企业名称企业注册地址加油站名称成品油经营批准证书编号加油站地址法定代表人（负责人）经济类型经营方式出租方及特许方企业名称注册资金从业人数联系人组织机构代码占地面积（米）加油机（台）汽油罐加油站及配个 数（个）套设施基本总容量(米3)情况企业名称进油渠道供油协议签订时间购进量汽油（吨）经营状况年度煤油（吨）柴油（吨）合计 (吨)销售额（万元）证照名称工商营业执照危险化学品经营许企业经营证可证照税务登记证外商投资企业批准证书证照编号税金（万元）发证时间有效期供油协议签订年限销售量 柴油罐个 数（个）总容量(米)32邮政编码发证时间位置分类联系电话□国有企业 □国有参股企业 □民营企业□外商独资 □合资中方控股 □合资外方控股□自有自营 □租赁经营 □特许加盟 □委托管理租赁及特许合同期限总资产其中专业技术人员联系电话传真监测数据直报注册手机号码罩棚面积（米）加油枪（支）煤油罐个 数（个）总容量(米)经营批准证书编号供油协议签订数量库存量32 第 1 页
本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面被政府有关部门奖励、处罚的情况加油站地址、库容变化情况说明企业申请说明法定代表人（负责人）签字 单位盖章 年 月 日审核部门年检意见单位盖章经办人： 负责人：(签字) 年 月 日 申请日期: 年 月 日申办人签字：
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