死亡医学证明(2014年启用)

居民死亡医学证明（推断）书

______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)

行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□1男，0未知的性别国家或死者姓名性别2女，9未说明的性别民族地区有效身份证件类别1身份证,2户口簿,3护照4军官证,5驾驶证6港澳通行证,7通行证9其他法定有效证件证件号码1研究生,2大学,3大专4中专, 5技校, 6高中7初中及以下年龄婚姻状况1未婚,2已婚,3丧偶4离婚, 9未说明出生日期死亡日期第一联生前工作单位可联系的家属姓名 年 月 日 年 月 日 时 分文化程度死亡地点户籍地址联系电话个人身份11公务员, 13专业技术人员, 17职员21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生37现役军人, 51自由职业者, 个体经营者70无业人员, 80离退休人员, 90其他1医疗卫生机构,2来院途中,3家中4养老服务机构,9其他场所,0不详死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内常住地址家属住址或工作单位 1是，2否 致死的主要疾病诊断填写单 I.(a)直接死亡原因位存 (b)引起(a)的疾病或情况根 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况）疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间生前主要疾病 1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,最高诊断单位 4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊医师签名 (以下由编码人员填写) 根本死亡原因: 生前主要疾病1尸检,2病理,3手术,4临床+理化最高诊断依据5临床, 6死后推断, 9不详 填表日期： 年 月 日 ICD编码： 医疗卫生 机构盖章 死亡调查记录死者生前病史及症状体症： 以上情况属实，被调查者签字：被调查者姓 名死因推断与死者关 系联系电话调查者签名 联系地址或工作单位调查日期 年 月 日 注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡.