硬膜外阻滞疗法

硬膜外阻滞疗法

硬膜外腔注射：有抗炎、消肿、止痛、松解粘连的作用，有人把此方法比喻为“液体刀”疗法，适应范围广，

适应症：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根粘连、硬膜囊粘连及手术后粘连者都有效，对部分顽固性腰腿痛患者，经过多种非手术疗法失败，可作为手术前的一种治疗方法。

禁忌症：凡病人有穿刺点皮肤感染、凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患等均为禁忌。对老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人，应非常谨慎，减少用药剂量，加强病人管理。

产生症状的原因

硬膜外腔是位于椎管内的一个潜在间隙，其中充满疏松结缔组织，有动脉、静脉、淋巴管以及31对脊神经从此腔通过。在硬脊膜及神经鞘膜的表面、后纵韧带及黄韧带的内面，有丰富的神经纤维及其末梢分布，这些纤维都属于细纤维，主要来自脊神经的窦椎支。腔壁和其中结缔组织的慢性劳损、急性损伤、椎间盘膨出或髓核突出等引起的椎管狭窄，可引起神经根受到刺激后局部受压引起无菌性炎症，水肿及病变骨骼附近神经或纤维结缔组织的炎症，突出的髓核压迫或牵张神经根，使其静脉回流受阻，从而加重神经根炎症的水肿，提高疼痛的敏感性，突出物机械性压迫所致神经根缺血，炎症或肌痉挛是产生症状的重要原因。

硬膜外注射疗法作用机理

硬膜外阻滞剂治疗，可抑制神经末梢的兴奋性，同时改善局部血循环，使局部代谢产物易于从血循环中被带走，减轻局部酸中毒，从而起到消炎作用，阻断疼痛的恶性循环，达到止痛目的，另外可抑制纤维组织的增生。但如系巨大的椎间盘突出压迫神经根，因机械性刺激未能解除，局部血运差，炎症不易消退，故症状也难以缓解或消失。

1、糖皮质激素可抑制局部血管扩张，降低毛细血管通透性，减弱充血、血浆渗出、白细胞侵润和吞噬，从而改善和消除神经根处的充血、水肿现象。

2、低浓度的局麻药可消除神经根因疼痛而引起的紧张状态，阻断神经对病变区的疼痛传导，解除血管及肌肉的反射性痉挛。

3、维生素b12参与机体多种代谢过程，能促进脂肪代谢的中间产物甲基丙二酸转变为琥珀酸，保持有鞘神经纤维功能的完整性，调节神经纤维，有营养细胞和神经的功能。

操作方法

①硬膜外注射。患者入治疗室，行心电监测，测血压、脉搏、呼吸。取屈膝屈髋侧卧位，患肢在下，这样有利于药液向病侧弥散。常规消毒，局部麻醉后进行穿刺。穿刺平面可根据临床表现而定，相应病变间隙上一间隙，多在腰2、3或腰3、4。对于常规后方正中入路硬膜外穿刺失败的病例，可改用侧路法穿刺，该法不受棘突方向及棘突间隙宽窄的限制，穿刺时选择患侧压痛最明显的椎间隙，离棘突旁约2cm处作穿刺点，若遇骨质则略为调整方向再进针，穿过黄韧带即有穿透感。凭穿过黄韧带之感觉、负压及抽吸无脑脊液等证实为硬膜外腔后，先缓慢注入5ml（利多卡因5ml、曲安奈德10-40mg、维生素B12 0.5-2mg，生理盐水配置20ml），5min后无任何不适，无脊麻现象，可再缓慢注入药物15ml一

般治疗2-3次一疗程，间隔7-10天，2-4周可再作一疗程。

②骶管注射。患者取俯卧位，手术时应保持头低15°—20°，以利药物向腰段扩散。显露尾部，常规消毒铺巾，先找骶裂孔，确定进针点和方向后，改用165号穿刺针进入骶管，拔出针芯尾部，连接装有水柱的玻璃管，缓慢进针，深度不超过第2骶椎水平。若见有负压搏动，即证实在硬膜外腔，随即于穿刺针尾部连接注射器，将药液缓慢注入。注药后平卧20~30分钟即可起床。骶管穿刺时应注意勿损伤骶管血管丛，以免药物被吸收进入血循环而发生中毒症状。

并发症

1. 术中并发症

(1) 全脊椎麻醉：是由于硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部误注入到蛛网膜下腔，使全部脊神经被阻滞的现象。病人可在注药后几分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，继而呼吸停止。一旦发生全脊椎麻醉，应立即以面罩加压给氧并紧急行气管内插管进行人工呼吸，加速输液，并以血管加压药维持循环稳定。若处理及时和正确，可避免严重后果，否则可导致心搏骤停。为了防止全脊椎麻醉的发生，施行硬膜外阻滞时，必须严格遵守操作规程，穿刺时仔细谨慎，导管置人硬膜外腔后应回吸无脑脊液，用药时必须给试验剂量，确定未误入蛛网膜下腔后方可继续给药。

(2) 局麻药毒性反应：硬膜外腔内有丰富的静脉丛，对局麻药的吸收很快；导管可误入血管内，将局麻药直接注入血管内；导管损伤血管也可加快局麻药的吸收。以上原因都可引起不同程度的毒性反应。此外，一次用药剂量超过限量，也是发生毒性反应的常见原因。

(3) 血压下降：主要因交感神经被阻滞而引起阻力血管和容量血管的扩张，导致血压下降。尤其是上腹部手术时，因胸腰段交感神经阻滞的范围较广，并可阻滞心交感神经引起心动过缓，更易发生低血压。特点：①硬膜外阻滞起效较慢，故血压下降也出现较晚。②硬膜外阻滞的平面虽较高，如能控制麻醉范围比较局限，则血压下降幅度较小。③因局麻药用量较大，吸收后对心血管有直接抑制作用，可加重对循环的抑制。

(4) 呼吸抑制：硬膜外阻滞可影响肋间肌及膈肌的运动，导致呼吸储备功能降低，而对静息通气量的影响较小。当阻滞平面低于 T 8 时，呼吸功能基本正常；如达 T 2 以上，通气储备功能明显下降。为了减轻对呼吸的抑制，可降低用药浓度以减轻对运动神经的阻滞，如颈段硬膜外阻滞可用 1%~1.3% 的利多卡因，上胸段用 1.3%~1.6% 的利多卡因，平面虽高，但对呼吸功能的影响较小。

(5) 恶心呕吐：与腰麻相同。

2. 术后并发症 硬膜外阻滞的术后并发症一般较腰麻为少。少数病人出现腰背痛或暂时尿潴留，一般多不严重。但它也可发生严重神经并发症，甚至截瘫，其致病原因有损伤、血肿、感染和脊髓血管病变等。对于这些并发症，应以预防为主。

(1) 神经损伤：可因穿刺针直接创伤或导管因质硬而损伤脊神经根或脊髓，局麻药的神经毒性也应考虑。表现为局部感觉或 ( 和 ) 运动的障碍，并与神经分布相关。在穿刺或置管时，如病人有电击样异感并向肢体放射，说明已触及神经。异感持续时间长者，说明损伤严重，应放弃阻滞麻醉。一般采取对症治疗，数周或数月可自愈。

(2) 硬膜外血肿：发生率约 2%~6% ，血肿形成引起截瘫的发生率为 1:20000 。凝血功能 碍或应用抗凝药者容易发生。硬膜外麻醉后若出现麻醉作

用持久不退，或消退后再出现肌无力、截瘫等，都是血肿形成压迫脊髓的征兆。应及早作出诊断，争取在血肿形成后 8 小时内进行椎板切开减压术，清除血肿。如超过 24 小时则一般很难恢复。有凝血功能障碍或正在抗凝治疗者，禁用硬膜外阻滞。

(3) 脊髓前动脉综合征：脊髓前动脉是一根终未血管，供应脊髓截面前 2/3 的区域，如较长时间血供不足，可引起脊髓缺血性改变，甚至坏死，称脊髓前动脉综合征。病人一般无感觉障碍，主诉躯体沉重，翻身困难。部分病人能逐渐恢复，也有些病人出现截瘫。可能原因有：①原有动脉硬化，血管腔狭窄，常见于老年人；②局麻药中肾上腺素浓度过高，引起脊髓前动脉持久收缩；③麻醉期间有较长时间的低血压。

(4) 硬膜外版肿：因无菌操作不严格，或穿刺针经过感染组织，引起硬膜外腔感染并逐渐形成脓脚。临床表现出脊髓和神经根受刺激和压迫的症状，如放射性疼痛、肌无力及截瘫，并伴有感染征兆。应予大剂量抗生素治疗，并及早进行椎板切开引流。

(5) 导管拔出困难或折断：可因椎板、韧带以及椎旁肌群强直，使导管拔出困难。处理时可将病人处于原穿刺体位，一般可顺利拔出。如仍拔管困难，可热敷或在导管周围注射局麻药，然后均匀地用力拔出。如导管折断，无感染或神经刺激症状者，残留体内的导管一般不需要手术取出，但应严密观察。

硬膜外的护理：

1详细了解病情，在阻滞前向患者说明方法、目的、效果及注意事项，使患者对操作有所了解，取得患者信任，消除恐惧心理。

2置管前，先备好急救用品，如：呼吸机，心电监测仪，气管插管，吸引器及各种抢救药品。

3置管时，配合医生维持患者屈膝屈髋侧卧位，消除患者紧张情绪。 4给药后

1）术后患者应去枕平卧6h、12h后改半卧位。

2）如病人有恶心、呕吐，头应偏向一侧，用弯盘盛接。防止呕吐物吸入气管。

3）观察神志，T、P、R、BP的变化。血压要每小时测一次。4次平稳后改每4h一次。

4）麻醉作用消失后查双下肢温觉、触觉是否正常，运动功能是否正常，如双下肢不能活动，应考虑硬膜外血肿压迫脊髓的可能，应及时报告医生处理。

5）如有头痛、头晕，应观察原因。

6）注意观察硬膜外腔有无感染，如有感染情况应马上报告医生 疗效观察：

优：症状、体征消失，恢复生活及工作，无神经根受压情况。

良：症状、体征基本消失，偶感腰腿轻度酸胀不适，能从事一般工作和轻体力劳动

差：症状、体征无缓解，不能工作。