・９１４・．胆石症与胆道外科．急性化脓坏疽性胆囊炎的判别分析张育森朱德君陈阳鲍世韵【摘要】目的建立急性化脓坏疽性胆囊炎判别分析模型指导临床治疗。方法回顾性分析经病理确诊的急性胆囊炎患者的临床资料。运用Ｌｏｇｉｓｔｉｃ多元回归分析的方法筛选急性化脓坏疽性胆囊炎的相关危险因素并进行赋值，进而建立急性化脓坏疽性胆囊炎的判别方程：运用判别方程评估新发急性胆囊炎患者的严重程度进而采取相应治疗措施。结果急性胆囊炎患者出现腹膜炎、体温升高、胆囊结石嵌顿、白细胞计数升高、超敏ｃ反应蛋白升高以及胆囊影像学改变明显是急性化脓坏疽性胆囊炎的主要危险因素，成功建立判别方程Ｐ．（Ｙ＝１）＝１／｛ｌ＋唧［一（一１１７．４２１＋２１．３７２Ｘ。＋２．６８２Ｘ，＋２．８６Ｘ，＋０．４８３Ｘ４＋０．０３９Ｘｓ＋１．８９甄）］｝，运用方程检验新发病例灵敏度达８５．７％，特异性达９４．７％。结论急性化脓坏疽性胆囊炎判别方程的建立可提高临床诊断的准确率，可以指导临床治疗。【关键词】胆囊炎，急性；Ｌｏｇｉｓｔｉｃ模型ＤｉｓｃｒｉｍｉｎａｎｔａｎａｌｙｓｉｓｏｆａｃｕｔｅｓｕｐｐｕｒａｔｉｖｅａｎｄｇａｎｇｒｅｎｏｕｓｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓＺｈａｎｇＹｕｓｅｎ，ＺｈｕＤｅｊｕｎ，７ＣｈｅｎＹａｎｇ，ＢａｏＳｈｉｙｕｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ５１８０２０，ＣｈｉｎａｏｆＨｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＳｈｅｎｚｈｅｎＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，ＪｉｒｌｚｔｎＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＢａｏＳｈｉｙｕｎ．Ｅ－ｍａｉｌ：ｂａｏｍｉ９４＠１６３．ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅａｎｄｇａｎｇｒｅｎｏｕｓｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ．ＴｏｅｓｔａｂｌｉｓｈｄｉｓｃｒｉｍｉｎａｎｔａｎａｌｙｔｉｃａｌｍｏｄｅｌｆｏｒｄｉａｇｎｏｓｉｎｇａｃｕｔｅｓｕｐｐｕｒａｔｉｖｅＭｅｔｈｏｄｓＣｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆａｃｕｔｅｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓｃｏｎｆｉｒｍｅｄｂｙｐａｔｈｏｌｏｇｙｗｅｒｅａｎａｌｙｓｅｄｗｉｔｈｌｏｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎｔｏｆｉｎｄｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｃｏｒｒｅｌａｔｅｄｗｉｔｈｓｕｐｐｕｒａｔｉｖｅａｎｄｇａｎｇｒｅｎｏｕｓｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ．ＴｈｅｎｔｈｅｄｉｓｃｒｉｍｉｎａｎｔｅｑｕａｔｉｏｎＲｅｓｕｌｔｓｅｌｅｖａｔｉｏｎＴｈｅｏｆｗａｓｕｓｅｄｔｏｅｖａｌｕａｔｅｓｅｖｅｒｉｔｙｏｆｎｅｗｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓｔ．ｍａｊｏｒｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｉｎｃｌｕｄｅｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ，ｆｅｖｅｒ，ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｓｔｏｎｅ，ｅｌｅｖａｔｉｏｎｏｆｌｅｕｋｏｃｙｔｅｃｏｕｎｔ，ｐｒｏｔｅｉｎａｎｄａｓＣ—ｒｅａｃｔｉｏｎｏｂｖｉｏｕｓｃｈａｎｇｅｏｆｉｍａｇｉｎｇｉｎａｃｕｔｅｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓｐａｔｉｅｎｔｓ．ＴｈｅｄｉｓｃｒｉｍｉｎａｎｔｅｑｕａｔｉｏｎｗａｓＰｉ（Ｙ＝１）＝１／｛ｌ＋ｅｘｐ［一（一１１７．４２１＋２１．３７２Ｘｌ＋２．６８２Ｘ２＋２．８６Ｘ３＋０。４８３瓦＋０．０３９Ｘ５＋１．８９瓦）］｝。Ｔｈｅｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｏｆｅｑｕａｔｉｏｎｉｓ８５．７％ａｎｄｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙｉｓ９４．７％．ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓｃａｎｆｏｒｍｅｄＴｈｅｄｉｓｃｒｉｍｉｎａｎｔｅｑｕａｔｉｏｎｆｏｒｄｉａｇｎｏｓｉｎｇａｃｕｔｅｓｕｐｐｕｒａｔｉｖｅａｎｄｇａｎｇｒｅｎｏｕｓｅｌｅｖａｔｅｔｈｅａｃｃｕｒａｃｙｏｆｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｇｕｉｄｅｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ，ａｃｕｔｅ；Ｌｏｇｉｓｔｉｃｍｏｄｅｌｓ【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】急性胆囊炎（ａｃｕｔｅｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ，ＡＣ）是临床的常见病之一。依据病理学特征急性胆囊炎可分为：急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎及急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孑Ｌ４种类型。早期准确诊断急性化脓坏疽性有利于制定合理的治疗方案。本研究旨在运用计量统计学的方法分析急性胆囊炎患者的临床资料，进而建立急性化脓坏疽性胆囊炎的判别模型以指导临床治疗。一、一般资料资料与方法收集我院肝胆外科自２００５年１月至２０１３年１２月期间因确诊ＡＣ住院并行胆囊切除术，有明确术后病理结果的患者２２４例。其中单纯性胆囊炎１３３例，占５９．４％，化脓性胆囊炎４７例，占２１％；坏疽性胆囊炎４４例，占１９．６％。男／女为１：１．０９３，年龄最小者为２３岁，最大者为９２岁，平均年龄为（４８．８±１４．８）岁。依据病理诊断分为急性单纯性胆囊炎组及ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍ＆ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－６３ｌＸ．２０１６．１１．【）【Ｊ８急性化脓坏疽性胆囊炎组。临床资料见表１。建立判别方程后，运用方程前瞻性对２０１４年１月至基金项目：深圳市科技研发资金资助项目（ＪＣＹＪ２０１４０４１６１２２８ｌ１９５５）作者单位：５１８０２０广东省，暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院肝胆胰外科通信作者：鲍世韵，Ｅ—ｍａｉｌ：ｂａｏｍｉ９４＠１６３．ｃｏｎ２０１５年６月新发的ＡＣ并行Ｌｃ的患者进行回代检验。二、统计学方法万方数据史堡萱适生！型盘查！！！！生！！旦箜！！鲞箜！！塑堡！也』鱼塑！！垡：塑！！！坐！！！！！！ｉ：！！！：！！ｚ坠：！！应用ＳＰＳＳ１３．０统计软件．分类数据运用单因素Ｃｏｘ回归分析统计．多因素分析采用Ｌｏｇｓｔｉｃ多变量回归统计分析，并根据其相关性分别赋值，从而建立急性化脓坏疽性胆囊炎的判别函数。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。结果进一步运用多变量Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，向前法筛选变量．引入变量的检验水准ｄ＝０．１０；在所研究的２０个有关临床因素中，依次入选模型的变量为白细胞计数、胆囊影像学改变程度、体温、腹膜炎、结石嵌顿及ｈＣＲＰ。见表２。以ｙ表示类别，Ｙ＝１为急性化脓坏疽性性胆囊炎．Ｙ＝０则为急性单纯性胆囊炎，可建立起急性化一、急性化脓性坏疽性胆囊炎危险因素的单因素分析通过两组间各项临床因素的单变量Ｃｏｘ回归分析，年龄、体温、腹痛程度、有无腹膜炎、有无合并高血压病、白细胞计数、中性粒细胞比值、超敏Ｃ反应蛋白（ｈＣＲＰ）升高、总胆红素以及胆囊影像学改变程度等因素的组间差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。其中腹痛程度分为轻、中、重三级，分别计１、２、３分；局部腹肌软，有压痛，疼痛强度评分≤３分为轻度；局部腹肌稍韧，有压痛，疼痛强度评分３～６分为中度；局部腹肌偏紧张．轻微按压即有疼痛反应，但无反跳痛，疼痛强度评分／＞７分为重度。胆囊影像学改变程度根据胆囊是否增大，胆囊壁是否增厚，是否存在胆囊周围渗出或积液进行计分，最低０分，最多３分；结果见表１。脓坏疽性胆囊炎的Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型；Ｌｏｇｉｓｔｉｃ判别函数女Ⅱ下：Ｐｉ（Ｙ＝１）＝１／｛１＋ｅｘｐ［一（一１１７．４２１＋２１．３７２Ｘｌ＋２．６８２Ｘ２＋２．８６Ｘ３＋０．４８３Ｘ４＋０．０３９Ｘ，＋１．８９Ｘ６）］｝；其中ｘ．为腹膜炎（有记为１，无记为０）；Ｘ２为结石嵌顿（有记为１，无记为０）；ｘ，为体温，墨为白细胞计数，也为ｈＣＲＰ数值，瓦为胆囊影像学改变程度。三、训练样本的判别结果与检验样本的回代结果逐例计算判别函数值Ｐ（Ｙ＝１）。如果Ｐ（Ｙ：１）≥０．５，判为急性化脓坏疽性胆囊炎，如果尸（Ｙ＝１）＜０．５，判为急性单纯性胆囊炎。ｌ，的观察值为１时（化脓坏疽性胆囊炎），预测准确率为９６．２％，观测值为０时（单纯胆囊炎），预测准确率为９１．８％。总的预测准确率为９４．１％。训练样本的判别结果见表３。将新发３０例急性胆囊炎术前资料代人方程，其结果为判断单纯性胆囊炎１７例、化脓坏疽性胆囊炎１３例。对比术后病理资料结果，其灵敏度８５．７％，特异性为９４．７％。二、急性化脓性坏疽性胆囊炎发生的多因素分析及判别方程建立针对上述与急性胆囊炎化脓坏疽相关的因素，表１赢赢喾誓。嚣。，笺丝笋篙篙黼晋音等等鬻业鬻普急性胆囊炎单纯组与化脓坏疽组临床特点的单变量Ｃｏｘ回归比较＿ｅｆｌ，Ｊ。例数竺竺熙臀盛产胆磐煮鬻隰超警应燃例数————忑翼Ⅱ计数例％例％【乙）ｆ×１０９／Ｌ）粒细胞比值翌“｝夏转氨酶转氨酶Ｌ”“ｏ∥Ｌ，（ＡＳＴ，Ｕ／Ｌ）（ＡＬＴ，Ｕ／Ｌ）蛋白改变程度（平均秩）（ｍｇ／Ｌ）万方数据・９１６・表３训练样本的判别结果讨论急性胆囊炎的治疗首选手术．但对于急性单纯性胆囊炎患者，若通过禁食、抗感染、输液、解痉等治疗病情有所缓解，可择期再行手术切除胆囊。如病情无缓解，或诊断是化脓性胆囊炎或坏疽穿孔性胆囊炎时需尽早手术治疗。在临床工作中．有部分急性胆囊炎患者虽已发生化脓坏疽，但早期临床表现不典型，随着病情发展，可导致严重的并发症。白明东等…研究表明针对急性重症胆囊炎行早期腹腔镜胆囊切除术可获得良好的预后。先前的报道已经证实高龄、合并心脏病和（或）糖尿病史、高热、白细胞计数增多等因素常预示急性化脓坏疽性胆囊炎［２－７］：但临床实践时仍需医生结合各项因素综合分析进行判断。随着统计学的发展，以判别分析为基础。将统计学与诊断学相结合，形成了计量统计学；其通过综合分析对象若干个指标，继而判定其属于哪一类疾病或判定疾病的严重程度，常用于临床辅助鉴别诊断。基于计量统计学的原理我们针对急性化脓坏疽性胆囊炎的诊断设计了此研究。在本组研究中。我们通过收集患者的临床资料，经多变量回归统计分析。最终将白细胞计数、胆囊影像学改变程度、体温、腹膜炎、结石嵌顿及超敏Ｃ反应蛋白等指标纳入判别模型。其中首先纳入方程的指标是白细胞计数。急性细菌性感染时，白细胞计数升高，特别是中性粒细胞比值的升高．是一个重要的非特异性的指标．其常与感染的严重程度正相关。同时发热、ｈＣＲＰ同样是炎症反应的非特异性指标．通过回归分析，此两项指标亦被纳入方程。结石嵌顿是导致急性胆囊炎特别是急性化脓坏疽性胆囊炎的常见原因，相应地化脓坏疽性胆囊炎的影像学改变常明显．可表现为胆囊明显增大．胆囊壁明显增厚、双边影，乃至胆囊周围积液或肝周积液，而以上影像学改变有助于诊断为化脓坏疽性胆囊炎。而局万方数据限性腹膜炎是急性化脓坏疽性胆囊炎的常见体征．回归分析亦提示腹膜炎指标所赋值的变量系数最高，对于胆囊炎严重程度的判断尤为重要。通过回代检验，判别方程的灵敏度８５．７％，特异性为９４．７％。本组研究中，患者的年龄以及是否合并基础疾病并未纳入判别方程，而此前多数研究均显示这些因素与胆囊炎的严重程度密切相关。对此我们认为主要有以下两个原因。首先是临床上高龄患者常合并有多种基础疾病，抵抗力差，当发生急性胆囊炎时．病情常较重，在临床上即可表现为高热，白细胞计数高及Ｃ反应蛋白升高等，而这些指标正是我们判别方程的判别因子，通过统计学的方法已将其他混杂因素或影响程度较小的因素去除。其次，任何统计学方法的结果都与标本量等因素密切相关，基于现有标本所得的方程。随着样本量的增大可以不断地校正方程，甚至纳入更多的判别因子。从而更加准确地运用于临床诊断。总之，结合术前资料对急性胆囊炎的病例进行评分进而判断的严重程度，可帮助各级医院医师特别是基层医院年轻医师合理选择治疗方案，如评分结果判为化脓坏疽性胆囊炎的病例，应及时进行手术治疗．这样可让患者获得最大的治疗收益，并避免不必要的医疗纠纷。参考文献［１］白明东，王建，徐海，等．《东京指南》指导下的急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术［Ｊ］．中华普通外科杂志，２０１３，２８（１）：６８．６９．２］ｋｉｎＨＨ，ＨｕａｎｇＣＳ，Ｍａｌｅｇｅｎｄｅｒ：ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｆｏｒｓｅｖｅｒｅｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｃｈｏｌｅｌｉｔｈｉａｓｉｓ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇ，２００２，２６（５）：５９８．６０１．３１ＳｔｅｆａｎｉｄｉｓＤ，ＳｉｆｉｎｅｋＫＲ，ＢｉｎｇｅｎｅｒＪ．Ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ：ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．ＪＳｕｒｇＲｅｓ，２００６，１３ｌ（２）：２０４—２０８，［４］向阳，陈进宏，蔡端，等．急性胆囊炎并发胆囊坏疽的相关危险性因素分析［Ｊ］．中国临床医学，２００８，１５（２）：１９３—１９４．［５］龙涤，方富义，闭永浩，等．急性坏疽性胆囊炎的危险因素分析［Ｊ］．实用医学杂志，２０１０，２６（１５）：２７３７—２７３９．［６］陈刚，张炳太．急性坏疽性胆囊炎危险因素的研究进展［Ｊ］．中国现代医药杂志，２０１３，１５（２）：１０３．１０５．［７］谭海东，徐力，孙永亮。等．８０岁以上高龄胆囊结石胆囊炎患者诊治分析［Ｊ］。中华普通外科杂志，２０１５，３０（３）：２０４－２０６．（收稿日期：２０１５．１２－２０）（本文编辑：林林）
