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姓名 身份证 号码 用人单位 工种 （职务） 申请人 性别 出生年月日 受伤时间 申请时间 工作认定 结论编号 伤害情况 诊断结论 鉴定结论： 经市劳动能力鉴定委员会 年 月 日会议审定，该职工因工负伤(患 职 业病)，根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T16180—1996)标准，劳动功能障碍鉴定为 级，生活自理障碍鉴定为 不能自理。 如对本鉴定结论不服，可以在收到本证明书之日起15日内向安徽省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 (盖章) 年 月 日 签收人： 日期： 注：本结论通知书一式四份，劳动能力鉴定委员会、用人单位、职工和工伤保险
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经办机构各执一份。
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