气管内插管困难的麻醉处理

・６６４・　现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００７　Ｆｅｂ，１６（５）　气管内插管困难的麻醉处理　王小芬　，朱文英　（１．浙江省丽水市妇幼保健院，浙江丽水３２３０００；２．浙江省缙云县妇幼保健院，浙江缙云３２１４００）　［关键词】　气管插管；麻醉；ｇｉ管困难　［中图分类号】Ｒ６１４．３　［文献标识码】Ｂ　［文章编号】　１００８—８８４９（２００７）０５—０６６４—０１　气管插管不仅是进行气管内麻醉的主要操作也是重危患　者抢救复苏时的必要措施。麻醉医师必须熟练地掌握气管内　插管的操作技术，以求对任何病例均能顺利进行这一操作，从　而满足麻醉、复苏的需要。Ｉ临床实践证明，气管内插管关键在　于充分显露声门，声门的显露与颈长、喉结位置高低和头后仰　角度有一定关系，在大多数正常的病例中不难完成，但在某些　病理解剖有变异的情况下常遇到困难，如处理不当，抢救不及　时，可危及患者生命…。笔者就引起插管困难的因素及困难　的方法进行探讨。　１预料插管困难的病例　麻醉前检查患者时，应注意有无影响气管内插管的解剖　学改变，凡有以下情况者气管内插管时均可能遇到困难＿２　Ｊ。　①颈部粗短患者，喉头轴线与口腔轴线的交角大，不易调整到　一条线上，因而不易显示声门与喉头。②颈短、小下颌、小口、　厚舌、颈颌颈胸粘连、瘢痕挛缩而致张口困难以及颈椎解剖异　常或骨质增生等患者的颈长度、喉结间距离及头后仰角度不　在正常范围，致使三轴线（口轴线、咽轴线、喉轴线）难于重叠，　造成插管困难。③咽喉部肿瘤所致的咽喉部或声门狭窄者。　④牙齿异常，门齿过于前突者。⑤特殊体形者如脑垂体瘤、鸡　胸、驼背、佝偻病等。凡术前检查发现有上述情况者，均应先　设计出稳妥的处理方案，以免造成意外，危及患者生命。　２插管困难时的解决方法及体会　２．１　颈部粗短在插管前估计有困难者　行静脉快速诱导后，　如显露声门困难而插管失败时应根据情况待患者苏醒，改用　表面麻醉，在清醒状态下插管，多不难成功，此时如经口插管　常可成功。例ｌ：男，４０岁，做纤维胃镜时诊断为胃癌，拟在气　管内麻醉下行胃癌根治术。患者体胖，颈部粗短，快速静脉诱　导２次插管均未成功，待患者清醒后于表麻下经鼻插管顺利　完成。　２．２面颌、颈部肿瘤或瘢痕挛缩张口困难以及颈椎解剖异常　等患者应根据病理因素和解剖因素，估计插管的难易，对肿　瘤压迫呼吸道者应采用清醒状态下经口或经鼻插管，忌用静　脉快速诱导插管。对颜面部瘢痕挛缩引起张口困难者，用鼻　插管多能成功，若不成功，可在清醒状态下经鼻盲探法插管，　即先经一侧鼻孔插人一导管至食管，再经另一鼻孔行气管内　插管，因食管已被先插人导管占据，后插人之导管多能较容易　地进人声门，也可用金属丝做成的钩经口腔控制导管，再向前　推移，便于进人声门，避免进入食管。例２：女，５６岁，原发性　甲亢１０　ａ，甲状腺肿大明显，在颈丛麻醉下手术，当分离至甲　状腺上及时患者突然烦躁不安，呼吸停止，创口血色紫黑，立　即行气管插管无法插人，即行气管切开恢复呼吸道通畅。　２．３颈短、小下颌、小口、巨舌、大会厌者此类患者颏喉结　间距离及头后仰角度不在正常范围，致使三轴线难于重叠，造　成插管困难，根据个人Ｉ临床经验及有关资料报道，以中等身材　为例，若颈长＜１６　ｃｍ，颏喉结间距离＜８　ｃｍ，头后仰角＜２３。，　经口显露声门往往不充分，有发生插管困难的可能，若颏喉结　间距离＜６　ｃｍ，头后仰角＜１５。，经口插管可遇到较大的困难，　术前应有充分估计，一旦快速诱导插管失败应改为清醒状态　下表面麻醉插管，以鼻插管较理想，经左鼻孔插管时头部宜偏　右斜，经右鼻孔插管者头宜偏左斜，这样盲探插管较易成功。　例３：男，４９岁，重症胆管炎，在急诊状态下行胆管再次手术，　患者颈长１４　ｃｍ，颏喉结间距离５　ｃｍ，小下颌，舌大，会厌大，　在静脉快速诱导下经口多次插管均失败，经鼻插管２次未成　功，最后重新诱导，将导管变成鱼钩状，经口插管，当导管尖端　在会厌部时，助手将导管气囊充气６　ｍＬ，迫使会厌向上挑起，　同时也能撑开气管口，将导管稍向前推移后再嘱助手将气囊　内气体放掉，然后再进去所需长度，即顺利完成。　２．４牙齿异常、门齿过度前突者插管时上齿支撑很难显露　声门，用喉镜不要用力过猛，以免将上门齿撬歪，采用导管导　人法，可避免门齿撬歪。　２．５　甲状腺肿瘤、上纵隔压迫而使气管狭窄者　常可突然窒　息而需行紧急气管插管，患者呼吸困难、烦躁不安、不能平卧，　须在患者坐位时清醒状态下插管，此时要求插管者操作熟练　而敏捷，切勿粗暴，以免造成副损伤而窒息。　目前喉罩（ＬＭＡ）巳作为解决困难插管或插管失败患者　通气的有效方式，同时ＬＭＡ也可用作气管内插管通路。６　ｍｍ气管内导管可顺利通过进人气管，借助手探条、纤支镜或　导引钢丝可采用几种改良方法通过　舱进行气管内插管＿３　Ｊ。　［　参考　文　献　】　［１］谢荣．麻醉学［Ｍ］．２版．北京：人民卫生出版社，１９９６：４４２　［２３刘俊杰，赵俊．现代麻醉学【Ｍ３．北京：人民卫生出版社，１９９０：　４７９；４９１；６９３—６９８　［３］熊志添，黄河山．喉罩在麻醉和气管管理中的地位［Ｊ］．中华麻　醉学杂志，２００２，２２（８）：５０８　［４］　曲仁海，李继学．气管内插管前对颈长颏喉结间距与头后仰角　的测量分析［Ｊ］．中华麻醉学杂志，１９８６，１６（６）：１１９　［收稿日期】２００６—０４—０３