉恢复 室(或者手术间)。如遇到患者苏醒意外延长，或者呼吸循环等功能不稳定者，应积 极查找原因， 及时处理。 对于破坏性较大手术、 术后生命体征不稳定或者术前评估 合并脏器功能不全病人，原则上术后先送科室监护室或者 ICU，待生命体征平稳后 转回病房。

4．凡实施三、四级和特殊手术时，术者应在术后 24 小时内查看病人，且不得 离开本市，如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后 3 天之内术者必须至少 有 1 次查房记录。

5．术后麻醉师应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补 充。术后 72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或者后遗症，并作相应处 理。

6．术后医嘱应由主刀医师或者经治医师按主刀医师意见开具。对抗菌药物、精神 麻醉药品或者特殊治疗按国家有关规定执行。

(四)门诊手术管理

1．做门诊小手术前，手术医师应按规定书写门诊病历(主诉、病史、体检、辅 助检查结果或者会诊记录、初步诊断、处理措施、拟行手术的名称和手术部位) ， 做好相关术前准备 (病理申请单、 术前血常规、 血型、 感染四项、 凝血常规等)， 做好术前谈话记录， 并由患者本人签署手术知情允许书。 手术后要及时在门诊病 历上写好手术记录，开好术后处方。

2．门诊小手术必须在门诊手术室或者手术室进行，具体手术时间的安排，病人病 种的预约，器械、敷料的准备，术前、术后接送病人，术中手术巡回，配合完成 手术等均由门诊手术室负责。 进入手术室操作的严格按照手术室制度执行， 可先 电话申请后补书面申请。

3．凡进入门诊手术室的工作及参观人员必须严格遵守一切规章制度和无菌操作 技术，必须更换手术室专用的衣服、鞋帽和口罩等。

4 ．严格执行手术安全核对制度。医生护士两人核对后在治疗单上注明“姓名、 年龄、手术部位、手术名称核对无误”，并签名确认。

5．无痛内镜申请流程：临床医生按照肠镜、胃镜的适应症开单，内镜室审核是 否有操作禁忌症和麻醉禁忌症， 无禁忌症者向麻醉科提出书面申请。 对无操作禁 忌症但有麻醉禁忌症的门诊肠镜患者， 要预约麻醉师做访视后才做肠道准备， 对 住院患者麻醉师必须在做肠镜检查前一天完成访视。

6．无痛人流申请流程：妇产科医生排除人流操作禁忌症后开单，妇科门诊护士 向麻醉科书面预约， 麻醉医生审核允许后， 再由妇科门诊通知患者做好相关准备。