Ｉ 东医药２００８年第４８卷第３８期 血管支架成形术治疗症状性脑动脉狭窄 ４７例疗效观察 邓倩 （南阳医学高等专科学校第一附属医院，河南南阳４＂７３０５８） ［摘要］ 采用血管支架成形术治疗症状性脑动脉狭窄患者４７例，结果手术成功率１００％；术后随访６～ｌ８个 月，未发生新卒中或短暂性脑缺血发作，影像学检查显示均无再狭窄。术中出现一过性心率缓慢、血压下降４例， 颅内动脉远端血管痉挛２例；术后第２天出现上消化道出血１例，经治疗后症状均消失。提示血管支架成形术治疗 症状性脑动脉狭窄比较安全，短期疗效较好。 ［关键词］Ｒ７４３ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１００２－２６６Ｘ（２００８）３８－００５５－０２ 为探讨血管内支架成形术治疗脑动脉狭窄的临 管内沿微导丝输送支架装置，使支架跨过血管狭窄 床意义、安全性、有效性和可行性，我们对４７例脑动 部位，１／３位于狭窄以上，２／３在狭窄近端；然后缓慢 脉狭窄患者进行了相关研究。现报告如下。 释放支架。严重狭窄者先用球囊进行预扩张；有条 １资料与方法 件和必须使用保护伞的患者，先将保护伞在狭窄血 １．１ 临床资料选择２００３年ｌＯ月一２００７年１２月 管远端释放，再沿保护伞的导丝导人支架。 在我院神经内科住院的４７例脑动脉狭窄患者，男 １．２．３术后处理术后密切观察患者的神经系统 ３１例、女ｌ６例，年龄４９～７７岁、平均６１．５岁。临床 症状和体征，围术期３ ｄ Ｉ＝Ｉ服肠溶阿司匹林３００ ｍｇ／ 表现为短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）３８例，脑梗死９例 ｄ、氯吡格雷７５ ｍｇ／ｄ，皮下注射低分子肝素钙２ ５００ （均为一侧肢体瘫痪，肌力２—４级）。行头颅ＣＴ或 —５ ０００ Ｕ，１次／１２ ｈ；３ ｄ后继服肠溶阿司匹林３个 ＭＲＩ检查２Ｏ例，显示脑梗死９例。行全脑血管数字 月；３个月后单服氯吡格雷７５ ｍｇ／ｄ。 减影造影（ＤＳＡ）４７例，证实动脉狭窄４９处，其中病 手术成功标准：根据北京天坛医院脑动脉狭窄 变在颈内动脉起始部３１处，颅内颈内动脉８处，大 支架成形术质量控制标准，脑动脉狭窄手术成功标 脑中动脉Ｍ 段４处，椎动脉起始段５处，锁骨下动 准定义为狭窄直径增加２０％以上，残余狭窄＜ 脉１处。狭窄血管测量方法采用北美症状性颈动脉 ５０％。术后６、ｌ２、１８个月进行随访，包括临床症状、 内膜切除协作研究组制定的标准，即狭窄率（％）＝： 有无靶血管再狭窄、功能障碍恢复、复发卒中及死亡 （１一最狭窄动脉直径／狭窄远端正常动脉直径 ： 发生率。再狭窄评价以血管造影为主，拒绝造影者可 １００％。本组血管中度狭窄（狭窄率５０％一６９％）１４ 酌情行颈部超声结合核磁共振血管成像或经颅多普 处，严重狭窄（狭窄率≥７０％）３３处，闭塞前狭窄（狭 勒检查。 窄率＞９０％）２处；狭窄率（７６．３±７．５）％。患者均 １．３统计学方法采用ＳＰＳＳ １１．０软件进行数据 伴有相应供血区域的脑缺血表现。 处理，手术前后血管狭窄率比较用￡检验。Ｐ≤Ｏ．０５ １．２治疗方法 为差异有统计学意义。 １．２．１术前准备术前行凝血功能、血液生化全项 ２ 结果 及免疫８项等检查；术前３—５ ｄ口服抗血小板聚集 ２．１ 临床疗效４７例患者４９处支架均成功到位 药物肠溶阿司匹林３００ ｍｇ／ｄ，氯吡格雷７５ ｍ ｄ。 释放，除１例行多部位支架成形术外，另４６例均行 １．２．２ 手术方法 局麻下经右侧股动脉行 单一部位支架成形术，造影显示血流通畅，支架形态 Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ术穿刺，置人６～８ Ｆ导管鞘，同时静注肝 满意。术后血管造影显示靶血管残余狭窄＜１０％ 素７０ Ｕ／ｋｇ。将导引导管送至血管狭窄段附近行血 ｌ７例，１０％～２０％１８例，２１％一３０％ｌ４例；血管狭 管造影，测量狭窄血管的长度及直径；选取合适的血 窄（１６．１±７．３）％，与术前的（７６．３±７．５）％比较有 管内支架，将微导丝小心通过血管狭窄处，在导引导 统计学差异（Ｐ＜０．０５）。 ２．２术后并发症３１例颈内动脉起始部狭窄患者 ［基金项目］南阳市科技攻关项目（２００６Ｓ１４１０）。 行球囊扩张和支架置人后，出现低血压及心率减慢 ５５ ４例，给予阿托品后症状缓解；出现血管痉挛２例， 应用罂粟碱后缓解；第２天出现上消化道出血１例， 治疗后症状消失。术后随访６～１８个月，未发生靶 血管再狭窄、复发卒中、ＴＩＡ及死亡患者。 ３讨论 动脉粥样硬化（ＡＳ）及狭窄在缺血性脑血管病 发生中起重要的作用，２０％一３０％的缺血性卒中由 颈动脉狭窄引起…。颅内动脉狭窄是缺血性卒中 的另一重要原因，其中大脑中动脉狭窄患者年卒中 发生率７．０％一１７．７％，约１０％的缺血性卒中及 ８％的ＴＩＡ由此引起 。 血管内介人治疗是近年开展的治疗ＡＳ性狭窄 的新技术，血管内支架成形术既可在内膜剥脱术难 以达到的锁骨下动脉、椎基底动脉系统实施，还可在 颅内动脉甚至大脑中动脉、大脑后动脉等次级血管 实施。因此，在防治缺血性脑血管病方面血管内支 架成形术具有更广阔的应用前景。虽然血管内支架 成形术与传统外科手术比较创伤性较小，但在严格 规范手术操作过程中应注意以下问题：①选择合适 的支架。应选择柔顺性较好、比病变长度长ｌ ｍｍ 左右的支架，支架直径与血管直径之比最好１．０— １．２：１。过大可致内膜撕裂及内皮损伤，过小可致支 架移位。②避免支架释放过程中压闭穿支动脉。支 架释放过程中采用球囊支架时，释放压力、持续时间 及加压次数应缓慢、持续、逐渐加压、低释放压。 围术期并发症的预防和及时正确处理是保证手 术成功和患者预后的重要环节。围术期并发症常见 并发症有：①低血压、心率过缓：此为颈动脉支架成 形术最常见并发症，一般发生在球囊扩张时或支架 植入后。由于球囊扩张或支架植人后对颈内动脉球 部压力感受器刺激，导致迷走神经冲动增强而诱发。 为预防该并发症，应在扩张前５ ｍｉｎ静注阿托品０．５ ～ｌ ｍｇ；此外，选择的支架直径接近颈动脉近心端直 径、对狭窄部位行低压球囊扩张，亦可预防该并发 症。本组４例患者出现不同程度的低血压和心率减 慢，均经及时处理后缓解。②栓塞：也是颈内动脉支 架成形术的最常见并发症。为避免该并发症，术中 要动作轻柔，尤其是导丝和脑保护装置通过狭窄段 血管时避免动作粗暴；机械性脑保护装置可有效降 低脑栓塞发生。本组３０例应用脑保护伞，无发生栓 塞者。但脑保护伞价格昂贵，限制了其广泛应用。 ③血栓形成：其原因可能是支架的网状结构不能完 全覆盖血管壁，未覆盖的破损斑块表面可形成新的 血栓，从而引起缺血性卒中。手术前后应用抗血小 板和抗凝治疗，对预防支架后血栓形成和提高手术 ５６ 【ｌＪ东医药２００８年蒴４８卷第３８期 安全性起重要作用。本组无一例出现此并发症，可 能与围术期正确治疗有关。④高灌注综合征：其是 术后严重并发症。对重度狭窄的』札管，支架置人可 能导致灌注区急性过度灌注 Ｊ。由于狭窄血管远 端灌注压较低，为｝蔺足脑组织血供，血管长期处于扩 张状态，失去自我调节功能；术后血管狭窄突然解 除、脑血流量增加，可造成病变动脉纤维蛋白样坏 死，红细胞、血浆蛋白外渗，造成脑水肿或脑出血，引 起高灌注综合征。故控制有过度灌注高风险患者收 缩压在１００—１３０ ｍｍＨｇ，可有效地避免该综合征发 生。本组无出现该综合征患者，可能与术后血压控 制得当有关。⑤血管痉挛：使用脑保护装置、导管、 造影剂、较硬的交换导丝，以及手术操作时动作粗暴 等均可刺激血管，导致狭窄远端血管痉挛。若撤出 导丝和脑保护装置后痉挛解除，可不做特殊处理；若 痉挛严重，远端血流受阻，则需局部给予解痉药物， 如罂粟碱或法舒地尔注射液，可有效解除脑血管痉 挛。本组２例术中出现颈内动脉远端血管痉挛，经 用罂粟碱治疗后症状缓解。值得注意的是，本组１ 例患者术后第２天出现柏油样便，考虑为消化道出 血而停用低分子肝素和肠溶阿司匹林，经单服氯吡 格雷并用质子泵抑制剂等治疗后症状消失。患者既 往无胃及十二指肠溃疡、消化道及其他部位出血史， 术前凝血机制正常，考虑其可能存在潜在的无症状 性消化道疾病，因围术期应用抗血小板聚集药和抗 凝药而诱发出血。此类并发症国内文献少见报道。 因此认为，围术期常规用质子泵抑制剂可能有效预防 该并发症发生。血管内支架成形术的远期并发症主 要是血管再狭窄，本组术后随访６～１８个月，未发现 再狭窄患者，可能与样本较少、随访时间较短有关。 总之，本组血管内支架成形术治疗症状性脑动 脉狭窄成功率为１００％，术后靶血管狭窄率明显改 善，患者均未发生严重并发症；术后随访６～１８个月 未发生靶血管再狭窄、复发卒中、ＴＩＡ及死亡。提示 血管内支架成形术治疗脑动脉狭窄比较安全，短期 疗效较好。由于本组病例较少，随访时间较短，其长 期疗效有待于继续观察。 ［参考文献］ ［１］Ｐａｌａｋ Ｊ，Ｓｈｅｍａｎｋｉ ＬＯ，Ｌｅａｆｙ ＤＨ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｎｔ ｉｎｅｉ－ ｄｅｎｔ ｓｔｒｅｋｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｅｖｅｒｉｔｙ Ｌ）ｆ ｉｎｔｅｍａｌ ｃａｒｏｔｉｄ ｓｔｅｎｏｓｌｓ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａ— ｔｉｏｎ，１９９４，９０（２５）：１３９９—１４０４． ［２ｊ Ｗｏｎｇ ＫＳ，Ｌｉ Ｈ，Ｌａｍ Ｍ，ｅｔ ａ１．ＰｒｏｇｒｅｓｓｉＩ）ｎ ｏｆ ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｙ ｏｅｃｌｕｓｉｖｅ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ｉｔｓ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｗｉｔｈ ｆｕｒｔｈｅｒ ｖａｓｃｕ１ａｒ ｅ ｖｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ｓｔｎＩｋｅ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００２，３３（８）：５３２－５３６． ［３］李慎茂，凌峰，缪ｔ｛】荣，等．颤动脉狱窄ｍＬ臀内支架治疗并发症临 床分析［Ｊ］．中国脑ＪｌｌＬ管病杂志，２００５，２（２）：５６－６１． （收稿Ｈ期：２００８ ７．１１）
