水泥委托单样表

试验检测委托单

存档编号 工程名称 不填 必填全称 样品编号 建设单位 不填 必填全称 施工单位 委托单位 试样、试件名称 委托试验项目 工程使用部位 生产厂家 供销部门 必填全称 监理单位 必填全称 水泥 必填全称 代表批量 必填——*吨 凝结时间（限于装饰装修工程）、安定性、抗折抗压强度 必填 必填 必填 送样数量 12kg 委 托 试 验 项 目 及 内 容 强度等级：P·O42.5普通硅酸盐水泥/P·C32.5R复合硅酸盐水泥 出厂批号： 出厂日期：*年*月*日 联系电话： 备注：房建工程委托单 委托日期 取样人 签字 * 年 * 月 * 日 要求提供报告日期 * 年 * 月 * 日 送样委托人 取送样见证人 收样人 签字并填写证号 签字并填写证号 签字并填写证号 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 说明： 1.本表由委托单位填制。 2.抽样按有关规定进行，委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。 3.试验报告按现行国家、行业标准检测试验、若无相应标准时，可采用商定的标准进行试验。 4.试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。 5.报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。 6.经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。

宝鸡市真信工程检测有限责任公司 控制编号：BJZX-ZL-35-01/修改记录:第0次

试验检测委托单

存档编号 工程名称 不填 必填全称 样品编号 建设单位 不填 必填全称 施工单位 委托单位 试样、试件名称 委托试验项目 工程使用部位 生产厂家 供销部门 必填全称 监理单位 必填全称 水泥 必填全称 代表批量 必填——*吨 细度/比表面积、凝结时间、标准稠度用水量、安定性、 胶砂流动度（P·C32.5R做此项检测）抗折抗压强度 必填 必填 必填 送样数量 12kg 委 托 试 验 项 目 及 内 容 强度等级：P·O42.5普通硅酸盐水泥/P·C32.5R复合硅酸盐水泥 出厂批号： 出厂日期：*年*月*日 联系电话： 备注：公路 市政工程 委托日期 取样人 签字 * 年 * 月 * 日 要求提供报告日期 * 年 * 月 * 日 送样委托人 取送样见证人 收样人 签字并填写证号 签字并填写证号 签字并填写证号 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 说明： 1.本表由委托单位填制。 2.抽样按有关规定进行，委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。 3.试验报告按现行国家、行业标准检测试验、若无相应标准时，可采用商定的标准进行试验。 4.试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。 5.报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。 6.经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台账，以备查考。