评问卷（样板）
问卷编号：
尊敬的服务对象：
为了全面了解上海市静安区政府购买社会组织公共服务项目中标社区服务项目的服务质量，进一步做好对获得财政资金资助项目的管理工作，请您配合完成以下《上海市静安区政府购买社会组织公共服务项目服务成效测评问卷》的全部内容，以便于我们了解社区服务给您本人带来的实际影响和意义。问卷不需要填写姓名，请您根据自己的实际情况如实填写。我们保证你个人及家人的资料不会公开，请您放心填写，谢谢！
衷心感谢您的参与和配合！
问卷调查单位名称：
2013年11月
答卷注意事项：
1、所有选项如果没有特殊说明，每题只可选择一个答案，否则该题无效。 2、请将代表您所选答案的序号填写到相应的括号内。 3、字迹清楚，认得出来。
性别： 年龄： 户籍所在地： 市 区 你所居住社区的名称：
你所参与或使用的项目服务名称会是：
1. 您在接受服务或参加活动时，心情如何？
A非常好 B比较好 C一般 D不是很好 E不好 F说不清楚
2. 接受服务或参加活动时的心情，会在服务/活动结束后的一段时间内，影响您在日常生活中的心情吗？
A有绝对的影响 B有较大影响 C影响一般 D影响较小 E没有影响 F说不清楚
3. 您所接受的服务或参加的活动，给您对生活的看法带来了怎样的影响？ A我对生活的看法有了很大变化，积极乐观了很多 B我对生活的看法有了一些变化，更积极乐观了一点儿 C我对生活的看法没有什么变化，和以前一样
D我对生活的看法有了一些变化，更消极悲观一点儿 E我对生活的看法有了很大变化，消极悲观了很多 F说不清楚
4. 您所接受的服务或参加的活动，使您在面对生活时，觉得自己 。 A对生活具有绝对的掌控能力，我是生活的强者
B对生活具有一定的掌控能力，我在生活中的表现不俗 C对生活的掌控能力，和以前一样
D对生活的掌控能力有所欠缺，我在生活中的表现不是很理想 E对生活没有任何掌控能力，我会感到自己很软弱 F说不清楚
5. 在接受服务或参加活动过程中您感到他人 。 A比您原来印象中的要坦诚、友善很多
B比您原来印象中的要稍微更坦诚、友善一点 C和您原来印象中的差不多
D比您原来印象中的要稍微更狡猾、凶狠一点 E比您原来印象中的要狡猾、凶狠很多 F说不清楚
6. 在接受服务或参加活动过程中，您觉得自己的表现 。 A开朗、大方了很多，更容易使他人接近 B开朗、大方了一点，比较容易使他人接近 C和以前没什么变化
D拘谨、羞涩了一点，他人不太容易接近 E拘谨、羞涩了很多，他人很难接近 F说不清楚
7. 您所接受的服务或参加的活动，使您所掌握的生活技能、技巧 。 A和以前相比，增长了很多，生活变得舒适和方便了很多 B和以前相比，增长了一些，生活变得舒适和方便了一点 C和以前相比，没什么变化
D和以前相比，不但没有增长，反倒让我在处理生活事物时平添了几分困惑 E和以前相比，不但没有增长，反倒让我子处理生活事物时感到困惑不已 F说不清楚
1. 您所接受的服务或参加的活动，使您的生活习惯和方式 。 A跟以前相比，变得健康、科学了很多 B跟以前相比，变得健康、科学了一点 C跟以前相比，没什么变化
D跟以前相比，变得不健康、不科学了一点 E跟以前相比，变得不健康、不科学了很多 F说不清楚
9. 您所接受的服务或参加的活动，使您的为人处世 。 A跟以前相比，变得很容易被人理解/认同/支持 B跟以前相比，变得稍微容易被人理解/认同/支持 C跟以前相比，没什么变化
D跟以前相比，变得稍微容易被人误解/否定/反对 E跟以前相比，变得很容易被人误解/否定/反对 F说不清楚
10. 在接受服务或参加活动之后，您感受到 。 A关心您，支持您的人士远比您想象的多很多 B关心您，支持您的人士比您想象的多一些 C关心您，支持您的人士和您想象的一样多 D关心您，支持您的人士比您想象的要少一些 E关心您，支持您的人士比您想象的要少很多 F说不清楚
11. 在接受服务或参加活动之后，您感受到 。 A融入社会，参与社区活动比您想象的容易很多 B融入社会，参与社区活动比您想象的要容易一些 C融入社会，参与社区活动的难度跟您想象的一样 D融入社会，参与社区活动比您想象的要困难一些 E融入社会，参与社区活动比您想象的要困难很多 F说不清楚
12. 在接受服务或参加活动之后，您参与社区活动、融入社会生活 。 A比以前积极了很多 B比以前积极了一点 C和以前没什么两样 D比以前消极了一点 E比以前消极了很多 F说不清楚
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