成品油零售经营批准证书号_______________
2012年度成品油零售经营企业
年检登记表
单位名称（盖章）_____________________
加油站/船名称 地址/水域名称 法人/负责人 传真号码 邮政编码 联系电话 电子邮箱 经济类型 □国有企业 □国有参股企业 □民营企业 □外商独资 □合资中方控股 □合资外方控股 经营类型 □自有自营 □租赁经营 □特许加盟 □委托管理 □控股联营 □参股联营 □协议联营 油站产权 □中石化 □中石油 □中海油 □中油碧辟 □中化 □其他外资 □社会 油站经营权 □中石化 □中石油 □中海油 □中油碧辟 □中化 □其他外资 □社会 出租\\特许\\委托方名称 租赁\\特许\\委托文件有效期 注册资金 万元 从业人数 人 专业技术人员 人 承租\\被委托方名称 位置分类 □国道省道 □县道乡道 □高速公路 □中心城区加油站 □水上站（船） 与同侧相邻最近现有加油站距离： 国、省、县、乡道加油站 左 公里，右 公里； 与另侧相邻最近现有加油站距离： 左 公里，右 公里； 中心城区加油站 与相邻最近现有加油站 车行距离为 公里 与相邻最近现有加油站 服务半径为 公里 占地面积 加油枪 米 汽油枪 支 柴油枪 支 煤油罐 个数 总容量 米 供油企业名称 其它经营 项目 米 332该路段长 公里,可容纳 座加油站； 已有 座加油站（不含本站） 加油站级别 加油机 台 汽油罐 罐容情况 个数 总容量 柴油罐 个数 总罐容 总容量 米 3 米 3协议签订时间、年限、年供应量 便利店□ 餐饮店□ 住宿□ 洗车□ 其他（填写）： 证照名称 企业相关证照 成品油零售经营 批准证书 房、地产权证/船舶所有权证书 证照编号 颁发时间 有效期（止）
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危险化学品经营许可证/船舶检验证书簿 工商营业执照 外商投资企业 批准证书 税务登记证 加油站一年内4R彩色全景照片 （粘贴处）
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2012年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面是否存在违法、违规的情况说明（企业如实填写，如页面不够，可另附页） 加油站地址、改建、扩建、重建变化 情况说明 企业申请说明 法定代表人 （负责人）：签字： 单位盖章 年 月 日 单位盖章 经办人(签字) ： 负责人：(签字) 年 月 日 省经济和信息 化委年检意见 单位盖章 经办人(签字) ： 负责人：(签字) 年 月 日 地级市经济和信息化主管部门年检意见 申请日期： 年 月 日 申办人签字：
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