事故调查报告
2018年10月13日，佛山金兰铝厂有限公司厂房屋面维修发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，高明区政府成立了由高明区安监局、高明公安分局、高明区纪委（区监察委）、高明区人资社保局、高明区总工会、高明区安监局杨和分局等组成的“10·13”事故调查组。调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证、鉴定，分析研究，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和事故责任，并提出对事故责任单位和责任人的处理建议及防范整改措施。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位基本情况
1.佛山金兰铝厂有限公司（以下简称金兰公司）持有《营业执照》，统一社会信用代码91440600724759258D，类型是有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人周伟杰，地址：佛山市高明区杨和镇对川工业区，经营范围：加工、生产、销售铝型材，铝板，铝带，不锈钢带，不锈钢管材等。
2.黎应桓，男，身份证号码*******，住址佛山市禅城区澜
1
1
《广东省安全生产条例》第五十二条本条例下列用语的含义：（一）生产经营单位包括从事生产或者经
营活动的企业法人、不具备企业法人资格的合伙组织、个体工商户和自然人等生产经营主体。
1
石鄱阳鄱二村中区十二巷4号。黎应桓以“佛山鄱阳工程队”名义承接佛山金兰铝厂有限公司厂房屋面维修工程。（以下称为黎应桓施工队）
（二）工程项目情况
2018年9月，因“山竹”台风天气导致金兰公司铸轧车间3#、4#炉车间棚面石棉瓦及围身的彩瓦严重损坏，熔炉无法正常生产。金兰公司铝板厂厂长吴利国联系黎应桓对铸轧车间屋面石棉瓦等进行维修。
9月27日，黎应桓向吴利国提交了《铸轧车间3#、4#炉车间棚面更换石棉瓦、围身更换彩瓦工程》报价单，工程人工费为67410元。9月29日，吴利国在该报价单上签批“建议按63000元计价”。随后，金兰公司负责人肖杰勇在该报价单签名。根据上述《铸轧车间3#、4#炉车间棚面更换石棉瓦、围身更换彩瓦工程》约定，工程包括拆除损坏的石棉瓦及C型槽钢、新焊接C型槽钢及盖石棉瓦，面积约882m；拆除损坏的车间围身彩瓦、新盖车间围身彩瓦，面积约414m；费用为工程人工费。
经金兰公司核准报价后，黎应桓通知该公司采购准备材料，雇佣工人到场施工。
二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过
2018年10月9日至11日，黎应桓施工队的工人在金兰公司铸轧车间3#、4#炉车间屋面拆除石棉瓦。
22
2
2018年10月12日，黎应桓施工队的工人在金兰公司铸轧车间3#、4#炉车间屋面拆除C型槽。
10月13日上午，黎应桓施工队王燕飞、张涛、唐光雄继续到金兰公司铸轧车间3#、4#炉车间进行拆除屋面C型槽作业。张涛、唐光雄在屋面使用氧气乙炔切割C型槽，王燕飞在地面搬C型槽等辅助作业。上午11时许，张涛在屋面作业时，从屋面坠落地面。现场人员马上组织救援，拨打120。明城华立医院救护车赶到现场将张涛送往医院抢救，经抢救无效死亡。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，现场施工人员、金兰公司员工等马上组织救援，伤者送医院抢救。高明公安分局、高明区安监局以及杨和镇政府等部门有关领导和人员迅速赶赴现场开展救援、现场处置工作，设置警戒带划设警戒区，保护事故现场，应急救援管理工作基本符合要求。
（三）事故现场勘查情况
事故发生位置在金兰公司铸轧车间3#、4#炉车间屋面（顶棚），屋面瓦片已拆除，剩下屋面钢结构架，钢结构架最高处（张涛坠落高度）约15米。施工现场未设置安全警示标志，未设置安全网或其它安全防护设施。现场有3瓶氧气、3瓶乙炔以及相应的气焊枪工具，其中2组（氧气、乙炔）接好气管，气焊枪拉到屋面钢结构架上。施工现场堆放了待安装的C型槽、从屋面顶棚切割拆下的槽钢等材料。
3
图一事故现场情况
三、事故人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成的人员伤亡情况
事故造成1人死亡，死者张涛，男，汉族，34岁，湖南沅陵人。
（二）事故造成的直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故直接经济损失约88万元。
四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因
黎应桓施工队未设置安全警示标志，未设置安全网等安全防护设施。作业人员张涛，安全意识淡薄，未取得高处作业特种作业操作证，未正确使用安全带和做好安全防护措施的情况下，在距地面约15米的高处冒险作业，从屋面坠落地面，造成事故发
4
生。
（二）间接原因
1.黎应桓施工队未落实安全生产主体责任。（1）不具备资质承接金兰公司车间棚面维修施工；（2）未制定安全生产规章制度和操作规程，未制定危险作业安全管理制度，未制定棚面维修施工方案；（3）未按规定对从业人员开展安全生产教育和培训，仅口头提醒注意安全事项，未告知作业人员工作岗位存在的危险因素、防范措施等，未监督、教育施工人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；（4）施工人员唐光雄、张涛未取得高处作业特种作业操作证，从事高处拆除作业；（5）未制定事故隐患排查治理制度，未开展事故隐患排查治理，未采取措施消除作业现场事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条、第三十八条以及《广东省安全生产条例》第十条、第十八条、第二十六条的规定。
2
2
《中华人民共和国安全生产法》第二十五条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保
证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。……
第二十七条生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
第三十八条生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。
《广东省安全生产条例》第十条生产经营单位应当具备法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，制定安全生产操作规程，并建立和实施下列安全生产制度：
（一）安全生产责任制度和安全生产考核、奖惩制度;
（二）安全生产岗位检查、日常安全检查和专业性安全检查制度；……
（六）安全生产教育、培训和持证上岗制度；
（七）劳动防护用品配备和使用管理制度以及职业健康措施保障制度;第十八条
……生产经营单位应当对从业人员进行安全操作基本技能、防范措施以及事故应急措施等安全生
5
2.金兰公司安全生产主体责任不落实。（1）发包项目安全管理责任不落实。对发包项目安全生产责任不明确，发包项目安全管理混乱，该公司安环办、分厂对外包项目衔接不顺畅，安环办对事发项目不知情。（2）安全生产规章制度未执行。金兰公司虽然制定了《外包管理制度》，但未按制度要求对外来施工单位进行资质审核，将厂房棚面维修发包给不具备资质的黎应桓，未对施工人员进行安全教育和培训。（3）未对棚面维修工程进行统一协调、管理，未及时排查并消除棚面维修工程事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第三十八条第一款、第四十一条、第四十六条的规定。
3.肖杰勇，金兰公司主要负责人，未依法履行安全生产管理职责。未健全安全生产责任制，公司发包责任管理不明确；督促、检查安全生产工作不到位，未对外包工程开展安全检查，未及时消除生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定。
产培训，提高从业人员认识危险、规避危险和排查安全隐患的能力。未经安全生产培训合格的人员不得上岗作业。
第二十六条生产经营单位应当建立隐患排查、治理、登记制度，明确日常排查、岗位排查和专业排查的内容、范围和责任。……
3
3
4
《中华人民共和国安全生产法》第十九条生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责
任范围和考核标准等内容。
生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。
第四十一条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
第四十六条生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。
生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
4
《中华人民共和国安全生产法》第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职
6
（三）事故性质
根据调查认定，佛山金兰铝厂有限公司“10·13”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议（一）建议免于追究责任人员
张涛，安全意识淡薄，未取得高处作业特种作业操作证，未正确使用安全带和做好安全防护措施的情况下，在距地面约15米的高处冒险作业，从屋面坠落地面，对事故发生负有责任，因其在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）建议给予行政处罚的单位和个人
1.黎应桓，未落实安全生产主体责任，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。建议高明区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予行政处罚。
2.金兰公司，未认真落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。建议高明区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予行政处罚。
3.肖杰勇，金兰公司主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。建议高明区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施
为了认真吸取事故教训，贯彻落实“安全第一，预防为主，
责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
7
综合治理”的方针，防止类似事故的发生，落实事故“四不放过”原则，提出以下防范和整改措施：
（一）提高认识，切实采取措施防范事故。
杨和镇政府及各有关部门要进一步提高对安全生产工作认识，牢固树立科学发展、安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要进一步加强高处作业安全监管，采取有效措施，防范高处坠落事故发生。
（二）加强监管，开展专项整治行动
各镇（街道）、各有关部门要根据市、区安委办工作部署，开展防范高处坠落事故专项整治行动。进一步加强对企业厂房新建、改建等项目安全监管，根据职责开展执法检查，严厉打击非法违法行为。
（三）强化企业主体责任，落实发包项目安全管理。生产经营单位要进一步加强工程发包项目的安全管理，不得将工程项目发包给不具备资质的单位或者个人，要加强对承包单位资质的审查，与承包单位签订专门的安全生产管理协议，或者在合同中明确各自的安全生产管理职责。加强对发包项目作业现场安全监管，落实专门的安全管理人员，及时制止违规违章行为。
（四）加强宣传，深刻吸取事故教训。
各镇（街道）、各有关部门要将事故情况向辖区企业进行通报，深刻吸取该起事故教训。要重点开展防范高处坠落事故宣传工作，将有关法律法规传达到企业主要负责人，切实提高企业主要负责人对高处坠落事故的防范意识，采取有效措施，加强安全
8
管理，确保我区安全生产形势稳定。
9
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容