动土安全作业证

页码编号：DT QES-AQJL-30 申请单位 作业单位 作业人员 作业时间 申请人 作业地点 作业目的 自 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止 动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图） 编制人： 时 间： 年 月 日 时 分 危害辨识： 危害辨识人： 时 间： 年 月 日 时 分 动土安全措施 在采取措施后表格内打“√” 作业人员作业前熟练掌握作业工具的使用方法和注意事项。 作业地点处于易燃易爆场所，符合动火作业要素的，需要办理动火证。 对应的动火证页码编号： 地下电力电缆、通讯电缆、局域网光缆确认保护措施已经落实。 地下供排水、消防管线、工艺管线确认保护措施已经落实。 已按作业方案图划线和立桩。 动土点地下有电缆、管路等地下设施，作业单位派专人监护，作业时轻挖，不使用铁棒、铁镐、抓斗等机械工具。 作业地点围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯等以按照要求设置。 已进行放坡处理或固壁支撑。 人员出入口撤离措施已经落实。A: 梯子 B：坡道 道路施工作业已报各相关部门。如生产部门、安全部门等。 备有可燃气体检测仪、氧气检测仪。 现场夜间有足够的照明，作业人员佩戴安全帽等防护器具。 动土范围无障碍物，作业深度、面积、作业地地下设施以确认，并在图纸上标识明确。 因作业一些动力管线、动力电源等需要停止运行，提前告知相关部门。 临时用电时，线路的架设符合公司《临时用电安全管理规程》。 作业点无无关人员逗留、围观。 补充安全措施： 确认 第

一 联 存 档

安全措施落实人： 时 间： 年 月 日 时 分 作业所在地负责人意见/签字： / 时 间： 年 月 日 时 分 生产技术科负责人意见/签字： / 时 间： 年 月 日 时 分 工程设备科负责人意见/签字： / 时 间： 年 月 日 时 分 完工验收检查情况： 申请单位负责人意见/签字： / 时 间： 年 月 日 时 分 工程设备科负责人意见/签字： / 时 间： 年 月 日 时 分 动土安全作业证

页码编号：DT QES-AQJL-30 申请单位 作业单位 作业人员 作业时间 申请人 作业地点 作业目的 自 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止 动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图） 编制人： 时 间： 年 月 日 时 分 危害辨识： 危害辨识人： 时 间： 年 月 日 时 分 动土安全措施 在采取措施后表格内打“√” 作业人员作业前熟练掌握作业工具的使用方法和注意事项。 作业地点处于易燃易爆场所，符合动火作业要素的，需要办理动火证。 对应的动火证页码编号： 地下电力电缆、通讯电缆、局域网光缆确认保护措施已经落实。 地下供排水、消防管线、工艺管线确认保护措施已经落实。 已按作业方案图划线和立桩。 动土点地下有电缆、管路等地下设施，作业单位派专人监护，作业时轻挖，不使用铁棒、铁镐、抓斗等机械工具。 作业地点围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯等以按照要求设置。 已进行放坡处理或固壁支撑。 人员出入口撤离措施已经落实。A: 梯子 B：坡道 道路施工作业已报各相关部门。如生产部门、安全部门等。 备有可燃气体检测仪、氧气检测仪。 现场夜间有足够的照明，作业人员佩戴安全帽等防护器具。 动土范围无障碍物，作业深度、面积、作业地地下设施以确认，并在图纸上标识明确。 因作业一些动力管线、动力电源等需要停止运行，提前告知相关部门。 临时用电时，线路的架设符合公司《临时用电安全管理规程》。 作业点无无关人员逗留、围观。 补充安全措施： 确认 第

二 联 申 请 单 位

安全措施落实人： 时 间： 年 月 日 时 分 作业所在地负责人意见/签字： / 时 间： 年 月 日 时 分 生产技术科负责人意见/签字： / 时 间： 年 月 日 时 分 工程设备科负责人意见/签字： / 时 间： 年 月 日 时 分 完工验收检查情况： 申请单位负责人意见/签字： / 时 间： 年 月 日 时 分 工程设备科负责人意见/签字： / 时 间： 年 月 日 时 分 动土安全作业证

页码编号：DT QES-AQJL-30 申请单位 作业单位 作业人员 作业时间 申请人 作业地点 作业目的 自 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止 动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图） 编制人： 时 间： 年 月 日 时 分 危害辨识： 危害辨识人： 时 间： 年 月 日 时 分 动土安全措施 在采取措施后表格内打“√” 作业人员作业前熟练掌握作业工具的使用方法和注意事项。 作业地点处于易燃易爆场所，符合动火作业要素的，需要办理动火证。 对应的动火证页码编号： 地下电力电缆、通讯电缆、局域网光缆确认保护措施已经落实。 地下供排水、消防管线、工艺管线确认保护措施已经落实。 已按作业方案图划线和立桩。 动土点地下有电缆、管路等地下设施，作业单位派专人监护，作业时轻挖，不使用铁棒、铁镐、抓斗等机械工具。 作业地点围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯等以按照要求设置。 已进行放坡处理或固壁支撑。 人员出入口撤离措施已经落实。A: 梯子 B：坡道 道路施工作业已报各相关部门。如生产部门、安全部门等。 备有可燃气体检测仪、氧气检测仪。 现场夜间有足够的照明，作业人员佩戴安全帽等防护器具。 动土范围无障碍物，作业深度、面积、作业地地下设施以确认，并在图纸上标识明确。 因作业一些动力管线、动力电源等需要停止运行，提前告知相关部门。 临时用电时，线路的架设符合公司《临时用电安全管理规程》。 作业点无无关人员逗留、围观。 补充安全措施： 确认 第

三 联 施 工 单 位

安全措施落实人： 时 间： 年 月 日 时 分 作业所在地负责人意见/签字： / 时 间： 年 月 日 时 分 生产技术科负责人意见/签字： / 时 间： 年 月 日 时 分 工程设备科负责人意见/签字： / 时 间： 年 月 日 时 分 完工验收检查情况： 申请单位负责人意见/签字： / 时 间： 年 月 日 时 分 工程设备科负责人意见/签字： / 时 间： 年 月 日 时 分

动土安全作业证