医院医疗质量管理考核标准(各科室全)

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XXXXX医院

二0一五年九月

医疗质量管理考核标准 范文 范例 指导 参考

目录

一、 医疗医技质量管理考核标准

第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分 急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分 麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分 门诊质量管理考核标准 第六部分 重症医学科质量管理考核标准 第七部分 血液透析室质量管理考核标准 第八部分 检验科医疗质量管理考核标准

第九部分 医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分 病理质量管理考核标准 第十一部分 介入治疗质量管理考核标准

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第十二部分 输血质量管理考核标准 第十三部分 医疗安全与持续改进考核标准 二、 护理质量管理考核标准 第一部分 护理管理考核标准 第二部分 护理安全质量考核标准 第三部分 病房管理考核标准 第四部分 优质护理服务考核标准 第五部分 责任制整体护理考核标准 第六部分 护理文书考核标准 第七部分 护理健康教育管理考核标准 第八部分 消毒隔离考核标准 第九部分 危重症患者护理考核标准 第十部分 急救护理考核标准

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第十一部分 便民服务队考核标准 第十二部分 服务中心考核标准 第十三部分 供应室考核标准 第十四部分 摆药中心考核标准 第十五部分 急诊科护理考核标准 第十六部分 手术室护理考核标准 第十七部分 重症医学科护理考核标准 第十八部分 产前护理质量考核标准 第十九部分 血液透析室护理质量考核标准 第二十部分 注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准

第一部分 临床科室医院感染管理考核标准 第二部分 医技科室医院感染管理考核标准

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第三部分 检验科医院感染管理考核标准 第四部分 血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分 手术室、麻醉科医院感染管理考核标准 第六部分 门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分 供应室医院感染管理考核标准 第八部分 内镜室医院感染管理考核标准 第九部分 感染性疾病科医院感染管理考核标准 第十部分 重症监护病房医院感染管理考核标准 第十一部分 病理科医院感染管理考核标准 第十二部分 物业公司医院感染管理工作考核标准 四、 药事管理考核标准

第一部分 药学专业质量管理考核标准 第二部分 临床科室药事管理考核标准

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五、 医德医风质量管理考核标准 医德医风考核标准

六、 医保质量管理考核标准 医保（新农合）质量管理考核标准 七、 医学装备质量管理考核标准 医学装备质量管理考核标准 八、 科研教学质量管理考核标准 第一部分 科教季度考核标准 第二部分 临床教学质量管理考核标准 第三部分 继续医学教育质量管理考核标准

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一、 医疗医技质量管理考核标准

第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）

考核项目 一、科室质量 管理工作 考核标准 1、 科室有质量与安全管理小组。 2、 质量与安全管理小组有质控计划。 3、 质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。 4、 质控工作能体现质量持续改进。 5、 按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、 科室质控资料记录齐全。 7、 科室管理规范、符合标准。 考核方法 1、 检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2、 是否按时参加医院及科室会议。 3、 是否及时传达会议内容。 4、 科务会、科周会是否记录齐全。 5、科室排班等资料是否及时上报 分值 扣分标准 20分 1、每项不符合要求扣2分。 2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分 二、依法执业 1.、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规1、检查诊疗工作中国家相关法律法规程。 及诊疗规范、操作规程执行落实情2、严格执行人员准入制度。 况。 3、严格执行技术准入制度。 2、检查科室人员准入执行情况（执业4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。 证、资格证）。 5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。 3、检查科室开展新技术准入及质控记录。 4、有无私自外出会诊、手术或讲座。 5、有无越权操作记录。 1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。 2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。 3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。 2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊 10分 每项不符合要求扣2分。 三、住院患者诊疗工作 10分 每项不符合要求扣1分。 学习 资料 整理 分享

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4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。 断。 3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。 4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。 5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房。 6、常规会诊是否24小时内完成。 1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。 2、抽查申请单、处方，检查书写质量。 3、病历未及时打印视为未完成。 10分 10分 1、每项病历缺陷扣1分。 2、每处医师未签字扣0.2分。 3、病历出现拷贝扣2分。 4、出现病历病历该项不得分。 。 1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。 2、每处医嘱未签字扣0.2分。 3.危重病人未及时下病危和抢救扣2分。 四、医疗文书质量 1、按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。 2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。 3、甲级病历≥95%，无丙级病历。 五、医疗工作制度执行情况 1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。 2、严格执行医嘱制度。 3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。 1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。 2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。 3、检查住院时间超过30天患者管理记 学习 资料 整理 分享

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4、执行患者评估管理制度。 5、严格执行医疗技术管理制度。 六、单病种管理1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。 及临床路径工作 2、有规范的单病种管理标准。 3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。 4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。 七、患者安全目标 1、科室建立查对制度并在工作中落实。 2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。 3、正确、规范执行口头医嘱。 4、鼓励患者参与医疗安全管理。 5、毒麻精药品管理符合要求。 录。 4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。 1、检查单病种管理制度，查相关登记。 10分 2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。 1、未开展单病种管理扣5分。 2、未开展临床路径工作扣5分。 3、考核要点达不到要求每项扣2分。 1、 抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。 2、 检查危急值登记、处理记录。 3、 检查口头医嘱执行情况。 4、 检查不良事件报告情况。 5、 检查毒麻精药品管理。 10分 1项不合格扣2分。 八、医患沟通情况 1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。 1、抽查病历，检查医患沟通、知情告 2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。。 知执行情况。包括病情、诊疗计划、特 殊检查及操作、术前等。 5分 2、对患者进行调查，了解沟通情况。 1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。 1、 检查相关记录：不良事件上报记录、2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。 医疗纠纷登记等。 3、 积极开展非处罚性不良事件报告制度。 2、 统计科室投诉及差错、事故情况。 4、 不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者3、 有无私自外转病人或院外取药。 5分 1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。 2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。 1. 有过失投诉扣1分。 2. 发生医疗差错扣2分。 3. 发生医疗事故扣3九、医疗安全管理 学习 资料 整理 分享

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院外取药。 分。 4. 其他不符合要求每项扣1分。 1、 检查每月随访登记记录。 2、 检查特定患者随访记录。 5分 1. 出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分。 2. 无特定患者随访扣1分。 3. 未进行随访不得分。 要点一项不符合要求扣1分。 十、出院病人随访 1、 科室出院病人随访率大于70%。 2、 科室有特定患者随访。 十一、医疗工作任务 1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。 2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。 3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务 1.检查科室完成医疗任务情况。 2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。 3、检查科室执行医院指令性任务情况。 5分

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第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准（100分）

考核项目 考核标准 考核方法 1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。 2、是否按时参加医院及科室会议。 3、是否及时传达会议内容。 4、科务会、科周会等记录是否齐全。 5、科室资料是否及时上报。 1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。 2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。 3、检查科室开展新技术准入及质控记录。 4、有无私自外出会诊、手术或讲座。 5、有无越权操作记录。 1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。 2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。 3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时分值 扣分标准 1、科室有质量与安全管理小组。 2、质量与安全管理小组有质控计划。 一、科室质3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，量管理工作 至少每月活动1次。 4、质控工作能体现质量持续改进。 5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、科室质控资料记录齐全。 7、科室管理规范、符合标准。 二、依法执业 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。 2、严格执行人员准入制度。 3、严格执行技术准入制度。 4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。 5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。 6、严格执行手术分级管理制度。 1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。 2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。 3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。 参考附件1 15分 5分 每项不符合要求扣1分。 三、住院患者诊疗工作 5分 每处不符合要求扣0.5分。 学习 资料 整理 分享

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间延长者。 4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。 5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房，有无记录。 6、常规会诊是否24小时内完成。 四、医疗文书质量 五、医疗工作制度执行情况 1、按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。 2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。 3、甲级病历≥95%、无丙级病历。 1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。 2、严格执行医嘱制度。 3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价。 4、执行患者评估管理制度。 5、严格执行医疗技术管理制度。 1、 科室质量管理与安全小组活动 2、 严格执行围手术期管理制度。 3、 手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权 4、 手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度较大的病人进行术前讨论。 5、 术前准备：术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明1、抽查运行病历及出院病历，检查病历 1、 病历检查参考附件2。 书写质量。 2、 出现丙级病历该项不得2、抽查申请单、处方，检查书写质量。 15分 分。 3、病历未及时打印视为未完成。 3、 每份不能按时完成的出院4、查看当月出院病历归档记录。 病历扣0.1分。 1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。 2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。 3、检查住院超过30天患者管理记录。 4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。 1、查看科室质量管理与安全小组活动记录；管理材料。 2、抽查病历，重点考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结、术前讨论执行情况， 参考附件3 10分 六、手术管理 考核要点一项达不到要求扣1 分。 15分 学习 资料 整理 分享

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七、单病种管理及临床路径工作 确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部位标识等，手术前查对无误。 6、 术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等，严格执行手术安全核查和手术风险评估。 7、 术后处置：术后交接规范，医嘱规范，术后观察认真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规范。 8、 术后24小时内完成手术记录，即时完成术后首程。 9、 术后必须连续记录3天病程记录，术后3天内要有术者或上级医师查房记录。 1、各相关科室按照卫生部要求病种施行单病种管理。 2、有规范的单病种管理标准。 3、建立单病种管理登记，定期总结分析，体现持续改进。 4、规范实施临床路径工作，有登记，总结分析， 重点检查术前诊断、手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等是否适当。 3、检查术中管理及术后处置是否符合规范。 4、检查重大手术、外请专家手术是否进行审批。 5、检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析。 1、各相关科室按照卫生部要求病种实行 单病种管理。 2、有规范的单病种管理标准。 5分 3、临床科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价 4、科室建立单病种质量管理登记本 5、、规范实施临床路径工作，有登记，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书。 6、科室每两周一次临床路径讲评，填写科室临床路径讲评表。 7、每月对临床路径情况进行总结 8、每定期总结分析，体现持续改进。 9、对每个纳入临床路径、单病种质量管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析 1、 未开展单病种管理扣2分。 2、 未开展临床路径工作扣2分。 3、 考核要点达不到要求，每项扣1分。 学习 资料 整理 分享

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10、定期对患者进行临床路径、单病种质量管理依从性检查 八、患者安全目标 1、科室建立查对制度并在工作中落实。 2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。 3、正确、规范执行口头医嘱。 4、鼓励患者参与医疗安全管理。 5、毒麻精药品管理符合要求。 6、积极主动报告医疗安全（不良）事件。 1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全明白落实情况。 2、检查危急值登记、处理情况。 3、检查口头医嘱执行情况。 4、检查不良事件报告情况。 5、检查毒麻精药品管理。 参考附件5 10分 九、医患沟通情况 十、医疗安全管理 1、 按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。 1、 抽查病历检查医患沟通、知情告知执2、 严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。 行情况。包括病情、诊疗计划、特殊3、 能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。 检查及操作、术前等。 2、 对患者进行调查，了解沟通情况。 1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。 1、 检查相关记录：不良事件上报记录、2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。 医疗纠纷登记等。 3、 积极开展非处罚性不良事件报告工作。 2、 统计科室投诉、差错及事故情况。 4、 不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院3、 有无私自外转病人或院外取药。 外取药。 1、 科室出院病人随访率≥70%。 2、 科室有特定患者随访。 5分 1、 医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。 2、 医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。 1、 有过失投诉扣0.2分。 2、 发生医疗差错扣0.5. 3、 发生医疗事故扣2分。 4、 其他不符合要求扣1分。 1、 出院病人随访率不达标降低一个百分点扣0,1分。 2、 无特定患者随访的扣1分 3、 未进行随访不得分。 考核要点一项达不到要求扣0.5分。 5分 十一、出院病人随访 十二、医疗工作任务 1、 检查每月随访登记记录。 2、 检查特定患者随访记录。 5分 3、 出院随访有效性总结分析（每季度）。 1、 检查科室完成医疗任务情况。 2、 检查科室对下级医疗机构进行技术指 导、人员培训执行情况。 5分 3、 检查科室执行医院指令性任务情况。 1、 完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。 2、 对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。 学习 资料 整理 分享

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3、 100%完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指令性任务。

第三部分 急诊科医疗质量管理考核标准（100分）

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考核项目 考 核 标 准 考 核 方 法 扣分标准 扣分 1、科室医疗质量与安全管理小组（10分） 1.查看工作计划和质控小组活动记录； 1、按照科室质量与安全管理小组管理办法，有工作计划并实施；2.查看工作制度及落实记录； 2、有工作制度并落实；3、有各项工作记录；4、科室有人员的3.科室紧急替代制度、人员联系紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式；5、有各级人员的方式是否有效及时更新； 岗位职责；6、有质量与安全管理指标的统计，定期的分析、评4.提问各级人员岗位职责； 价及整改记录 5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录； 1、固定急诊医师不少于在岗医师的75%；2、主治以上职称医师不少于70%；3、科主任具有副高及副高以上职称 每项不符合扣2分 2、人员管理 不扣科室分 1. 查看科室培训计划； 2. 查看科室培训考核记录并是否按照规范进行； 3. 查看排班本，执业是否合乎规每项不符合扣3分 范要求； 4. 查看重点病种培训资料并提问有关人员； 5. 技能培训考核及再培训记录； 3、培训管理（10分） 1、有急诊专业培训与考核的记录；2、有科室的培训计划； 3、无毕业三年以下的医师进行单独值班情况;4.重点病种的服务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训，5.急诊医师技能培训与考核、技能评价与再培训的相关记录。 1.查看抢救流程； 2.查抢救记录是否主治以上主1、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（重点为重点病种）；4、急诊抢救工作持、书写是否规范； 2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责3、抢救的管理（10分） 记录符合要求。4、定期分析、总结 3.是否定期有分析总结； 每项不符合扣4分 学习 资料 整理 分享

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1、有急诊留观患者的管理制度与流程；2、有急诊留观患者超过72小时的处置措施并落实（上报、处置登记本）3.有无床时5、急诊留观患者的告知（建议先请专业科室会诊48小时内未能收住专业科室的的管理（10分） 报医务科，登记协调）4.患者安全（两种以上身份识别、口头医嘱的规定，危急值的管理， 6、急诊患者优先住院的管理（10分） 1、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行；2、有急危重症患者流向情况的分析记录；3、有保障需要住院治疗的患者能够及时收入相应病房的措施；4、有收住科室无床位时的管理规定；无床时的告知（包括急诊及院内）5、滞留急诊观察比例下降（做数据对比）（上报、处置登记本） 1、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行；2、有相关培训与教育记录；3、有重点病种患者急诊诊疗过程的记录。4.按照病情分级登记数据，重点病种有服务时限（学习记录提问、重点病种登记本及病历追溯） 1、急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行；2、科室人员100%知晓；3、有相关的会诊记录（会诊登记及追溯查看）4、申请会诊医师资质符合要求。5、病程记录中记录及时 1.有专门的检诊分诊人员，有培训，熟悉业务，有分诊登记，定期分析总结，提高分诊正确率。 1、有急诊创伤患者“严重程度评估”记录。2、定期对结果进行评价、分析（做数据登记及对比、可做图表）3.留观、门诊病人转科住院时要有注意事项告知（相当于门诊沟通） 1.查看制度提问掌握情况； 2.留观病人是否请专科会诊，48小时是否上报，登记是否全面； 每项不符合扣5分 3.医师查房时是否核对患者信息，危急值登记，处置有记录； 1.查看制度，提问； 2.查看登记本及定期分析记录； 3.查看病历是否告知； 每项不符合扣3分 4.查看留观病人登记本； 1.查看流程，会诊是否及时； 2.查看培训记录； 3.查看留观病历； 4.查看病历及登记本； 1.提问会诊制度； 2.查看会诊登记本； 3.查看病历； 1.查看排班本； 2.查看登记本； 3.查看培训记录 4.查看定期分析总结； 1.查看病历； 2.查看总结分析表； 3.查看病历是否门诊沟通； 7、重点病种的管理（10分） 每项不符合扣3分 8、会诊管理（10分） 每项不符合扣2分 9、预检分诊（10分） 每处不符合扣2分 10、病情评估管理（10分） 每项不符合扣5分 学习 资料 整理 分享

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11.科室级应急制度（5分） 1.急诊内外科，院前急救科要有相应的应急预案，并实施演练，1.查看资料； 外科主要为多人创伤，门诊病人突然增多的应急预案。内科为群体性的多人发病，门诊病人突然增多的应急预案。护理单元为病人增多的应急预案。 1.查看交接单； 急诊护士与120人员及病房间有交接记录 每项不符合扣5分 12.院前与院内交接（5分） 每项不符合扣5分 检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。

第四部分 麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）

考核项目 考核标准 考核办法 分值 扣分标准 学习 资料 整理 分享

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一、麻醉科室质量与安全管理 1、科室质量与安全管理小组职责、计划、记录。 1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。 2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等。 2、随机提问工作制度及岗位职责。 3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价。 3、查看诊疗规范的落实情况，查看各种制度的培训记录。 4、查看麻醉数据库。 5、对麻醉质量有分析、总结、评价记录。 1.有无越级麻醉。2.独立实施麻醉医师具备中级以上任职资格。3.知晓率100%。 15分 每项不符合要求扣3分 2.麻醉医师资格分级授权管理 1、检查科室人员技术准入情况（资格证书）。 2、随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程。 10分 3、有无越权麻醉记录。 4、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料。 1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料。 2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉准备及综合评估的执行情况。 3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度。 每项不符合要求扣2.5分 3.患者麻醉前病情1.高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法,进评估和麻醉前讨论 行麻醉前讨论。 2.明确患者麻醉前病情评估的重点范围-手术风险评估-术前麻醉准备-综合评估。 10分 4.麻醉计划及麻醉知情同意管理 1.麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。 2.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 3.变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师的指导和同意,家属知情,记录于病历/麻醉单中。4.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。 1、抽查病历检查麻醉计划的执行情况。 2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。 3、根据麻醉计划，查看麻醉前的准备情况。 10分 4、抽查变更麻醉的病历，看有无再次知情同意的签署。 1、每缺一项制度2分 2、无麻醉讨论记录扣1分 3、无讨论分析扣2分 4、病例中的病情评估一项不符合要求扣1分。 每处达不到要求扣2分 学习 资料 整理 分享

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5.手术安全核查执行及麻醉记录单书写管理 1.严格执行三步手术安全核查。 2.按规定内容书写麻醉单。 3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 1.意外及并发症及时报告。 2.处理过程应该得到上级医师的指导。 3.处理过程记录于病历/麻醉单中。 4.对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查、分析、整改。 1、抽查病历，考核手术安全核查的执行情况。 2、检查麻醉单书写是否符合书写规范。 3、检查科室质控员检查资料与反馈记录 1、有麻醉意外及并发症的处理规范 2、提问意外及并发症的处理流程。 3、查看处理过程的记录 4、查看分析、整改资料 15分 1、 检查病历中每项缺陷扣2分。 2、 麻醉单记录不规范每处扣1 分。 3、 麻醉单内容简单扣1分。 4、科室无资料扣2分 6.麻醉过程中的意外与并发症处理 10分 1、提问一人不知晓扣2分。 2、材料检查每处不合要求扣2分。 7.麻醉复苏室管理 1.监护结果和处理均有记录。 2.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)。 3.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程，内容、时间等记录完整。 4.科室定期自查、分析、整改。 8.术后患者镇痛治疗管理 1.术后镇痛治疗规范，定期培训与考核，认真执行操作规范与流程。 2.镇痛治疗效果正确评价,有记录。 3.器材与药品使用合理。 4.科室定期自查、分析、整改。 1、检查麻醉复苏室的人员与设备配备情况。 2、查看科室对麻醉复苏室患者转入、转出的标准与流程。 3、查看交接记录。 10分 4、查看患者在复苏室的各种记录。 5、查看科室自查总结分析整改资料 每项不合要求扣2分 1、查看术后镇痛治疗规范的培训记录。 2、提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情况。 3、检查麻醉效果评价记录。 10分 4、检查科室自查的资料，分析整改资料。 5、检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况。 每项不符合要求扣2分 学习 资料 整理 分享

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9.自体输血及术中输血管理 1.麻醉科与手术科室和输血科有效沟通记录。 2.术中输血制度及流程，自体输血管理。 3.手术用血前评估和用血疗效评估，麻醉科对术中用血的总结、分析、整改记录。 1、查看有效沟通记录。 10分 2、抽查病历，按临床用血管理检查。 3、检查用血效果评价记录 4、抽查术中输血的制度与流程的知晓情况、执行情况。 5、查看术中用血的总结分析资料。 每项不符合要求扣2分

第五部分 门诊质量管理考核标准（100分）

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考核项目 组织纪律 综合管理出诊管理 指标 34 分 返聘老专家管理 预约挂号 考核标准 1、各科室工作人员要提前到岗，按时开诊。 2仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。 3、坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗。 4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药。 5、诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗留。 6、圆满完成医院下达的各项指令性任务。 1、门诊专家排班相对固定，每月20日前报服务中心。 2、因故不能按时出诊者，经科主任批准，提前1天报服务中心。 3、认真落实普通门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 各科室做好门诊返聘老专家的出诊管理，及时传达医院相关会议精神，做好老专家劳动记录、服务态度、门诊病历、处方、申请单的管理工作等。 开展诊间预约服务，有登记。 考核方法 1、抽查 2、抽查 3、抽查 4、抽查 5、抽查 6、查资料 1、抽查 2、抽查 3、抽查 定期抽查 分值 扣分标准 7 1-3 每1人次不符合要求，扣1分。 4-5每发现一次扣1.5分 6 未按要求完成，扣1分；无记录扣1分；记录不完善扣0.5分。 1、未按时报送排班表，扣2分。 2、擅自换班者，扣1分。 3、职责落实不到位，一次扣1分。 6 5 返聘老专家管理缺失，扣5分；老专家病历、处方、申请单等，每一项书写不规范扣1分。 未开展诊间预约服务，扣4分。未开展出院复诊患者中长期预约，扣2分。 每缺一项扣2分，未随工作的不断延伸完善，扣1分。 质控记录不规范，扣3分；未提出整改措施或未落实到人，每一项扣1分。 未上报医务科，扣2分。 一人不了解应急预案，扣1分；未及时妥善应对院内突发事件，扣2查记录 4 科室质控小组 1、建立质量控制组织、定期质量考核。 2、每月至少一次质控，需记录存在的问题，原因分析，整改措施，同时整改责任落实到人，并记录落实效果。 3、每月底将科室质控记录上报医务科。 1、检查科室质量控制小7 组制度、职责、质控记录。 2、检查科室质控记录。 3、检查上报资料。 突发事件应急能力 1、熟悉突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案，能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。 查记录 5 学习 资料 整理 分享

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2、积极参加突发事件模拟演练，并能积极救治病员。 3、严格落实防火、防盗、防患者意外等制度，保证医院、医务人员及患者安全。 医医疗文书疗书写 质量诊疗质量 指标38分 1、门诊病历书写合格率≥90%。 2、门诊处方书写合格率≥95%。 3、各种申请单合格率≥95%。 1、严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推诿病人。 2、急诊抢救病人必须在10分钟内开始处置，院内急诊会诊必须在10分钟内到位。 3、对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊、留观或收住院。 无诊疗缺失。 4、严禁无适应症开大处方。 5、门诊与出院诊断符合率≥90%。 6、严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度，门诊3次确诊率≥95%。 7、急诊抢救成功率≥80%。 1、诊断准确，填写疫情报告卡完整，报卡及时。 2、医护人员严格执行手卫生规范。 3、对确诊的传染病患者及时隔离、治疗、留验、观察、妥善安排处理。 1、查门诊病历。 15 2、查门诊处方。 3、查门诊申请单合格率。 1、抽查门诊病历。 2、抽查 3、查记录 4、查病历记录 5、抽查大处方 6、查病历记录 7、查病历记录 8、查记录 15 分。 不参加模拟演练，扣2分。 执行制度不利发生意外，扣1分。 每份病历不合格，扣1分。 每份处方不合格，扣1分。 每份申请单不合格，扣1分。 1、未按要求执行，一次扣1分。 2、不符合要求，一次扣1分。 3、不符合要求，一次扣1分。 4、重度缺陷、中度缺陷、轻度缺陷，根据实际情况处罚。 5、违反规定扣1分/张。 6、不达标，扣1.5分。 7、不达标扣2分。 8、不达标，扣1.5分。 诊断错误，每例扣1分；疫情卡填写不完整，扣0.5分，不及时报卡，扣0.5分。 未执行，一人次扣0.5分。 不及时完成工作，一项扣0.5分。 1、未建立登记本，一次扣2分。 2、未执行，发现一次扣1分。 3、人员配置不合理，一次扣1分。 传染病管理 1、查病历记录、疫情卡 8 2、查洗手依从性、正确性。 3、查登记本 服务质优化服务流程 1、严格执行危急重症患者优先处置的制度和程序。 2、落实首诊负责制，满足患者诉求，改善患者就医体验，不得以任何理由推诿病人。 1、查登记本 2、定期检查 3、定期检查 11 学习 资料 整理 分享

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量指标28分 服务态度 3、做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间。 4、查门诊排班表 4、开诊双休日门诊、节假日门诊。 5、查门诊患者病历记录 5、积极开展同级医疗机构检验结果互认工作，实行“一单通”。 6、科室发放宣传材料 开展形式多样的卫生宣教。 1、加强医患沟通，主动服务，用心服务，尊重病人的知情同意权，工作中无因沟通不到位所导致的投诉。 2、病人满意度调查≥90%。 1、查投诉记录 2、定期考核 4 4、未执行扣2分。 5、未执行扣1分。 6、无专业宣传，扣1分。 投诉1人次，扣1分。 病人满意度调查低于90%，扣2分；每月满意度排名最后2名，各扣1分。 一项不达标，扣2分。 诊疗秩序 1、全面使用电子叫号系统接诊，维持良好的就诊秩序，一室定期检查 一医一患。 2、查体等治疗性科室，对病人要给予适当遮挡，以保护病人的隐私。 3、物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水、污物。 1、门诊各窗口服务对象等候时间≤10分钟。 定期检查 2、常规检验、检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。急诊常规检查项目出具报告时间≤30分钟，急诊生化出具报告时间≤2小时。 3、大型设备常规检查项目自检查开始到出具检查报告时间≤24小时，影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间≤30分钟，急诊影像检查项目出具报告时间≤30分钟。 6 窗口管理 7 1、不达标，扣3分。 2、不达标，扣2分。 3、不达标，扣2分。

第六部分 重症医学科质量考核标准（100分）

考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 学习 资料 整理 分享

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一、科室设置基本要求。 1． 重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南1现场查看基本设置.有效床位.预留床20 （试行）》的基本设备要求。信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时位.设施配备备用完好 传递。 2设备保养.维护.校验.使用记录本设备2． 重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一有使用说明，及时设置设备报警数值（如个单间。 心电图报警数值设置），设备备用完好 3． 有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 3.查看科室人员配备.提示人员配备合4． 信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能 理 5． 医师人数与床位数之比＞0．8∶1，护士人数与床位数之比达到2．5～3∶1。 4查看信息数据传递情况及院感监控情况 6． 保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。 7． 重症医学床位占医院总床位的2%～5%。 1． 有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。达到重症医学科医护人员基本技能要求。 2． 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。 3． 医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 4． 护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 5． 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。 6． 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。 1.查看相关制度与程序.医护人员准入资格证20 明 2.医护人员培训考核材料. 考核合格证书或证明,无考核上岗视为不合格 3.保洁员培训考核材料 4.高风险授权资料.定期评估资料.再授权管理资料 5.定期考核再培训.再授权资料 6.现场提问或演示重症医学科基本技能要求 1.现场提问相关人员规章制度.岗位职责.各项技术规范流程.转入转出标准及相关流程.收治范围，抗生素使用相关管理规定.分级查房制度及执行程序.多学科协作与支持机制.落实核心制度的相关规定与措施 20 考核要点不达标每项扣2分 二、科室技术资格管理 考核要点不达标每项扣2分 三、危重患者管理 1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责 2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。和相关技术规范、操作规程。转入转出患者与标准的符合率≥90%。有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。 3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。疾病严重程度评估率达100%。 提问不熟练每人次扣1分 其他考核要点不达标每项扣2 学习 资料 整理 分享

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4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。抗菌药物合理使用率≥90%。 5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 7．科室内有定期质量评价。 8．有分级查房制度与执行程序，患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 9．有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。并定期分析总结，制定整改措施，显示持续改进 10.有落实核心制度的相关规定与措施 四、科室质控管 理 2数据统计显示符合率合格 3转入转出无推诿现象 4培训考核资料 5科室定期开展针对性质量评价 6查阅病历及排班本，体现分级查房制度.主治医师以上负责诊疗活动 7.查阅病历要求体现专科支持，并能定期分析总结制定整改措施持续改进 分 1． 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医1. 查阅管理小组成员.工作计划.工作疗质量和安全管理。 记录相关制度规范 2． 有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 2. 管理小组活动记录，分析总结记录.3． 有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 要求有数据体现 4． 质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 3. 质量管理工具运用情况 5． 科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体4. 提问相关应急预案 现持续改进成效 5. 不良事件无责上报制度落实 6． 有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。。 统计情况.并提问相关流程 7． 落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。 有明确的质量与安全指标，包括： 抗菌药物临床应用相关指标、抗菌药物合理使用率≥90%。 非预期的24/48小时重返重症医学科率、 呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、 中心静脉导管相关性血行性感染率、 导尿管相关的泌尿系感染率、 20 考核要求每项不合格扣2分 提问回答不合格每项扣1分 五、指标管理 要求有落实各项相关指标的具体措施，20 并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。有持续改进的具体措施，数据资料显示持续改进有成效。 查阅相关资料 现场提问医护人员具体措施及指标内容 提问回答不合格每人次扣1分 每项指标不符合要 学习 资料 整理 分享

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重症患者预期死亡率与实际死亡率、 重症患者压疮发生率、 各类导管管路滑脱与再插率、 人工气道脱出例数等 转入转出患者与标准的符合率≥90% 有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。有持续改进的具体措施，数据资料显示持续改进有成效。 求情况扣2分

第七部分 血液透析室质量管理考核标准（100分）

考核项目 考核标准 考核方法 分值分扣分标准 学习 资料 整理 分享

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一、科室基本设置 按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置 1. 现场查看透析室布局. 房血液透析室建设符合标准要求，管理规范 屋、设施.设备 1．分区布局 2. 现场查看设施配置.抢救设（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。 备.信息化设备 （2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗3. 查看问题反馈改进情况 室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。 2．房屋、设施 （1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3．2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要； （2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。 （3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作； （4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1．5倍； （5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。 3．设备 （1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。 （2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 （3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。 有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。 持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定 1．至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职查看排班本及人员配备 资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液查看相关人员资质证书.培训证10 考核要点每项不达标扣1分扣完为止 二、人员配备 5 考核要点不达标每项扣1分 学习 资料 整理 分享

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透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。 书 2．每台血液透析机至少配备0．4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。 3．至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术； 4．医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。 三、质量管理制度与岗位职责 1．有质量管理制度，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。 2岗位有明确职责.相关人员知晓其履职要求 3．对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，并有控制措施。 4.通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。 5．有保障岗位配置和人员培训的管理措施。。 6.对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。 1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。 2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。 3．病历书写规范，有培训与教育。 登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。 现场提问相关应知会内容 查阅重点环节及高危因素监测资料.控制措施等资料 查阅信息系统监测资料 查阅定期评价资料 查阅管理措施资料 查阅相关制度 抽查相关病历3份 病例书写规范培训资料 改进措施及落实情况资料 查看设备运行情况 设备维护.校验.运行记录.使用说明完整 现场提问设备操作情况 改进措施落实资料 10 提问不合格每人次扣0.5分 考核要点不合格每项扣1分 四、患者登记及病历管理 10 考核要点不合格每项扣1分 五、设备的1．有设备的操作规范，使用者经过培训。 操作规范2．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常与设维护。 运行。设备使用与维护有记录。 3.设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。 六、紧急意外情况与并发症的5 考核要点不合格每项扣1分 1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。 1. 查看相关预案并提问 2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮2. 查看紧急处理流程并提问 肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、3. 演练相关资料 20 提问不合格每人次扣0.5分 考核要点不合格 学习 资料 整理 分享

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紧急处理 体外循环凝血）的紧急处理流程。 3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。 5有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。 6．按规定实施不良事件无责报告。 7对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。 1．透析液和透析粉符合国家标准。 2．透析液配制有操作常规。 科室按照制度和流程落实监督检查并记录 1．由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。 2．有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。 3.科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。 4.质量管理资料完整，体现持续改进。 1．血液透析室有运行数据收集的流程。 2．有运行中的数据库，做到实时记录。 （1）质量管理方面基础数据 •血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。•年度血液透析（简称“血透”）总例数。 •年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。•年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率。•年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。•年度可复用透析器复用率与平均复用次数。•年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数。•年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。•年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数。 4. 不良事件无责上报资料并提问上报流程 5. 相关分析总结资料，措施落实情况评价资料。 6. 数据显示持续改进 查阅标准及操作常规.监督记录 5 现场提问相关内容 每项扣1分 七、透析液配制 提问不合格每人次扣1分 考核要点不合格每项扣1分 提问不合格每人次扣1分 考核要点不合格每项扣1分 八、质量与安全管理 查阅管理小组资料.工作计划.记录.相关文件.活动记录.等管理资料 提问相关技术规范.制度至少5人次 查阅相关流程文件 查阅实时记录资料 查阅相关指标数据采集资料 定期对质量管理指标进行分析评价，有改进措施并落实。 运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。 10 九、质量与安全管理指标 25 相关资料不全每项扣2分 无管理工具运用扣5分 无定期分析评价扣5分 学习 资料 整理 分享

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（2）维持性血透患者质量监测指标 •年度溶质清除（尿素下降率ＵＲＲ>65%）例数。•年度肾性贫血的纠正（血红蛋白≥110ｇ/Ｌ）例数。•年度钙磷代谢（钙磷乘积<55ｍｇ2/ｄｌ2）例数。•年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（ｉＰＴＨ）100～300ｎｇ/ｄｌ]例数。•年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。•年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90ｍｍＨｇ）例数。•年度平均每名患者透析时间例数。•年度患者主观舒适度评价。•年度腹膜透析例次。 3定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。 4科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。

第八部分 检验科质量管理考核标准（100分）

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考核项目 一、科室质量 管理工作 考核标准 1、科室有质量与安全管理小组。 2、质量与安全管理小组有质控计划。 3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。 4、质控工作能体现质量持续改进。 5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、科室质控资料记录齐全。 7、科室管理规范、符合标准。 1、临床检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》。 2、严格执行《医疗机构临床实验室管理办法》、《临床基因扩增实验室管理暂行办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关法律法规。 3、严格执行人员准入制度。 4、严格执行技术准入制度。 5、严格执行技术操作规程。 1、按照卫生部规定的检查项目和检验方法开展工作，不得使用卫生部公布的停止临床应用的项目和方法开展临床检验工作。 2、检验项目能满足临床需要，能及时提供检查结果。 3、提供24小时急诊检验服务，急诊检验项目能满足临床需要。 4、开展新的检验项目有审批程序与处理记录。 5、医务科对新技术、新项目定期督导检查，对存在问题持续改进。 1、由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。 2、开展的检验项目应有室内质控、有完整的质控记录。有失控记考核方法 1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2是否按时参加医院及科室会议。 是否及时传达会议内容。 科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。 1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。 2、检查科室人员准入执行情况。 3、检查科室开展新技术准入及质控记录。 4、检查执行技术操作规程情况。 分值 扣分标准 20分 考核要点一项不达标扣2分。 二、依法执业 5分 考核要点一项不达标扣1分。 三、临床检验项目开展情况 1、检查科室开展检验项目及检验方法。 2、检查有关资料及记录。 3、现场抽查日间、夜间的急诊检验工作。 4、检查新技术、新项目开展情况。 1、检查科室质量控制人员资质。 2、检查室内质控、室间质评的有关资料、合格证明。 10分 考核要点一项不达标扣1分。 四、全面质量管理与持续改进落实情况 学习 资料 整理 分享

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录及失控处理程序。标本采集、保送、运送和交接有明文规定。不合适的标本有处理的标准和记录。 3、参加卫生部或省临床检验中心所组织的室间质控指标达到规定要求。临床化学、检验学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒PCR等室间质评全面合格（PT≥80%）。临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率≥80%。 4、室间质评不合格项目有分析、处理程序、改进措施。 5、对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。 6、有标本查对制度。 五、检查报告审核制度标准 1、检查报告的准确性、及时性、规范性及审核制度。 2、急诊、平诊检验结果按规定时间出具报告。急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，生化免疫常规项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%。 3、报告单实行双签字制度。 4、报告单格式规范统一。 5、有检验标本和申请单不符合要求的登记记录和反馈。 6、医务科对检验报告制度等定期督导检查，对存在问题持续改进。 1、有仪器管理制度和试剂管理制度。 2、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统。 3、检测的仪器、试剂须有国家批准或注册的证明文件。 4、有规范的标准操作规程。 5、及时淘汰经检定不合格的设备和试剂并有记录。 1、严格执行《微生物实验室生物安全管理条例》，加强实验室安全管理。 3、检查失控记录和失控处理程序。 4、检查对床旁检验项目比对和质量控制记录。 5、检查标本查对制度执行情况。 25分 考核要点一项不达标扣2分。 1、检查检验结果报告时限。 2、检查报告单双签字制度执行情况。 3、现场查阅报告单格式。 4、查阅相关记录。 5、检查主管部门督导检查问题持续改进情况。 15分 考核要点一项不达标扣1分。 六、仪器、试剂管理 1、现场检查仪器及试剂。 2、现场检查仪器操作流程。 3、检查以前及试剂的相关文件。 检查淘汰不合格的设备和试剂记录。 1、检查医疗安全工作记录。 5分 考核要点一项不达标扣1分。 七、医疗安全 学习 资料 整理 分享

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2、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。 3、有不良事件的登记及整改记录。 4、易燃易爆品试剂及化学危险品专人管理、登记、专柜按规定存放。 5、定期检查水、电、暖安全及灭火器有效期。 6、积极开展非处罚性不良事件报告工作。 八、建立危急值报告制度 有危急值报告制度及工作流程。 定期与临床医师进行商讨，完善危急值检验项目内容。 配合医院定期对危急值报告制度的有效性进行评估。 检验人员知晓本部门危急值项目内容。 检验人员能够有效识别和确认危急值，并及时告知相关医护人员。 及时、准确记录危急值，有月统计总结分析。 2、实地检查科室安全管理工作。 3、统计科室投诉及不良事件、医疗事故情况。 4、检查科室职业暴露后应急措施及记录。 检查危急值报告制度及流程、登记、报告记录及相关统计分析记录。 检查检验人员对危急值相关知识掌握情况。 检查检验人员及时向临床报告危急值情况。 10分 考核要点一项不达标扣1分。 10分 考核要点一项不达标扣1分。

第九部分 医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准（100分）

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考核项目 科室质量 管理工作 考核标准 1、科室有质量与安全管理小组。 2、质量与安全管理小组有质控计划。 3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。 4、质控工作能体现质量持续改进。 5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、科室质控资料记录齐全。 7、科室管理规范、符合标准。 1、严格执行《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《卫生部关于加强放射卫生防护监督管理工作的通知》等法律、法规和规章。 2、医学影像（普通放射、CT、MRI、超声）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》。 3、依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。 4、严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证。 5、严格执行技术准入制度。 考核方法 1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2、是否按时参加医院及科室会议。 3、是否及时传达会议内容。 4、科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。 1、检查法律法规的相关制度、措施及落实情况。 2、检查科室人员准入执行情况。 3、检查科室开展新技术准入及质控记录。 分值 扣分标准 考核要点一项不达标扣2分。 20分 二、依法执业 5分 考核要点一项不达标扣1分。 三、专业设置、1、医学影像（包括普通放射、CT、MRI、超声）的服设备、设施情况 务项目能否满足临床需要。 2、提供24小时急诊检查服务，有急诊绿色通道。 四、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随1、有质量控制标准，定期进行质量评价。 2、医务人员应按技术操作规程工作。 3、各种检查项目，有操作规程及诊疗常规。 4、有病例讨论、集体阅片及审核制度。 检查专业设置、设施实际能提供服务情况。 1、检查质量管理的组织系统、质量控制与改进措施。 2、检查执行技术操作规程情况。 3、检查随访制度的落实情况。 5分 考核要点一项不达标扣1分。 学习 资料 整理 分享

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访，定期进行质量评价。 五、医学影像资料的质量符合临床要求情况。 5、开展临床随访，放射、CT、MRI、超声诊断报告随访有记录。 6、有规章制度和岗位职责。 1、开展的检查、治疗项目能满足临床需求。 2、保证医学影像资料质量。 （1）CR、DR甲级片率＞60%，废片率＜1%。 （2）MRI甲级片率＞95%，废片率＜0.5%. 3、大型X线机检查阳性率≥50%；CT检查阳性率≥60%；MRI检查阳性率≥60%。 4、影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据。 1、要求书写规范，内容准确、表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供有效信息。 2、报告必须由具备资格的人员签发，进修、实习生写的报告要有上级医师签名。 3、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度。 4、对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度。 5、医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间≤90分钟。CT、MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时。超声检查报告时间≤30分钟。急诊CT、急诊心电图、急诊平片检查报告时间≤30分钟。 1、环境防护要达到标准，射线有害标识明显，科室4、检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料。 5、检查有关记录与资料。 1、检查科室开展的项目。 2、检查影像资料质量记录。 3、检查阳性率统计。 4、检查影像资料储存情况。 20分 考核要点一项不达标扣2分。 10分 考核要点一项不达标扣2分。 六、医学影像诊断报告及时、准确、规范，有审核制度。 1、检查报告单书写情况。 2、检查相关制度。 3、检查出具报告的时限。 15分 考核要点一项不达标扣2分。 七、环境保护与1、检查环境、患者、医务人员防护达10分 考核要点一项不达标扣2分。 学习 资料 整理 分享

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个人防护 导医标识清楚；患者和医务人员个人防护达标。 2、对员工要进行放射防护培训、定期健康检查，有上岗合格证。 1、有危急值管理及流程。 2、有差错事故登记整改记录。 3、放射安全有专人管理，有记录。 4、积极开展非处罚性不良事件报告工作。 标情况。 2、检查放射防护培训、定期健康检查等相关资料。 1、检查医疗安全工作记录。 2、实地检查科室安全管理工作。 15分 考核要点一项不达标扣2分。 八、医疗安全管理

第十部分 病理质量管理考核标准（100分）

考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 学习 资料 整理 分享

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一、科室质量 管理工作 1、科室有质量与安全管理小组。 2、质量与安全管理小组有质控计划。 3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。 4、质控工作能体现质量持续改进。 5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、科室质控资料记录齐全。 7、科室管理规范、符合标准。 1、病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。 2、严格执行《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》、《卫生部临床及时操作规范，病理学分册》等有关法律法规。 3、严格执行人员准入制度。从事病历诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求。 4、严格执行技术准入制度和技术操作规程情况。 1、临床病理医师能解读临床病理检查结果。 2、有本科能开展病理诊断的服务项目目录，开展的项目满足临床需求，为临床诊断提供支撑服务。 3、对本科不具备、而临床有需求的部分项目有外送定点医院的服务。 4、支持下级医院解决病理诊断问题。 5、诊断与制片质量符合相关规定。 1、有质量管理与改进制度。 1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2、是否按时参加医院及科室会议。 3、是否及时传达会议内容。 4、科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。 5、科室安排等资料是否及时上报。 6、主管部门监管材料齐全。 1、检查落实医疗法规的有关资料和具体措施、相关的制度。 2、检查科室人员准入执行情况。 3、检查科室开展新技术准入及质控记录。 4、检查执行技术操作规程情况。 考核要点一项不达标扣2分。 20分 二、依法执业 5分 考核要点一项不达标扣1分。 三、开展病理工作情况 1、检查相关记录。 2、实地检查工作情况。 3、检查诊断与制片质量，常规切片优良率≥95%。 10分 考核要点一项不达标扣1分。 四、病理质量管查有关资料及有关登记记录（标本 学习 资料 整理 分享

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理与制度执行。 2、有病理组织诊断和快速诊断的规范。 3、有病理标本保存管理的规范、制度。 4、建立并执行标本核对制度。 5、各项登记齐全、无漏登情况。 五、病理报告审核制度标准 1、报告及时、准确、规范。 2、严格执行审核制度。 3、病理组织诊断报告≤5个工作日。 4、术中冰冻病理自接受标本到出具结果时间≤30分钟。 及切片交接本、病理申请单及各种消毒记录）。 25分 考核要点一项不达标扣2分。 抽查病理报告和病历资料，检查有关记录及资料（报告单及冰冻记录本）。 10分 考核要点一项不达标扣1分。 六、冰冻切片与 石蜡病理报告切冰冻切片与石蜡病理报告切片诊断符合有关规定。 片诊断相符情况 七、病理切片与蜡块保存 八、医疗安全管理 病理切片与蜡块保存符合规定。 1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。 2、有差错事故登记整改记录。 3、积极开展非处罚性不良事件报告工作。 4、科室加强危急值管理。 查阅有关质控记录，符合率≥95%。 10分 每低于一个百分点扣1分。 检查保存情况及相关记录。 1、检查医疗安全工作记录。 2、实地检查科室安全管理工作（危险品登记、医疗设备维修记录）。 3、查看危急值流程及登记。 5分 考核要点一项不达标扣1分。 1、科室无安全管理措施扣1 分。 15分 2、有过失投诉扣1分。 3、发生医疗差错或事故扣1分。 4、危急值登记不全扣1分。

第十一部分 介入治疗质量管理考核标准（100分）

考核考评标准 项目 考核方法 分扣分标准 值 学习 资料 整理 分享

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基本1．所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目要求 （如心血管介入）获取准入资格。 2．有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。 3有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。 4．相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。 导管室硬件管理 1．导管室设置符合诊疗技术管理规范。 （1）操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。 （2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。 （3）配备800ｍＡ，120ＫＶ以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机，并配备高压注射器。 2．有设备使用及维护技术人员，有保证影像诊断质量的相关措施，并落实。 3、设备维修响应及时，保障安全运行，保障临床需要。 4．有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。 1．根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，医院有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。并执行。 2．有相关人员培训计划、培训方案并考核。 3．相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥100%。各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。 4对制度与岗位职责落实情况检查、总结，对存在问题有整改措施。 5．持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。规范实施介入诊疗。 1．有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓，并能遵循。 2．医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。 3．人员资质符合介入诊疗项目执业要求。 1准入资格证明材料 2相关科室共同制定的各类应急预案及工作流程 3提问相关人员预案及流程内容 5 考核要点不合格每项扣一分 1、现场查看布局、设备、及有效抢救5 物资 2、设备维护、维修、使用记录、设备使用说明书、设备维护人员工作记录 3、相关制度文件、保证影响质量的措施 4、现场演示设备故障时设备科响应是否及时或查看报修维修记录体现响应及时 1查阅相关文件资料 2、查阅培训考核计划方案或制度及相关培训考核资料，体现培训系统化 3、现场提问相关人员操作规范 4.无违规操作事件、介入治疗规范 5、有制度岗位职责落实情况总结分析整改措施并落实 1、 查阅相关岗位职责 2、 提问相关人员上述岗位职责 3、 医护技培训证书及资格证书 考核要点不合格每项扣一分 介入诊疗技术管理规范 10 考核要点不合格每项扣一分 提问不合格每人次扣一分（至少提问3人次） 10 考核要点不合格每项扣一分，提问不准入资格及授 学习 资料 整理 分享

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权管理 4．具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专业技术人员。 5．有对相关人员培训后上岗能力的评价，并有相关资料。 6持续改进有成效，所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。 1．有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。 2．在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。 3.授权管理落实到每一位医师，能力评价有记录。介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行。 4.持续改进有成效，授权管理落实到位，根据评价结果动态管理，相关资料完整。 4、 上岗人员评价资料（包括评价标准、评价组织、运行、评价相关资料，总结改进资料） 1、有相关制度流程并现场提问 2、查阅病历体现共同决定，其中一人为副高以上医师 3、查阅授权资料，能力评价资料、动态管理资料，无越级操作 合格每人次扣一分（至少提问3人次） 10 考核要点不合格每项扣一分 提问不合格每人次扣一分（至少提问3人次） 保障患者安全。 1．各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证，并严格执行， 2．介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历，检查患者，确认手术适应证。 3．在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中。 4．相关医师对上述要求知晓率100%。 5．由手术者或者第一助手用易懂的方式向患者或近亲属、授权委托人进行知情同意告知。 6．科室定期对介入诊疗病例的适应证进行回顾总结，保障介入诊疗质量。 7．对介入诊疗技术适应证有监管与评价，有改进措施。有介入诊疗病例适应证符合率100%。 8.对术后患者进行随访。诊治效果随访率≥90%。 1．有职业病危害控制效果放射防护评价报告。 2．有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。 3．放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计。 4．患者的敏感器官和组织有防护。 5．定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练，并有考核。 6．定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。 1、适应症与禁忌症资料并现场提问，20 考核要点不查阅病历体现适应症明确，并体现术合格每项扣者术前查看病人情况.知情同意资料一分 完整 提问不合格2、主要并发症及预防措施资料 每人次扣一3、询问患者或家属知晓知情同意内容 分（至少提问4、定期适应症回顾总结、有评价.符3人次） 合率100% 5、查阅随访登记本并电话询问患者核实随访情况 1有防护制度、防护评价并落实 15 考核要点不2、医务人员、患者防护措施到位 合格每项扣3、定期培训、演练、考核资料 一分 4、防护检测资料（到医务科复印并分 析） 5、健康档案（到医务科复印并分析） 健康防护管理。 学习 资料 整理 分享

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7．定期对相关人员进行健康检查，有健康档案。 8持续改进有成效，环境保护及工作人员职业健康防护符合规定，无职业危害事件发生。 质量与安全管理 1．由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量控制小组负责科室医疗质量和安全管理，并有工作记录。 2．有保证医疗服务质量与安全的相关制度。 3．对相关人员有培训与教育计划，并落实。 4．有质量与安全管理计划并组织实施。 5．科室相关人员熟悉相关制度和计划。 6．科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全隐患进行分析、总结、反馈，提出改进意见。 7对介入诊疗质量有定期评价和分析，并有记录。 8．根据管理要求，对相应制度应及时更新和完善。 9．科室有完整的质量管理资料，体现质量与安全持续改进。 6、资料显示持续改进，无职业危害事件发生 1、 质控小组组成、工作记录、工作计划 2、 相关制度文件 3、 培训与教育计划及落实情况 4、 现场提问相关人员以上内容 5、 专题会议资料 6、 制度及时更新不断完善 7、 资料显示管理持续改进 15 考核要点不合格每项扣一分 提问不合格每人次扣一分（至少提问3人次） 指标1．有质量与安全指标。 管理 2．科室定期开展评价活动，有记录。 3．相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。 4本科/室/组能够开展全面质量管理活动，定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。 5．科室能运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进有成效。 6．主要技术安全指标达到： （1）无手术事故，无导管相关性感染暴发。 （2）血管造影严重并发症低于0．5%。 （3）介入诊疗技术相关死亡率低于0．5%。 1、质控指标、定期评价资料（数据体现指标资料，根据数据变化评价并整改措施） 2、现场提问医护人员指标要求 3、运用质控工具显示持续改进，主要指标合格 10 考核要点不合格每项扣一分 提问不合格每人次扣一分（至少提问3人次） 第十二部分 输血质量管理考核标准（100分）

考核项目 二、科室质量 考核标准 1、 科室有质量与安全管理小组。 考核方法 1、 检查科室质量与安全管理质量小组分值 扣分标准 学习 资料 整理 分享

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管理工作 2、 质量与安全管理小组有质控计划。 3、 质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。 4、 质控工作能体现质量持续改进。 5、 按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、 科室质控资料记录齐全。 7、 科室管理规范、符合标准。 1、严格执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《医院感染管理办法》等法律法规。 2、严格执行人员准入制度。 3、严格执行技术准入制度。 4、无非法自采、自供血液行为。 1、输血科为临床提供的服务项目满足临床需要。 2、具备为临床提供24小时用血的服务能力。 3、具备提供成分输血服务的能力。 1、有临床用血的管理制度与规范。 2、有血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记、签字制度。 3、血液在专用冰箱贮存符合规定。 4、定期向临床反馈输血质量信息，指导临床规范、合理用血。 质控记录。 2、 是否按时参加医院及科室会议。 3、 是否及时传达会议内容。 4、 科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。 1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。 2、检查科室人员准入执行情况。 定期检查有关资料和记录。 1、检查有关文件及相关资料。 检查血液入库、核对、交叉配血操作规程及冰箱温度交接登记。 1、考核要点一项不达标扣1 分。 20分 2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分 二、依法执业 10分 考核要点一项不达标扣1分。 三、为临床提供服务能力 四、建立质量控制和信息反馈制度。 5分 25分 考核要点一项达不到要求扣1分。 考核要点一项不达标扣1分。 五、医院用血管1、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手理制度落实情况 续，执行输血前检查和核对制度。 2、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查阅有关资料，检查医院用血管理制度 的落实情况。医务科检查督导临床输血 法律法规，用血审批、标本采集流程、 学习 资料 整理 分享

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查处理制度。 3、制定、实施控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范。 4、血库对发生输血不良反应与输血感染的血液，有规范的再核对检查流程。 六、掌握输血适应症，规范、科学、合理用血 1、严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。 2、根据供血单位血液预警信息，协调临床用血。 3、开展成分输血，成分输血使用率≥95%。 4、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范，均签署输血知情同意书。 5、严格执行输血技术操作规程。 6、开展对医务人员输血知识的教育与培训，指导临床合理科学用血，对科室及医师用血评价公示。 7、积极开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。 1、开展输血质量安全监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 2、有差错事故登记整改记录。 3、血液安全有专人管理，有记录。 4、输血相容性检测、紧急抢救用血。 5、积极开展非处罚性不良事件报告工作。 输血前核对。 10分 考核要点一项达不到要求扣1分。 1、 抽查病历检查临床用血情况。 2、 抽查医生对输血适应症掌握情况。 3、 检查输血前检查项目、审批、核对流程，输血知情同意书。 4、 医务科检查督导输血记录、临床医师用血评价。 15分 考核要点一项达不到要求扣1分。 七、医疗安全 1、 检查医疗安全工作记录。 2、 实地检查科室安全管理工作，医务科检查督导输血感染、相容性检测、紧急抢救用血落实情况。 15分 考核要点一项不达标扣1分。 第十三部分 医疗安全与持续改进考核标准（100分）

考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 学习 资料 整理 分享

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一、制度健全 有以下制度，科室组织学习，医务人员熟知： 1.医疗技术风险预警机制及处置程序 2.投诉管理办法 3.关于加强医疗纠纷处罚管理的通知 4.医疗纠纷病历封存与标本封存制度 5.投诉处理规程 6.医疗技术损害处置预案 7.医疗纠纷处置预案 有《医疗质量与安全管理制度》，科室人员掌握并落实。 查看科室文件 现场询问3名医护人员 20 缺1项制度扣3分。 一人不知晓扣2分 二、安全教育与落实 科室以多种形式对相关人员进行医疗安全教育，每月一次。 查看教育培训登记 查看科室文件 发现纠纷苗头，及时向医务部、护理部等相关职能部门预警。 查看纠纷预警登记 5 5 5 1 次无记录扣2分。 无文件扣2分，落实不到位扣3分 1次不预警扣2分。 1、一次无记录扣2分； 2、一次纠纷无分析扣2分； 3、一次纠纷无整改措施扣2分； 4、有过失投诉扣1分； 5、发生医疗差错扣1分； 6、发生医疗事故扣2分。 无制度和流程扣3分。 一人不知晓扣2分。 临床科室未主动报告医疗安全（不良）事件扣10分 1、一次无记录扣2分； 2、一次无分析扣2分； 3、一次无整改措施扣2分； 4、一次重大不安全事件无根本原因分有医患纠纷登记，有分析及整改措施。 三、不良事件报告与处理 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 通过多种途径主动报告医疗安全（不良）事件。 对医疗安全（不良）事件有登记、有分析、有措施。 对重大不安全事件进行根本原因分析。 科室有纠纷登记，有分析及整改措施。 20 查看科室文件 现场询问3名医护人员 查看不良事件情况 10 10 查看不良事件登记、分析记录 20 学习 资料 整理 分享

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析扣5分 每百张床位年报告≥20件。 查看不良事件查询系统 5 不良事件漏报1件扣2分 报告不足者扣3分

二、 护理质量管理考核标准

第一部分 护理管理考核标准（100分）

项目 分值 检查标准 检查方法及扣分标准 扣分 得分 学习 资料 整理 分享

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执行力 5分 服从组织领导，积极完成医院、护理部下达的各项任务，起到上传下达的作用。 查看护理会议记录本，缺一次扣1分；无记录此项不得分；提问护 士对医院、护理部近期工作安排的相关内容是否了解，了解不全扣1分；不知道此项不得分。 病区 管理 管理 制度 护士长 手册 检查 记录 周计划 落实 六查房 10分 实行规范化管理，病房、护士站、治疗室、处置室、仓库、实地查看，及检查资料 污洗间等设施齐全，各种物品定点、规范放置，帐物相符，无账目本项不得分，清点不及时扣1分；物品放置混乱一处扣1分；定期清点；各种资料统一、规范。 资料未按规定整理、放置扣1分。 管理制度、操作规范健全，能够根据病区特点制定适合病区的制度、管理办法，及时更新且落实到位。 记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，并按时落实各项工作，及时总结。护士长月报表每月5号前上报护理部。 查看资料，及落实情况。 制度不健全扣2分；更新不及时扣2分；落实不到位每项扣2分。 查看记录资料。 记录不及时、不准确、有漏项一处扣0.5分；计划未落实扣1分；月报表不及时上报每次扣1分 10分 5分 10分 5分 10分 有护理质量管理小组，各小组每周活动不少于一次，并有记实地查看，及抽查护士知晓 录。 缺一次扣1分；记录不真实一次扣1分；无记录不得分。 有周计划，安排合理，落实到位。 了解患者动态，熟知科内疑难、危重患者的病情及护理人员工作情况，并积极组织、参与、指导护理人员配合危重患者的抢救和治疗。 岗位职责明确，工作流程合理，护理人力资源有效利用，无超范围执业，实行责任制整体护理，按实际情况做好弹性排班，落实能级对应，有相应工作流程及工作职责。 无计划不得分；落实不好一项扣一分。 查看资料及提问 六查房落实不到位扣3分，对病区内患者动态及危重患者病情不了解扣2分。 查看排班本是否根据工作情况合理安排人力资源；岗位职责与实际工作是否相符。 未实施责任制整体护理本项不得分；排班、流程及职责不合理每项扣2分。 岗位 职责 10分 带教 10分 落实实习学生的带教工作，有切实可行的带教计划，并能按查看教学培训计划；查看带教记录，提问带教老师、学生。 计划完成带教任务。 无计划扣5分、计划未落实扣5分，计划落实不好扣1分。 护士长按时参加护士长例会及夜查岗，护理人员遵守劳动纪实地查看，及检查夜查岗材料。 律，按要求出勤，按时上下班。 护士长例会迟到一次扣1分；无故缺勤一次不得分，夜查岗检查不认真扣1分；无故未参加夜值班此项不得分。 参会 5分 学习 资料 整理 分享

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护理人员服务主动、热情、周到，工作期间不佩戴手机，护士仪表、语言等符合《护理服务规范》要求，具有团结协作精神。 护理 服务 10分 询问1名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决 问题；及查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡，工作期间不佩戴手机 ⑴病人反馈护士态度差扣2分 ⑵发现问题未及时处理扣2分 ⑶病人有投诉（经调查情况属实）每人次扣5分 ⑷工作期间佩戴手机扣2分 ⑸工作服不规范、不整洁扣1分 ⑹上班期间浓妆艳抹扣1分；头发散乱、过肩扣1分 ⑺无佩戴服务卡扣1分 人员 管理 10分 有计划地检查各班次护理工作，物业人员管理符合病区内各实地查看 项工作需要，陪人管理有序。 一处不符合要求扣1分；

第二部分 护理安全质量考核标准（100分）

项目 身份分值 6分 6分 检查标准 在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份。 能够按制度要求使用腕带，腕带信息规范、齐全，管理符合要求。 检查方法及扣分标准 实地查看。 不符合要求扣2分/人次。 实地查看。 扣分 得分 学习 资料 整理 分享

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识 别 6分 6分 未使用腕带每人扣2分；其他每项不符合要求扣1分。 确认患者身份的方法符合要求（包括普通患者、无法陈述姓名的患者、实地查看。 无名氏等）。 不符合要求全扣 护士熟知查对制度内容，执行医嘱时能够严格落实。 提问护士查对制度内容，并实地察看落实。 ① 回答查对制度不知晓扣2分；回答不完整扣1分 ② 执行每项不符合要求扣2分。 6分 用药查 对 6分 6分 6分 2分 6分 8分 环 节 查 对 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，查对实地察看。 有效。如不符合要求不得使用。 ①检查漏项扣2分 ②不符合要求使用全扣。 使用毒麻局限药时要经过反复核对，给予多种药品时注意配伍禁忌，实地察看，并检查使用登记。 高危药品配制符合要求。 每项不符合要求扣2分。 药物过敏者床头牌、腕带、临时医嘱单、治疗本、一栏牌、门诊病历实地察看。 六处有显著标志；静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝等。 每项不符合要求扣2分。 准确、规范用药，落实双人核对签字。 有重点环节应急管理制度，有意外情况的应急预案及演练 1、 危急值接收符合要求，记录规范（3分） 2、 对危急值的处理措施有记录（3分） 输血严格按规定程序执行 1.输血记录单填写齐全、无漏项（2分） 2.采血及输血前落实双人查对签字（2分） 3.输血环节规范、安全（2分） 4.血液输注完毕，用完的血袋应及时送回输血科，并记录和签名 （2分） 实地察看 一项不符合要求扣2分；一例用药差错，本大项不得分。 查看材料。一项不符合要求扣1分。 实地察看，并检查登记本及护理记录。 每项不符合要求扣2分。 现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或 提问护士输血操作流程。 ①输血记录单填写每漏一项扣1分。 ②查对程序不完整，采血及输血前无2人核对签字每项扣2分。 ③输血环节执行不规范全扣 ④使用后空血袋、输血器未及时送回送血科-2分。 4分 标本采集前，仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类实地查看 学习 资料 整理 分享

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型及特殊要求；采集完毕后，再次核对上述信息。 8分 严格落实交接班制度 1.晨会及床头交接班符合要求（3分） 2.严格落实手术患者交接班制度（3分） 3.病人转科严格按护理交接工作制度（2分） 每项不符合要求扣2分 实地查看交接班制度落实，及提问1名护士交接班制度 的内容 ①危重、大手术后病人无床边交接班全扣 ②特殊治疗无交班全扣。 ③未按手术患者交接制度执行，每项扣2分 ④未按转科患者交接工作制度执行，每项扣2分 ⑤护士不了解交接班制度内容扣2分，回答不全扣1分 查看3本病历医嘱核对签字情况，及检查查对登记本。 一处不符合扣2分。 提问1名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护 理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况 ①未及时上报扣2分 ②登记表填写不规范扣1分；内容不充实扣1分 ③无原因分析扣2分 ④未提出处理意见及整改措施扣2分 实地查看。 一项不符合扣2分 6分分 6分 严格落实医嘱查对制度。 严格落实护理不良事件报告制度 1.上报及时，无迟报、漏报现象（2分） 2.《护理不良事件上报登记表》及《护理不良事件讨论登记表》填写规范、内容充实（2分） 3.原因分析及整改措施准确，落实到位（2分） 6分 6分 置管有明显标志，并注明留置日期、时间，有效期内使用。 严格落实护理安全制度，正确评估病人压疮、跌倒、坠床的危险因素，查看病房存在压疮、跌倒、坠床危险的病人，有无危险 采取有效措施 评估记录；及措施是否到位。 ①病人评估不到位扣2分 ②预防压疮护理措施未落实扣2分，落实不到位扣1分 ③预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分，落实不到位扣1分 ④发生压疮、跌倒、坠床全扣 学习 资料 整理 分享

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第三部分 病房管理考核标准（100分）

项目 分值 病室 10分 2分 2分 检查标准 及时通风，保持空气清新，无异味。 床头橱上物品摆放、有序，一橱一抹布，每门擦拭一次。 检查方法及扣分标准 实地抽查3个病房。 一处不符合要求扣1分。 扣分 得分 学习 资料 整理 分享

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病区环境管理 50分 治疗室 换药室 15分 2分 2分 2分 2分 2分 3分 4分 2分 2分 床铺平整、整洁，干燥，无污染、碎屑，床头、床尾系紧，枕口背门，湿法扫床，四角打开，每床床底、窗台、暖气、橱子、设备带上无杂一处不符合要求扣1分。 物。 暂空床按要求铺好。 病室门窗玻璃明亮，阳台、走廊地面清洁，无患者自带物品，不晾衣服。 清洁区与污染区界限分明，有标牌;人走灯灭，及时上锁。 物品放置整齐、合理，按要求消毒。 各类物品摆放区标识清楚，物品按标识规范放置。 一处不符合要求扣1分。 一处不符合要求扣1分。 实地查看。 一处不符合要求扣1分。 一处不符合要求扣1分。 药品标签清楚，内服、外用药分别放置，备用药固定数目，高危药品、一处不符合要求扣1分。 毒、麻、剧、限药品管理规范，严格交接，账务相符；看似相似药品有标识。 橱上、窗台上禁放杂物，治疗室、换药室内禁放垃圾桶。 冰箱清洁，物品摆放整齐，禁放私人物品，有潮湿度检测和记录。 一处不符合要求扣1分。 一处不符合要求扣1分。 实地查看。 一处不符合要求扣1分。 2分 .办公室、更衣室、值班室内有管理制度，人走灯灭，及时上锁。 办公室 4分 更衣室 值班室 2分 10分 2分 15分 3分 办公室内禁止聊天、干私活、吃东西，保持清洁整齐，物品摆放有序， 禁放私人用品及食物，班班清扫。 一处不符合要求扣1分。 更衣室内工作衣裤悬挂整齐，个人物品入橱，洗刷用品统一摆放，整齐有序。 一处不符合要求扣1分。 值班室被褥整洁、整齐、床下无杂物。个人衣物、鞋等入橱，禁放私一处不符合要求扣1分。 人用品及食品。 仓库：物品按需储存，定期整理与申领，摆放整齐有序，库存物品备量原则上不超过一月，无安全隐患。 实地查看。 一处不符合要求扣1分。 学习 资料 整理 分享

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3分 开水间：整齐、整洁、不放杂物，地面干爽。 3分 3分 3分 实地查看。一处不符合要求扣1分。 污洗间：物品摆放整齐有序，拖把、扫帚、抹布有标记，摆放整齐，实地查看。 按要求浸泡、消毒、晾干。 一处不符合要求扣1分。 厕所：清洁，无臭味、无尿液、地面干爽。 9.出院、转科、死亡患者，立即完成床单位的终末处理。 1.对小儿、老年、危重、昏迷患者等有跌倒坠床高危因素的患者能够及时评估，有落实防跌倒、防坠床的措施，如床档、约束带等。 实地查看。 一处不符合要求扣1分。 实地查看。 一处不符合要求扣1分；一床未做不得分。 6分 病区安全管理50分 查看病房存在跌倒、坠床危险的病人，有无危险评 估记录；及措施是否到位。 ①病人评估不到位扣2分 ②预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分，落实不到位扣1分 ③发生跌倒、坠床全扣一处 实地查看。 用药滴速与患者病情不相符每人次扣3分。其它一处不符合要求扣1分 实地查看。 一处不符合要求扣1分。 实地查看。 一处不符合要求扣1分。 实地查看。 一处不符合要求扣1分。 9分 50分 2.静脉用药有输液贴，加药后在药名前打“√”并签名，能够根据患者病情及时进行用药滴速调整。高危药品双签字，输液巡视单每瓶有执行护士签字，最后由家属签字确认，保留1月。 3．病区内禁止吸烟，禁止私带电器；医务人员生活区禁用电器，无火灾隐患。 4．灭火器材定点放置，安全通道不乱放杂物，保持畅通。 5.开水间、污洗间、厕所地面无积水，有防滑标志。 6.应急预案齐全，流程合理，有演习及记录。 5分 5分 5分 10分 查看安全预案是否健全。提问一名护士是否掌握。 ①相关紧急预案材料不完整扣1分 ②护士不了解、未掌握扣1分 ③无演习及记录扣1分 学习 资料 整理 分享

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5分 7.病历应存放于病历车内妥善保管，使用中的病历应置于视线可及之处，非本病区工作人员不经允许不得翻阅病历。 8.物品妥善保管，不得发生丢失。 5分 实地查看。 一处不符合要求扣1分；病历每丢失一份，此项不得分。 一处不符合要求扣1分；治疗室物品每丢失一件扣4分；其他区域物品每丢失一件扣2分。

第四部分 优质护理服务考核标准（100分）

项目 临床 护理 分值 制定并落实护理管理人员和2分 检查标准 1.科室有各级各类关于护理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划； 检查方法及扣分标准 1、查阅在职培训工作计划、实施记录； 扣分 得分 学习 资料 整理 分享

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管理 护理骨干的培2分 2.有具体的培训安排、培训内容及相关规定； （40分） 训制度（6分）。 2分 3.有培训的实施及考核记录。 科室有健全的护理工作规章制度、规范及标准（3分） 制定护士的分层管理制度，体现能级对应（11分）。 1分 1.科室护理工作规章制度； 1分 2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准； 3.各类疾病护理常规。 1分 2、护理管理人员、新护士、专科岗位护士的培训制度少一项扣0.5分 1、随机抽查科室的规章制度和规范、标准，少一项各扣0.5分； 2、是否体现责任制整体护理和《指南》要求，少一项扣0.5分 2分 1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理； 1、查看有关文件，少一项扣0.5分 2分 2.护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业； 4分 3.对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责； 3分 4.对护士的培养培训也按照层级要求进行。 2、抽查3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平，一项不合要求扣1分； 查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相对应各类护士考核标准，少一项扣0.5分 建立护士岗位5分 1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程； 责任制，探索实施护士的岗位5分 2.制定各级各类护士的护理质量考核标准； 管理（10分）。 建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（10分） 病房管理有序 （8分） 2分 1.根据责任制整体护理要求，制（修）订护士绩效考核制度； 2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：护理工作数量、质量、技术难度、4分 患者满意程度等； 2分 3.将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合； 2分 4.充分体现多劳多得、优绩优酬。 1分 1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度； 2分 2.病房环境安全、整洁； 1、查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求，少一项扣0.5分； 2、询问3位不同级别护士对绩效考核的满意程度 1、实地查看病房环境，一项不合要求扣 0.5分； 学习 资料 整理 分享

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公示并落实服

务项目（5分）。

改革护理分工 方式，实行责任 制整体护理模 式（10分） 临床 护理 服务 （60分） 全面落实责任 制整体护理工 作职责（22分） 5分 3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。 1分 1.根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》，结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵； 2、存在以陪代护现象，一次扣2分； 1、实地查看病房的有关情况，少一项扣0.5分； 2、未结合专科实际扣3分； 1、抽查病房的排班，一项不合要求扣1分； 3分 2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色； 1分 3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示。 1.病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理2分 分工； 1分 2.责任护士职责清晰（1分），分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者； 2、未体现责任制整体护理模式的，扣2分； 2分 3.每名责任护士平均负责一定数量的患者患者； 3、每个病房询问护士长、不同年限护士2分 4.护理量大或一级护理患者较多的病房，护士人数适当增加； 共3人对责任制分工方式的掌握情况，一5.护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班、节人未掌握扣1分。 2分 假日的护理人力。 2.5分 1.5分 1.责任护士的工作内容应当包括：病情观察（0.5分）、基础护理（0.5分）、治疗（0.5分）、康复（0.5分）和健康指导（0.5分）等； 2.根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务； 请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程，每人少一项扣0.5分 学习 资料 整理 分享

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3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理： （1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师（1分）； （2）主要诊断、第一诊断及合并症（1分）； （3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活13分 动情况、心理状况等（2分）； （4）治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期（2分）； （5）主要辅助检查的阳性结果（2分）； （6）主要护理问题及护理措施（3分）； （7）病情变化的观察重点（2分）。 2分 4.患者的护理级别和病情、自理能力相符，基础护理服务项目落实到位； 3分 5.护士长每天评估科室重点患者（1分），有调整护士的原则（1分），有指导护士的规定（1分）。 对照病历检查2名责任护士，对所负责2名患者情况的掌握程度，一项不合要求扣0.5分； 抽查2名患者，少一项扣0.5分 抽查护士长，少一项扣0.5分 1分 1.患者知晓自己的责任护士，对责任护士服务满意； 1分 2.定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高； 不断提高患者满意度（5分） 1分 3.根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施； 2分 4.对患者的投诉进行调查处理。 2分 1.科室有护理文件书写规范、质量控制和考核标准； 规范护理文件书写（10分） 2分 2.完善各专科护理记录，突出专科特点； 2分 3.护理文件书写客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语； 1分 4.采用表格式护理文书，体现专科特点； 3分 6、护理文书定期进行质量检查、分析评价、指导改进的记录。 1、随机询问3名患者，一人不满意扣1分； 2、查阅满意度调查资料和改进措施的记录与落实，一项不合要求扣0.5分； 3、查阅投诉的调查处理记录，一项不合要求扣0.5。 1、查阅护理文件书写和管理的相关规定，少一项扣0.5分； 2、抽查2份护理记录，一处不合要求扣1分。 学习 资料 整理 分享

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第五部分 责任制整体护理考核标准（100分）

项目 分值 检查标准 特级护理 一级护理 1．病情趋向稳定的重症患者；（2分） 2．手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（2分） 3．生活完全不能处理且病情不稳定的患者；（2分） 4．生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（4分） 二级护理 1．病情稳定，仍需卧床的患者；（5分） 2．生活部分自理的患者。（5分） 三级护理 1．生活完全自理且病情稳定的患者；（5分） 2．生活完全自理且处于康复期的患者。（5分） 检查方法及扣分标准 实地查看。 1．护理分级不合理，扣3分/人； 2．护理级别标识调整不及时扣1分/人。 扣分 得分 分级 合理 性 1．病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2分） 2．重症监护患者；（2分） 3．各种复杂或者大手术后的患者 （1分） 4．严重创伤或者大面积烧伤的患者； （1分） 10分 5．使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密 监护病情的患者；（1分） 6．实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）， 并需要严密监护生命体征的患者 （2分） 7．其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（1分） 患者 病情 评估 1．生命体征评估（2分） 2.压疮危险性评估（2分） 3.跌倒/坠床危险评估（2分） 4.自理能力评估（1分） 查看患者相关记录，评 10分 5.疼痛评估（2分）6.心理状态、营养状况、教育需求等（1分） 估项目每缺1项扣2分； 评估错误每项扣1分. 1.每小时巡视患者，观察患者病情变化（6分）； 2.根据患者病情，测量生命体征；（6分） 3.根据医嘱，正确实施治1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（6分） 2.根据患者病情，测量生命体征；（6分） 1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（9分） 2.根据患者病情，测量生命体1.询问责任护士对患者 病情的掌握情况（姓名、病情、观察要求、治疗、检查化验、营状况与饮食、自理能力、心理）。 1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；（6分） 专业技35分 2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；术服务 （6分） 3.根据医嘱，准确测量出入量；（6分） 学习 资料 整理 分享

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4.根据患者病情，正确实施专科护理，如气道护理及管路护理等，实施安全措施；（6分） 5.保持患者的舒适和功能体位；（6分） 6.实施床旁交接班。（5分） 疗、给药措施；（7分） 4.根据患者病情，正确实施专科护理，如气道护理及管路护理等，实施安全措施；（8分） 5.提供护理相关的健康指导。（8分） 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（7分） 4.根据患者病情，正确实施专科护理，如气道护理及管路护理等，实施安全措施；（8分） 5.提供护理相关的健康指导。（8分） 征；（9分） 3.根据医嘱，正确实施治疗，给药措施；（9分） 4.提供护理相关的健康指导。 （8分） 未掌握每项扣2分，掌握不全面每项扣1分； 2.查看护士对患者各项护理措施的落实情况，护理措施未落实每项扣3分；落实不到位每项扣1分。 3.询问患者或家属对疾病健康知识的掌握情况，主要知识不知道扣1分；了解不全面每处扣1分。 查看患者，确保每位患者均可达到“六洁四无”，护理措施未落实扣5分/项；落实不到位扣1分/项；出现护理并发症本项不得分。 基础 护理 1.每日整理床单2次，面部清洁、口腔护理2次，梳头、足部清洁各1次。 （6分） 2.每日会阴护理一次，留置尿管患者每日进行尿道口消毒2次；（6分） 3.落实“皮肤清洁四个一”：入院后、手术前、出院前洗头及擦浴2-3次、修35分 剪指（趾）甲1次；（6分） 4.协助患者使用便器及更衣，进行两遍失禁患者的护理。（6分） 5.每2小时协助患者进行翻身、叩背及有效咳嗽。（6分） 6.协助患者进食进水（禁饮食患者除外）。（5分） 1.每日整理床单位2次，协助面部清洁2次，梳头、足部清洁各1次。（6分） 2.协助或落实“皮肤清洁四个一”：入院后、手术前、出院前洗头及擦浴2-3次、修剪指（趾）甲1次；（6分） 3.协助患者进食进水（禁饮食患者除外）。（6分） 4.根据患者病情，每2小时协助患者进行翻身叩背及有效咳嗽。（6分） 5.协助患者使用便器及1.每日整理床单位2每日整理床单位次，协助面部清洁2次，2次 协助梳头、足部清洁各1次。（10分） 2.协助落实“皮肤清洁四个一”：入院后、手术前、出院前每周洗澡1次、修剪指（趾）甲；（10分） 3.协助患者使用便器及更衣。（10分） 学习 资料 整理 分享

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更衣，进行两便失禁患者的护理。（6分） 6.为留置尿管患者每日进行尿道口消毒2次。 （5分） 1.未实施者本项不得分；2.落实不到位扣1分/项。 责任制 根据患者的数量、护理难度等，对责任护士合理分工，科学排班，必要时实施弹性排班。责任护士固定至少一10分 护理 月，履行职责到位。

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第六部分 护理文书考核标准（100分）

项目 分值 5分 检查标准 1.用蓝黑、碳素墨水笔书写，用规范医学术语，文字公整，表达准确，语句通顺，标点正确，不得涂改，不得有刮痕。如需修改用双横线划掉，并保持原纪录清晰可辨，并注明修改日期、时间，修改人签名。护士每次记录后需签全名，记录格式符合要求，开头空两格。 2.眉栏包括：病区、姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院日期、诊断。要填写完整、清晰、规范。 3.护理记录要体现专科特点。并遵循及时、客观、完整、准确、真实的书写原则。 4.内容准确，病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果，及时根据时间顺序记录下来。手术病人应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。详细记录患者出入量，各班小结及24小时总结的出入量（必要时由分量记录）需用红双线标识。 1.眉栏要用黑碳素笔填写完整、清晰、规范。 2.体温、脉搏的符号及曲线绘制用红蓝色水笔，线条粗细适中，绘制美观。 3．正确填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡及日期等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。 4.按时测量并绘制体温，正确使用降温、复试等符号。体温单与体温记录本相符。 5.正确绘制呼吸次数。 6.正确填写术后天数。 7.病人因特殊情况外出，可不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，回院后的体温、脉搏与外出前不相连。 检查方法及扣分标准 扣分 得分 抽查3份病历。 笔用错不得分，不用医学术语扣1分；字迹不清扣1分；书面不洁一处扣1分；涂改一处扣1分；不签全名、签名不清楚一处扣1分；未按要求格式书写者，每处扣1分。 每缺一项扣1分。 违反书写原则一处扣2-5分。 一处不符合要求扣2-5分 2分 10分 护理记 录13分 30 分 2分 2分 2分 体温单20分 2分 2分 2分 2分 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣0.5分 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 错一处扣1分 学习 资料 整理 分享

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2分 2分 2分 8.正确绘制大便次数，三天无大便者结合临床情况处理，处理后大便次数记录于体温单内，并于护理记录中作相应记录。 9.按时测量血压、体重，记录规范。 10.出入量记录按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。空格栏可作为需观察增加的内容和项目。 错一处扣1分 一项不符合要求扣1分。 缺一项扣1分;一项不符合要求扣1分。 3分 1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。眉栏项目，填写正确、字迹不清晰扣1分；书写不整洁一处扣1分。 手术齐全、无涂改。 清点2分 2．术中植入物条形码黏贴整齐。 漏粘或错粘一处扣2分。 记 录10分 3.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。手术开始前、结束前，器械护一处不符合要求扣2分。 15 分 士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量，核对无误，并逐项准确填写，手术中追加的器械、敷料应及时记录。 医嘱单20分 8分 6分 1.医嘱处理后，用蓝黑或碳素笔在护士签字栏内及时签全名、字迹清晰易于辨认，签名不得涂改，不得有漏项。 2.执行临时医嘱后及时填写执行时间、并签全名，执行时间与签名不得涂改，执行时间与事实相符。相同时间执行的化验或检查可上下签名，中间点点，其他临时医嘱每组均要有执行时间及签名。 3.空白处无刮痕。不得模仿或代替他人签字。取消的医嘱后面不得有执行护士签字。 4.医嘱执行时间与护理记录时间相符。 2.医嘱按要求进行核对，核对后签名。 3.转科、手术交接等记录单做到填写项目齐全，签字清晰易辩。 一项不符合要求扣1分；医嘱漏签名扣2分 一项不符合要求扣1-2分（执行时间、执行者签字 与护理项目执行单核对） 一项不符合要求扣1-2分；模仿或代替他人签字此 项不得分。 一项不符合要求扣2分 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 3分 3分 其他15分 2分 2分 2分 4分 5分 1.病历车按要求进行存放、管理。运行病历按要求顺序排列正确、整齐、完整。 一项不符合要求扣1分 4.护理项目执行单、各种评估单应做到填写项目齐全，签字按要求并清晰易辨。一项不符合要求扣1-3分 护理项目执行单保留至患者出院一周。 5.护理日夜交接班报告按要求用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清晰，不得空项、一项不符合要求扣1分 涂改。保留至患者出院一年。 学习 资料 整理 分享

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第七部分 护理健康教育管理考核标准（100分）

项目 入 院 教 育 分值 6分 6分 8分 检查标准 1.责任护士负责患者入院宣教。 2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）。 3.宣教内容：①病区环境②医护人员：责任护士、分管医生、护士长③病房设置④房间内物品摆放要求⑤医院陪护、探视、作息制度⑥疾病指导⑦安全教育⑧优质护理服务等 1.责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育。 2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等） 检查方法及扣分标准 实地查看，及询问一名患者 不符合要求扣1分/人次。 实地查看，及询问一名患者 缺一种方式扣2分。 询问一名患者 不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。 实地查看，及询问患者。 不符合要求扣1分/人次。 实地查看。 缺一种方式扣2分。 询问一名患者 不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。 扣分 得分 6分 6分 住 院 教 育 10分 3.宣教内容：①讲解诊疗活动的一般常识及配合要点②讲解疾病的一般常识、饮食、药物指导③心理疏导④介绍住院费用的查询与告知⑤特殊检查治疗前的教育⑥安全教育⑦功能锻炼⑧评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。 6分 1.责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育 2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等） 实地查看，及询问患者。 不符合要求扣1分/人次。 实地查看，及询问一名患者 询问一名患者 不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。 术 前 教 育 10分 3．宣教内容：①给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。②讲解术前准备的内容及意义：饮食、皮肤准备、肠道准备等。③加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。④评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。 学习 资料 整理 分享

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6分 手 术 后 6分 1.责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育。 2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等） 实地查看，及询问患者。 不符合要求扣1分/人次。 实地查看，及询问一名患者 询问一名患者 不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。 10分 3.宣教内容：①给患者及家属讲解术后注意事项：情绪调节、卧位要求、各种管路的保护、减轻疼痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识、监护仪等仪器使用意义及注意事项等。②指导早期康复、功能锻炼。 6分 1.责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育 2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等） 3.宣教内容：①出院用药指导②饮食、活动、休息的要求及注意事项③心理调节方法和重要性④病历复印相关事宜 出院教育 实地查看，及询问患者。 不符合要求扣1分/人次。 实地查看，及询问一名患者 询问一名患者 不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。 6分 8分

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第八部分 消毒隔离考核标准（100分）

项目 制度及 落实 分值 4分 10分 3分 3分 检查标准 1.各病区成立医院感染管理小组，有制度，定期学习制度和院感知识，有记录。工作人员掌握相关院内感染、消毒隔离及防护知识。 2.实施标准预防，根据疾病传播途径采取相应隔离措施。 3.医疗垃圾分类放置。具有传染性垃圾用双层黄色垃圾袋严密封闭，袋外有警示标志及产生科室标志，进行无害化处理，严格执行转运交接登记手续。 4.无菌操作前洗手、戴口罩、按无菌操作规程进行操作。 5.侵入性诊疗用物一人一用一灭菌。接触病人粘膜物品应一人一用一消毒，干燥保存。 6.各种治疗、护理及换药操作应按照清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。处置患者后应进行手消毒，病房门口应有快速手消毒剂，注明开瓶日期。 7.合理布局，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。治疗室、换药室清洁整齐。 8.无菌物品按灭菌日期依次摆放，标识清晰，包装符合要求，取用符合原则；无过期物品。 检查方法及扣分标准 扣分 得分 查看资料及记录，提问护士，一项不符合要求扣1分。 一项不符合要求扣1分。 一项不符合要求扣1分。 无菌原则 4分 12分 4分 4分 实地查看。 一人次不符合要求扣2分 实地查看。 一人次不符合要求扣4分 实地查看。 一项不符合要求扣2分 实际查看，发现一处不符合要求扣2分 治疗室要求 24分 4分 6分 6分 6分 实际查看，发现一处不符合要求扣2分；存在无菌物品 过期扣6分 9.无菌敷料、无菌物品、抽出的药液、开启后的无菌液体及消一项不符合要求扣2分 毒液应注明日期和时间；保存方法、时间符合无菌原则要求。 10.治疗车上的物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；实际查看，发现一处不符合要求扣2分 进入病房的治疗车、换药车应配有快速手消剂，每诊疗一个病人、接触污染物品后严格按照手卫生规范处置。 学习 资料 整理 分享

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2分 环境20分 管理 4分 4分 2分 11.紫外线灯管无灰尘，记录灯管使用时间，每周用无水酒精擦拭灯管并记录。 12.病房地面湿式清扫，被血液、体液、呕吐物、排泄物、分泌物污染的地面要及时用适合的消毒液进行有效消毒。 13.病室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专用标志，用后悬挂晾干。 14.病床湿式清扫，一床一套，床头桌、床档等物体表面每天擦拭，一桌一抹布，用后消毒，悬挂晾干，有污染物的物体表面随时用消毒液擦拭。 15.患者出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末处理。 实际查看，及检查记录本 一处不符合要求扣1分 实际查看，发现一处不符合要求扣2分 一项不符合要求扣2分。 一项不符合要求扣2分。 2分 4分 一项不符合要求扣2分。 16.患者衣裤、床单、被罩、枕套，每周至少更换1-2次，被褥、一项不符合要求扣2分。 枕芯、床垫要定期消毒清洗，污染后要及时更换消毒。禁止在病房、走廊清点被服。 17.病房环境整洁，无污染，空气清新、无异味，患者安置符合一项不符合要求扣2分。 原则；传染病人有隔离标志，操作、物品放置、使用符合要求。病室要定时开窗通风。 18．严格探视陪住制度，加强病房陪人管理。 一项不符合要求扣2分。 19.止血带、吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、实际查看，发现一处不符合要求扣1分。 管路等要一人一用一消毒，消毒后干燥保存。湿化液为无菌蒸馏水，每日更换。 20.弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。 21.执行手卫生规范，掌握正确的洗手方法。 22.存在过期物品，本项单项否决。 一处不符合要求扣1分。 2分 2分 10分 物 品 管 理 14分 4分 检 测20分 指 标 病区检查时发现一人次不按要求进行手卫生处置扣5分。 本项低于15分视为本病区此项不合格。每病区抽查2名护士行六步洗手法操作每处不合格扣2分

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第九部分 危重症患者护理考核标准（100分）

项目 分值 病 情 观 察 16分 25分 9分 检查标准 检查方法及扣分标准 扣分 得分 1．了解患者的病情（姓名、病情、观察要点、治疗、检查与化验、实地抽查一名一级护理患者，考核责任护士。 营养状况及饮食、自理能力、心理），及时、客观填写护理记录单。 1、不了解病情扣10分，了解不全面每个要点扣3分。 2、观察要点回答不全面扣3分。 2．能说出该患者主要护理问题和护理措施。 3、以原始护理病历记录为准，主要护理问题或主要护理措施与患者实际情况或与护理病历记录不符一处扣3分；护理措施回答不全面扣2分。 1．用药及时准确，安排合理（时间、顺序、速度、方法）。能说出抢救药物的作用和副作用。 实地抽查，考核责任护士。 1、包括各种给药，要求及时、准确、安排合理，一处不符合2．护理措施落实：（1）各种导管位置固定牢固、通畅、符合规范要要求扣2分。 求；（2）液体滴速符合要求；（3）静脉置管固定符合要求；（4）外2、一般护理措施不落实扣3分；输液巡视不符合要求扣0.5科患者敷料清洁干燥，不脱落等；（5）出入量按要求记录，每次有分；输液速度不正确扣1分；液体外渗未及时发现扣3分；液记录内容和量，24小时出入量与体温单一致，护士掌握正常尿量、体外渗后未及时处理扣5分。 3、病情变化时，未给予或未及时给予相应的护理措施扣5分。 少尿、无尿概念，掌握记录24小时出入量的正确方法。 4、抽查正在使用的仪器，考核一位护士，不能正确使用者扣7分。 3、病情变化时，能及时给予相应的护理措施。 5、抢救药物作用和副作用回答错误者扣1分，回答不全扣0.54、能熟练掌握各种抢救、监护仪器的使用。 分。 5、能处理专科急救情况，掌握监护基本理论。 1．床单位：床单位清洁、平整，无头发、碎屑。 实地抽查，查看措施落实情况，每处不符合要求扣1分；应由2．卧位、着装：（1）卧位舒适符合病情要求，保持良好的功能位。护士做的由家属完成的每发现一例扣5分。 （2）协助不能自行移动的患者床上移动、更换卧位和使用便器；指导有效咳嗽，对不能有效咳嗽的患者及时拍背、吸痰。（3）按要求穿着病号服、穿着舒服、得体。 5分 专 科 护 理 25分 8分 5分 7分 基 础 护 理 4分 25分 9分 学习 资料 整理 分享

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12分 3、患者卫生达到“六洁四无”：（1）面部清洁，头发整洁无异味；（2）口腔无异味，口腔黏膜、牙齿整洁，无残渣，口唇黏膜湿润；昏迷、禁食患者按要求实施口腔护理。（3）会阴部清洁，无异味，留置尿管患者按要求实施会阴护理，会阴护理时注意保护患者的隐私；（4）耳后、劲部、指、趾缝、手心、足部皮肤清洁，指（趾）甲剪短。 1．根据患者实际情况实施有效评估。 2．对跌倒、坠床、压疮等高危患者采取有效的预防措施，对出现压疮、坠床的患者采取有效的治疗护理措施。 3．发生护理并发症，按要求及时上报。 实地抽查，查看措施落实情况 1．未实施有效评估，扣2分； 2．高危患者无预防措施扣1分，出现并发症未采取有效的治疗护理措施扣2分。 3．发生护理并发症未及时上报扣2分；隐瞒不报此项不得分。 护理并发症2分 10分 4分 4分 3分 健 康 教 育 护 理 记 录 10分 5分 3分 4分 1．做好患者的入院宣教（介绍住院制度、病房设施使用、住院环境、查看相关记录，与患者交谈，查看健康教育落实情况 主管医护人员）。 1．入院宣教未做扣3分；已做但主要问题患者不了解一处扣1分。 2．患者或家属知道责任护士。 3．按健康教育计划及病程及时向患者介绍疾病及康复、饮食、活动2．患者或家属不知道责任护士扣3分。 等知识，特殊治疗及检查、手术前、中、后均有介绍相关配合知识，3．询问患者或家属，对主要疾病知识、用药、饮食、注意事项等一处未讲解扣2分；讲解达不到预期效果一处扣1分。 讲解注意事项，并指导患者掌握用药知识。 1．用蓝黑、碳素墨水笔书写，用规范医学术语，文字工整，表述准确，语句通顺，标点正确。不得涂改，修改处需签全名，并保持原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。护士每次记录后需签全名，记录格式符合要求。 1分 1分 1分 实地查看护理记录书写 1．笔用错不得分；不用医学术语扣1分，字迹不清扣1分；书写不洁1处扣1分；涂改1处扣1分；不签全名、签名不清楚1处扣1分；未按要求格式书写者，每处扣1分。 2．护理记录的内容不准确，未体现病情动态变化1处扣2分。 2．眉栏填写完整、清晰、规范。 3．护理记录根据专科的特点书写，运用医学术语，记录后需签全名。3．内容不准确或与病情不符合，一处扣2分。 及时记录，记录时间应具体到分钟。 学习 资料 整理 分享

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2分 4．内容准确，病情应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术病人应记录伤口情况、引流情况等。详细记录患者出入量。（必要时有分量记录）

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第十部分 急救护理考核标准（100分）

项目 分值 检查标准 检查方法及扣分标准 扣分 得分 10分 护理单元急救车管理办法、危重患者抢救制度、医务人员BLS流程、查 管理急救护理质量检查标准及清点登记表健全，统一定位放置，工作人缺一项扣2分，不熟悉制度每人扣2分。 制 度 员熟知并严格执行。 10分 急救药品、物品、设备做到定量、定位放置、定人管理、定期清点、实地查看，及检查材料。 检查维修，有签名记录，帐物相符，保证质量，能应急使用。 一项不符合要求扣2分。 10分 抢救车按医院要求定位放置，备有一定基数的抢救物品及药品，数量及放置符合要求；药品按批次使用，用后及时补充。无失效期药品。各科室根据使用情况酌情添加备用及专科药品及物品。 抢救车管理 10分 抢救车内药品、物品摆放合理，记录规范，保持清洁、整齐；根据科室使用频率定期清点并签名，执行封条管理的科室每月开封检查，确保车内药品、物品安全有效，并及时更换封条时间。护士应每天检查封条的完整性，有记录。护士长每周检查，有记录。 查急救药有无按规范、专科需求配置。 ⑴基本抢救药品不备齐扣2分 ⑵无设专科抢救药品扣2分 ⑶无基数扣2分，与基数不符扣2分，使用后无记录，未及时补充扣2分 ⑷药品放置与标识不符扣2分 ⑸未按批次使用每项扣1分；有过期药品本项扣5分。 ⑹若因准备不全延误抢救本项不得分。 实地查看 摆放不合理、记录不规范、抢救车不清洁一处扣2分；清点不及时一次扣2分；未及时更改封条时间扣2分；存在物品过期或者不适用药品、物品每项扣5分；无护士长检查签名一次扣1分。 仪 器设 备的 管理 10分 抢救仪器设备包括呼吸机、除颤仪、洗胃机、简易呼吸器、负压吸实地查看 引器等，保持性能完好，有标识，能应急使用。有简易操作流程。 未处于应急备用状态，一件不适用扣5分，无标识和操作流程一次扣2分。 10分 抢救仪器严格交接，班班清点，定期保养，及时维护并按要求进行记录。用后及时清洗、消毒、整理，定位放置，处备有状态。 实地查看，及检查记录本 清点不及时一次扣2分；保养维护无记录、用后未及时处理 学习 资料 整理 分享

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或处理不当扣3分；处理不彻底扣2分；不洁或管道凌乱扣一分；抢救仪器未处于备用状态此项不得分。 10分 氧气、负压管道畅通，按时更换，用后及时清洗、消毒、整理。各实地查看 种引流管、套管妥善固定，保持畅通。 管道不通畅扣3分；脱管扣10分；更换不及时扣2分；更换后未标注更换时间扣2分；用后未及时处理或处理不当扣3分；处理不彻底扣2分。 理论及技术 15分 护理人员要掌握急救理论知识，急救药物药理知识及做用机理，仪器设备使用要点及注意事项。 提问有关知识，回答一项不熟练扣1分，一项不知道扣3分 15分 护理人员急救意识强，能熟练掌握急救护理理论知识和技术（CPR、现场抽查一名护士操作，急救意识不强扣10分；急救护理技 口咽通气道的放置等），熟悉抢救程序和仪器设备的使用，相互协术、急救仪器设备不会操作使用不得分；操作不熟练或配合作配合默契，紧张有序。 不默契扣3分。

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第十一部分 便民服务队考核标准（100分）

项目 分值 5分 着装整洁，符合规范要求 检查标准 检查方法及扣分标准 查看队员是否按规范要求着装，佩戴服务卡 ⑴工作服不规范、不整洁扣1分 ⑵无佩戴服务卡扣1分 询问病人，队员是否耐心解答病人问题，有无使用礼貌用语。 ⑴无耐心解答病人问题扣2分 ⑵无使用礼貌用语扣2分 扣分 10分 规范服务，病人满意 9分 关心爱护病人及时解决问题 工作纪律 3分 提前10分钟上班 （50分） 10分 坚守工作岗位，工作期间不聚堆聊天，不玩手机、不吃零食，有事提 前请假。 询问1名病人，队员服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题。 ⑴病人反馈队员态度差扣2分 ⑵发现问题无及时处理扣2分 ⑶病人有投诉（经调查情况属实）-5分 查看是否提前10分钟上班 未提前10分钟上班一次扣1分 实地查看。 ⑴上班期间无故未在岗扣3分 ⑵聊天或大声讲话扣1分 ⑶玩手机扣1分；吃零食扣1分 ⑷有事未提前请假扣2分 10分 遵守医院的各项规章制度、岗位职责，保持工作环境的清洁、卫生。 实地查看，及提问队员岗位职责 ⑴未遵守医院规章制度扣2分 ⑵未履行岗位职责扣2分 ⑶本岗位职责回答不完整扣1分 ⑷地面脏扣1分 ⑸物品放置不规范扣1分 学习 资料 整理 分享

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3分 4分 上班期间随时保持电话通畅 交接班前，完成各项准备工作。 查看是否及时接听电话 电话响三声未接听扣1分 实地查看。 ⑴交班前担架、轮椅脏，未保持备用状态扣2分 ⑵地面脏扣1分，物品摆放乱-1分 查看是否按规范交接登记；是否与固定数相符。 ⑴未交接登记扣1分 ⑵丢失照价赔偿。 实地查看，及提问队员消毒处置方法。 ⑴担架、轮椅、被服表面不清洁扣1分 ⑵担架、轮椅无消毒扣1分 ⑶队员不知晓消毒处置方法扣1分 2分 认真做好担架、轮椅的清点、交接、登记，丢失照价赔偿。 6分 及时清洁担架、轮椅、更换被服；每日消毒。 工作6分 质量 （50分） 6分 随时检查担架、轮椅的质量，及时送修，使之保持在功能备用状态。 查看担架、轮椅是否处于备用状态；是否按规范登记。 ⑴未及时检修扣2分 ⑵未按规范登记扣1分 为急诊患者取送检验标本及时、准确。 查看取送检验标本是否及时、准确。 ⑴不能做到及时扣1分 ⑵出现差错扣2分 查看药物的领取和退送等工作，是否及时、准确。 ⑴不能做到及时扣1分 ⑵出现差错扣2分 现场查看。 ⑴护送病人过程中安全措施未到位扣2分；床档及护栏未规范使用扣2分 ⑵护送过程中出现安全问题扣10分 ⑶服务措施落实不到位扣2分 6分 负责住院患者药物的领取和退送等工作，及时、准确。 20分 护送患者过程中保证患者安全，并为患者提供人性化服务措施。 学习 资料 整理 分享

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第十二部分 服务中心考核标准（100分）

项目 分值 6分 护士仪容仪表规范 检查标准 检查方法及扣分标准 查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡 ⑴工作服不规范、不整洁扣1分 ⑵上班期间浓妆艳抹扣1分；头发散乱、过肩扣1分 ⑶无佩戴服务卡扣1分 询问病人，护士是否耐心解答病人问题，有无使用礼貌用语。 ⑴无耐心解答病人问题扣2分 ⑵无使用礼貌用语扣2分 扣分 10分 规范服务，病人满意 10分 关心爱护病人及时解决问题 工作纪律 （5010分 坚守工作岗位，不迟到、不早退（6分） 分） 工作期间不聚堆聊天，不玩手机、不吃零食（4分） 10分 遵守医院的各项规章制度、岗位职责（6分） 保持工作环境的清洁、卫生(4分) 询问1名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题。 ⑴病人反馈护士态度差扣2分 ⑵发现问题未及时处理扣2分 ⑶病人有投诉（经调查情况属实）-5分 实地查看。 ⑴上班期间无故未在岗扣3分 ⑵聊天或大声讲话扣1分 ⑶玩手机扣1分；吃零食扣1分 实地查看，及提问队员岗位职责 ⑴未遵守医院规章制度扣2分 ⑵未履行岗位职责扣2分 ⑶本岗位职责回答不完整扣1分 ⑷地面脏扣1分 ⑸物品放置不规范扣1分 实地查看是否及时接听电话 电话响三声未接听扣1分 4分 上班期间随时保持电话通畅 学习 资料 整理 分享

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8分 6分 8分 工作8分 质量 （504分 分） 10分 严格落实首迎、首问负责制，微笑、主动、站立服务。 提前做好开诊前的准备工作 分诊快速、准确率高 实地查看。 一项不符合扣2分 实地查看。 一项不符合扣2分 实地察看。 一项不符合要求扣1分。 导诊护士姿态、手势规范。为患者提供迎前式、主动式、询问式护理实地查看。 服务。 一项不符合扣1分。 为患者备好饮用水 严格执行各种查对制度，取送血液、药品、病理标本及时、准确。 实地查看。 未给患者备饮用水全扣 实地察看，及提问一名护士查对制度。 ⑴未掌握查对制度扣2分，不熟练扣1分 ⑵不能做到及时扣2分 ⑶出现差错扣5分 查看学习记录及各项考核 一项不符合扣2分 6分 积极参加院、科二级业务学习及各项活动。

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第十三部分 供应室考核标准（100分）

项目 分值 规章4 制 度 8分 4 环境4 检查标准 1、规章制度、职责、流程、应急预案健全，组织演练，有记录。 2、有职业暴露危险防护措施。 1、环境整洁，室内布局合理，严格区分工作区域和辅助区域；各区域标志明显，设实际屏障，物品由污到洁；空气流有洁到污，不交叉、不逆流。 2、各工作区物品分类放置，保持整洁、安全、有序。 4、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施。 扣分标准 查看材料，及提问一名护士科室相关应急预案内容。 一项不符合要求扣1分 实地查看。无措施扣2分，有措施未落实扣2分 实地查看。 一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合规范要求扣1分 实地查看。一项不符合规范要求扣1分 抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握，及落实情况。4 人员管理 13分 2 3 4 物资管理 3 2、工作人员入室更衣、换鞋；定期进行健康体检，患有传染病期间不得从事供应室工作。 3、各区域人员相对固定，根据岗位穿戴防护用品，不得跨越工作区。 4、定期对各类人员进行培训、考核，并符合要求。 1、无菌物品放置于离地面≥20cm，离天花板≥50 cm，离墙≥5 cm的无菌物品 储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变。 1、各级各类人员严格掌握供应室规章制度、岗位职责，并切实履行。护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理规范。 一项未掌握扣1分；未履行职责扣2分；无专科护士资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序，扣4分；未进行专业理论和技能培训、考核就独立上岗，扣4分. 实地察看，及检查资料。一项不符合要求扣1分 实地察看。一项不符合要求扣1分 查看资料，提问1名护士对内容的知晓 一项不符合要求扣1分 实地察看。 一项不符合要求扣1分 扣分 得分 管 理 2 8分 2 学习 资料 整理 分享

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27分 4 2、无菌物品与非无菌物品分开放置，标识醒目；灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥，无破损、过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、锅号、批次，包装者及核对者姓名，化学指示胶带封口。 4 4 3 3 3、一次性无菌物品集中定点放置；拆除外包装后方进入无菌物品存放区，定点、分类、按效期存放，发放时监测外观及灭菌有效期。 4、污染物品封闭回收，不落地，特殊污染物品回收时，采用双层封闭包装，注 明感染性疾病名称；回收的污染物品在CSSD去污区进行清点、核对。 5、贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有操作程序，人员使用有记录；各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录。 6、物品（包括手术物品）、器械、敷料定期查对（公物每月总清点一次），帐物相符，有记录和签名。 7、各种消毒液、润滑剂定点放置，标识清晰，配置浓度符合要求，标明效期， 无过期现象，各类物品浸泡时间符合要求，消毒液现配现用，有监测记录。 8、诊疗包供应及时，满足临床需要。 1、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结；护士长手册记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，及时总结。 2、岗位技术操作规程规范，污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，有器械清洗流程并严格执行，执行查对制度。 实地察看。 一项不符合要求扣1分 实地察看。 一项不符合要求扣1分 实地察看。 一项不符合要求扣1分 实地察看，及检查资料记录。 一项不符合要求扣1分 实地察看，及检查资料记录 一项不符合要求扣1分 实地察看，及检查资料记录。 一项不符合要求扣1分 实地察看，及临床科室反馈。一项不符合要求扣1分 查看资料。 一项不符合要求扣1分 实地查看，及提问1名护士查对制度内容。 一项不符合要求扣1分 3 3 3 护理工作质量 42分 4 4 4 3、穿刺针配套，针尖锐利无钩，针梗通畅无弯曲；玻璃制品清晰、透明，无裂痕；实地查看。 金属制品无锈、无漏、关节灵活；橡胶制品无粘连、变形、管腔通畅。 一项不符合要求扣1分 4、器械包内物品齐全，配置、摆放合理，标记清楚。 实地查看。一项不符合要求扣1分 学习 资料 整理 分享

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4 4 4 4 4 3 5、物品包装松紧适宜、大小及重量符合规范要求，棉质包皮应一用一清洗。 6、按消毒技术规范要求放置指示卡及指示胶带。 7、物品灭菌时装载量、摆放方法符合标准。 8、灭菌物品取出时操作方法符合规范，标志清楚，灭菌合格率100%。 9、专人、专车封闭收送物品，标识明显，洁污分开，供、接及时，与科室交接 有记录。 10、每月下临床征求意见，对提出的意见应有改进措施，有记录。 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看，及检查记录资料。一项不符合要求扣1分 检查记录资料，及询问临床科室。一项不符合要求扣1分 提问1名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护理 不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况；检查科室质控记录。 一项不符合扣1分 检查记录资料 一项不符合扣1分 4 11、发生护理不良事件及时上报，做好分析、讨论、改进；质控小组，每周有质量自查；每月进行质量分析，有追踪、持续改进措施。 监测2分 2 各项检测符合标准，资料保存完整。

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第十四部分 摆药中心考核标准（100分）

项目 工作纪 律 （30分） 分值 6分 检查标准 护士仪容仪表规范，语言文明、微笑服务 检查方法及扣分标准 查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡 ⑴工作服不规范、不整洁扣1分 ⑵上班期间浓妆艳抹扣1分；头发散乱、过肩扣1分 ⑶无佩戴服务卡扣1分 ⑷无使用礼貌用语扣2分 实地察看。 迟到一次扣1分；缺勤一次扣2分 被投诉一次扣3分（经调查情况属实），吵架一次扣3分 实地查看。 ⑴上班期间无故未在岗扣3分 ⑵聊天或大声讲话扣1分 实地查看，及提问护士岗位职责 ⑴未遵守医院规章制度扣2分 ⑵未履行岗位职责扣2分 ⑶本岗位职责回答不完整扣1分 ⑷地面脏扣1分 ⑸物品放置不规范扣1分 实地察看 出现缺陷扣2分，摆药时未查对扣2分 扣分 5分 6分 6分 积极参加护理部及科室组织的各项活动，无缺勤 无病人投诉，本科护士之间及与他科护士之间密切配合 坚守工作岗位，不迟到、不早退，工作期间不聚堆聊天。 7分 遵守医院的各项规章制度、岗位职责（5分） 保持工作环境的清洁、卫生(2分) 6分 摆药时严肃认真，思想集中，严格按服药单执行并两人查对，摆药后查对合格率100% 12分 保证在规定时间内下收服药杯（4分）；下送注射药到病房，保证药品实地查看 送达及时准确，核对无误后签名确认（8分）。 一项不符合扣2分 8分 爱护药物，避免或尽量减少人为药物浪费，严格遵守药品管理制度 实地查看。 学习 资料 整理 分享

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工作质量 8分 （70分） 8分 8分 8分 6分 6分 一项不符合扣2分 药品更换剂量及包装时应及时通知病房护士，杜绝差错事故发生 实地察看。 未及时通知扣2分 保持药品摆放有序，每日检查、补充并登记，保证药品数量齐全，标实地查看。 签清晰，剂量准确，无失效变质。 一项不符合扣1分，发现失效变质药此项不得分。 摆药室应保持清洁，公物摆放有序，药橱及摆药台每日湿擦(4分)； 实地查看，及检查登记本。 室内每日紫外线消毒两次，做好登记（4分）。 一项不符合扣1分。 摆药室药品不得私自取用或以其它借口索用，不准与任何人交换药物 实地察看。 有个人私用药品扣2分，换取其他药物扣2分 服药杯每日消毒一次（2分）标签及时更换（2分）消毒完毕作好记录（2分） 按规定参加护理业务学习并考核 实地察看，并检查记录本。 一项不合格扣1分 查看学习记录及各项考核。 一项不符合扣2分

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第十五部分 急诊科护理考核标准（100分）

项目 分值 规章 制度8分 环境 管理8分 4 4 3 3 2 检查标准 1、规章制度、职责、流程、应急预案等健全，组织演练，有记录。 3、有职业暴露危险防护措施。 1、各区域陈设规范、清洁、整齐、安全、有序；走廊无杂物，地面防滑。 3、保持急诊“绿色通道”通畅。 4、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施。 检查方法及扣分标准 查看材料，及提问一名护士科室相关应急预案内容。一项不符合要求扣1分 实地查看。无措施扣2分，有措施未落实扣2分 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合规范要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握，及落实情况。一项4 1、各级各类人员严格掌握急诊科规章制度、岗位职责，并切实履行。护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理规范。 未掌握扣1分；未履行职责扣2分；无专科护士资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序，扣4分；未进行专业理论和技能培训、考核就独立上岗，扣4分. 人员 管理 17分 4 3 2 2、信息畅通，人员随时处于紧急接诊状态。 实地查看。一项不符合要求扣1分 3、仪表规范，态度认真，不谈论与工作无关的事；进行护理操作时严禁接打手机。 实地查看。一项不符合规范要求扣2分 4、严格执行无菌操作和各项操作规程，确保无差错事故。 实地查看。一项不符合要求扣1分 提问一名护士科室仪器的使用，常用仪器设备报警、故障的4 5、护士熟练掌握各种急救仪器的使用，能30秒之内找到物品。 识别与处理；及抽查一名护士查找物品是否及时。 一项不符合要求扣1分 物资 管理 15分 4 3 1、一次性无菌物品集中定点放置、无过期；无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置，实地查看。 柜内清洁，标识明显，物品陈设规范，无潮湿、过期，按效期时间顺序使用。 一项不符合要求扣1分 2、内服、外用药、消毒剂等分开放置，标识醒目；药品无积压、过期、变质，排列实地查看。 扣得分 分 学习 资料 整理 分享

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整齐，标签清晰。 8 3、各种急救仪器保持应急状态，定期保养，检修有记录；所有急救药品、物品做到定量、定位放置、定人管理、定期清点、检查维修，完好率100%，标签清楚，标识醒目，无过期、变质，按批次使用，用后及时补充，班班交接，有记录。 1、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结；护士长手册记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，及时总结。 2、评估病情，分诊正确，能够在医生到来之前，实施必要的急救措施。 3、准确、及时执行医嘱；口头医嘱执行前加以复诵，核对无误后执行。 4、配合抢救及时、准确、灵活、熟练，护理措施有效落实。 5、密切观察生命体征及病情变化，并做好记录。 6、危重、昏迷、烦躁病人有安全措施，卧位舒适，各项处置准确无误，护理措施到位，及时巡视。 护理 工作 质量 40分 4 4 3 3 7、做好急诊病人的心理护理、基础护理，耐心细致地回答病人及家属的问题，并做好相关疾病的健康教育。 8、协助联系会诊，安排检查、转科、护送，并做好交接工作，并记录。 4 一项不符合要求扣1分 实地查看。 一项不符合要求扣2分 查看护士长资料。 一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看，及询问医生。一项不符合要求扣1分 实地查看，及抽查3份病历。一项不符合要求扣1分 查看危重、昏迷、烦躁病人有无危险评估记录，措施是否到位。 ①病人评估不到位扣2分 ②预防压疮护理措施未落实扣2分，落实不到位扣1分 ③预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分，落实不到位扣1分 ④发生压疮、跌倒、坠床全扣 实地查看，及询问1名病人相关知识的知晓 一项不符合要求扣1分 实地查看，及询问一名病人和查看转接记录单。 一项不符合扣1分 3 4 4 4 4 9、护理文书楣栏填写齐全、正确；记录内容客观、真实、准确、及时；书写规范。 查看3份护理文书的书写。一项不符合扣1分 10、各种登记本记录完善，三基学习理论及操作考试记录规范。 检查科室各种登记本，及考试记录 一项不符合要求扣1分 学习 资料 整理 分享

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3 3 消毒 隔离 10分 2 监测2分 2 3 2 11、发生护理不良事件及时上报，做好分析、讨论、改进；质控小组，每周有质量自查；每月进行质量分析，有追踪、持续改进措施。 1、呼吸机、洗胃机、吸引器等各种设备管道用后处置符合要求。 提问1名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护理不 良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况；检查科室质控记录。一项不符合扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 2、紫外线消毒及时登记，时间充足，有记录，灯管保持清洁，开关处有警示标语。 实地查看，及检查记录本。一项不符合要求扣1分 3、定期更换消毒液及无菌器皿，消毒液的浓度配置准确。 4、医用垃圾与生活垃圾分开放置，集中处理后由专人运送至医用垃圾存放处，登记规范齐全。 各项检测符合标准，资料保存完整 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看，及查看登记本。 一项不符合扣1分一项不符合要求扣1分 查看资料。一项不符合扣1分一项

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第十六部分 手术室护理考核标准（100分）

项目 分值 规章制度 8分 环境管理 7分 4 3 2 2 2、有职业暴露危险防护措施。 1、严格分区，并有明显的标识；各区域陈设规范、清洁、整齐、安全、有序。 2、外出衣、鞋、内外交换车有明显标识，定点放置。 3、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施。 4 检查标准 1、规章制度、职责、流程、应急预案等健全，组织演练，有记录。 检查方法及扣分标准 查看材料，及提问一名护士科室相关应急预案内容。一项不符合要求扣1分 实地查看。 无措施扣2分，有措施未落实扣2分 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合规范要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 扣分 得分 抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握，及落 4 人员管理 15分 2 3 4 2 2、工作人员必须按规定着装，头发、指甲均符合要求。 3、非手术人员不经护士长同意不得进入手术室。进入手术室参观的人员，必须遵守手术室的管理制度。 4、手术中人员必须坚守岗位，不得擅自离开，严格交接班；态度认真，保持手术室安静，严禁接打手机。 5、严格执行无菌操作和各项操作规程，确保无差错事故。 1、各级各类人员严格掌握手术室规章制度、岗位职责，并切实履行。护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理规范。 实情况，一项未掌握扣1分；未履行职责扣2分；无专科护士资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序，扣4分；未进行专业理论和技能培训、考核就独立上岗，扣4分 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看。 一项不符合要求扣1分 实地查看。 一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣2分 学习 资料 整理 分享

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4 2 2 物资管理 20分 2 2 2 1、一次性无菌物品集中定点放置、无过期；无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置，柜内清洁，实地查看。 标识明显，物品陈设规范，无潮湿、过期，按效期时间顺序使用。 一项不符合要求扣1分 2、各种常规手术包，处于备用状态，能应急使用。 实地查看。未呈备用状态扣2分 3、物品（包括手术物品）、器械、敷料定期查对（公物每月总清点一次），帐物相符，有记录和签实地查看，及检查记录本。 名。 一项不符合要求扣1分 4、贵重仪器专人管理，定期保养、检修、更新、有记录。 5、空气消毒滤网定期清洁保养，记录并签字。 6、外用药、消毒剂等分开放置，标签清晰；药品无积压、过期、变质，排列整齐，标签清晰。 实地查看，及检查记录本。 一项不符合要求扣1分 实地查看，及检查记录本。 一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分 实地查看。 一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分 6 7、抢救药品、器材做到定量、定位放置、定人管理、定期清点、检查维修，完好率100%，、处于实地查看，及检查记录本。 应急状态；毒麻药管理做到五专（专人管理、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记），班班一项不符合要求扣2分 交接，按批次使用，用后及时补充，有登记，与基数相符。 1、按空气洁净度级别合理安排各类手术，随时关闭各手术间的门。手术过程中尽量减少手术室的开门次数，严禁开门进行手术。严禁手术过程中开启通向外走廊的门。 2、手术间设专人管理，温湿度适宜，保持手术室安静、整齐、清洁，手术间每日湿抹一次，每周彻底清扫消毒一次。 3、无菌手术和非无菌手术分室安排，特殊感染病人的手术器械分开处理，手术间按规定要求做好终末消毒处理。 4、连台手术结束，立即进行室内清洁，消毒擦拭，30分钟后进行下一台手术 5、壁柜内药品及各类物品专人管理，定量、定点放置，排放整齐。 1、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结；护士长手册记录及时、准确，目标明确，内容实地查看。 一项不符合要求扣1分 实地查看。 一项不符合要求扣1分 实地查看。 一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 查看护士长资料。 2 手术间管理11分 2 2 2 护理3 2 学习 资料 整理 分享

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工作质量 31分 3 3 4 4 真实，落实到位，及时总结。 2、各级各类人员工作流程规范，护理安全，无差错事故。 3、严格履行访视、查对制度。 一项不符合要求扣1分 实地查看。 工作流程不规范、有差错事故扣3分 询问1名病人，及提问护士查对制度。 一项不符合要求扣1分 4、严格执行无菌、无瘤技术，配合主动、熟练，保持器械台整洁，器械、敷料摆放规范、有序。 实地查看。一项不符合要求扣1分 5、物品清点由洗手护士和巡回护士同时进行，无漏项，记录齐全，术中添加的物品应及时记录，实地查看，及检查手术护理记录单。 关腹前后物品清点必须准确无误，对药品、器械、敷料、标本等认真查对，不得有误，核对后记一项不符合要求扣1分 录并签名。 6、及时处理病理标本，送检安全规范，做好标本登记工作。 7、护理文书楣栏填写齐全、正确；记录准确，无涂改；手术开始时间与结束时间记录与麻醉单相一致，签全名，字迹清晰。 8、手术登记本字迹清晰，项目登记齐全。 各种登记本记录完善，三基学习理论及操作考试记录规范。 实地查看，及检查标本登记本。 一项不符合要求扣1分 查看3份护理文书记录单 一项不符合要求扣1分 查看手术登记本。一项不符合要求扣1分 检查资料，及提问一名护士相关内容。 一项不符合扣1分 提问1名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况；检查科室质控记录。一项不符合扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 3 3 2 3 3 9、发生护理不良事件及时上报，做好分析、讨论、改进；质控小组，每周有质量自查；每月进行质量分析，有追踪、持续改进措施。 1、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用具应一人一用一消毒或灭菌。 2、手术室内物品、设备及接送病人车辆保持清洁。 消毒隔离 2 2 学习 资料 整理 分享

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6分 监测 2分 2 2 3、隔离病人手术通知单注明感染情况，并有登记，手术结束后按规范消毒。 各项检测符合标准，资料保存完整。 实地查看，及检查登记。一项不符合扣1分 检查资料。一项不符合扣1分

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第十七部分 重症医学科护理考核标准（100分）

项目 分值 规章 制度 8 分 4 2 环境管理 6分 2 3、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施。 2 2、各区域物品分类放置，标识明确，保持整洁、安全、有序。 2、有职业暴露危险防护措施。 1、环境整洁、安静、舒适。 4 检查标准 1、规章制度、职责、流程、应急预案等健全，组织演练，有记录。 检查方法及扣分标准 扣分 得分 查看材料，及提问一名护士科室相关应急预案内容。 一项不符合要求扣1分 实地查看。 无措施扣2分，有措施未落实扣2分 实地查看。 一项不符合要求扣1分 实地查看。 一项不符合规范要求扣1分 实地查看。 一项不符合要求扣1分 抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握，及落实情况。一项未掌握扣1分；未履行职责扣2分；无专科护士资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序，扣4分；未进行专业理论和技能培训、考核就独立上岗，扣4分. 实地查看。 一项不符合要求扣1分 实地查看。 一项不符合规范要求扣2分 抽查一名护士三级理论知识掌握情况，及提问一名护4 4、护理人员掌握三基理论知识及熟练掌握科室各种仪器的使用。 士科室仪器的使用，常用仪器设备报警、故障的识别与处理。 4 1、各级各类人员严格掌握ICU规章制度、岗位职责，并切实履行。护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理规范。 人员管理 16分 4 2 2、工作人员入室更衣、换鞋，佩戴工作证；仪表端庄，态度和蔼；进行护理操作时严禁接打手机。 3、严格按照医疗护理常规和诊疗规范对患者进行治疗或者护理操作，诊疗过程中应当实施标准预防，严格执行无菌操作要求和手卫生规范。 学习 资料 整理 分享

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一项不符合要求扣1分 2 3 3 3 5、护士熟练掌握科室各种物资的位置，能30秒之内找到物品。 1、贵重仪器、器械定期保养、检修，使用有记录。 实地查看，或抽查一名护士查找物品是否及时。 一项不符合要求扣1分 查看记录。 一项不符合要求扣1分 物资管理 15分 2、一次性无菌物品集中定点放置、无过期；无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置，实地查看 柜内清洁，标识明显，物品陈设规范，无潮湿、过期，按效期时间顺序使用。 一项不符合要求扣1分 3、外用药、消毒剂等分开放置，标识醒目；药品无积压、过期、变质，排列整齐，标签清晰。 4、各种急救仪器保持应急状态；所有急救药品、物品做到定量、定位放置、定人管理、定期清点、检查维修，完好率100%，标签清楚，标识醒目，无过期、变质，用后及时补充，班班交接，有记录。 1、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结；护士长手册记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，及时总结。 2、在病人入室前，根据病情，做好心电监护仪、呼吸机开机准备。 3、 配合医生做好气管插管、中心静脉置管等技术操作。 4、密切观察生命体征及病情变化，准确实施治疗及抢救措施，并做好记录，严格执行交接班制度。 5、危重、昏迷、烦躁病人有安全措施，卧位舒适，各项处置准确无误。 实地查看 一项不符合要求扣1分 实地查看，及检查资料 一项不符合要求扣2分 检查资料 不符合规范要求扣1分 实地查看 一项不符合要求扣2分 实地查看 流程一项不符合规范扣2分 实地查看 一项不符合要求扣1分 查看危重、昏迷、烦躁病人有无危险评估记录，措施是否到位。 ①病人评估不到位扣2分 6 3 4 护理工作质量 40分 4 4 5 学习 资料 整理 分享

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②预防压疮护理措施未落实扣2分，落实不到位扣1分 ③预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分，落实不到位扣1分 ④发生压疮、跌倒、坠床全扣 3 4 4 3 3 6、做到九知道，即床号、姓名、诊断、症状、体征、治疗、护理、饮食护理、心理护理。 7、认真准确执行医嘱，口头医嘱执行前加以复诵，核对无误后执行，抢救记录做到全面、客观、准确、及时、符合书写规范，抢救医嘱双人签字。 8、配合抢救做到及时、准确、灵活机动，熟练掌握各种疾病抢救常规，同时熟练掌握各种注射，及时巡视，掌握病情。 提问一名护士对危重病人九知道的掌握。 一项不符合扣0.5分 实地查看，及记录材料。 一项不到位扣1分 实地查看 一项不符合扣1分 9、护理文件楣栏填写齐全、正确；记录内容客观、真实、准确、及时；书写规范。 抽查3份病历。一项不符合扣1分 10、各种登记本记录完善，三基学习理论及操作考试记录规范。 检查科室各种登记本，及考试记录 一项不符合要求扣1分 提问1名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况；检查科室质控记录。 一项不符合扣1分 实地查看。 一项不符合扣1分 实地查看。一项不符合扣1分 实地查看，及查看登记本。 一项不符合扣1分 3 11、发生护理不良事件及时上报，做好分析、讨论、改进；质控小组，每周有质量自查；每月进行质量分析，有追踪、持续改进措施。 1、各种医疗用物用后按规定处置；心电监护仪、呼吸机、吸引器等各种设备管道用后处置符合要求。 2、定期更换消毒液及无菌器皿，消毒液的浓度配置准确。 3、空气消毒及时登记，时间充足，有记录。床单元进行终末消毒，做到一人一床一更换。 消毒隔离 13分 3 2 2 学习 资料 整理 分享

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2 4 监测 2分 2 4、医用垃圾与生活垃圾分开放置，集中处理后由专人运送至医用垃圾存放处，登记齐全。 5、特殊耐药菌感染，有隔离标识，措施到位，有记录。 各项检测符合标准，资料保存完整。 实地查看，及查看登记本。 一项不符合扣1分 实地查看，及查看登记本。一项不符合扣1分 查看资料。一项不符合扣1分

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第十八部分 产前护理质量考核标准（100分）

项目 分值 规章 制度8分 环境 管理6分 4 2 2 2 3、有职业暴露危险防护措施。 1、环境整洁、安静、舒适。。 2、严格分区，标识明确，各区域物品分类放置，保持整洁、安全、有序。 3、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施。 4 检查标准 1、规章制度、职责、流程、应急预案等健全，组织演练，有记录。 扣分标准 查看材料，及提问一名护士科室相关应急预案内容。一项不符合要求扣1分 实地查看。 无措施扣2分，有措施未落实扣2分 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合规范要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握，及落实4 人员 管理 13分 2 3 4 物资 管理 12分 2 4 2、坚守岗位，仪表规范，态度和蔼；进行护理操作时严禁接打手机。 3、进入产房必须更衣、洗手、戴口罩、帽子；保持产房安静，做到四轻；非工作人员严禁入内。 5、严格执行无菌操作和各项操作规程，确保无差错事故。 1、一次性无菌物品集中定点放置、无过期；无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置，柜内清洁，标识明显，物品陈设规范，无潮湿、过期，按效期时间顺序使用。 情况。一项未掌握扣1分；未履行职责扣2分；无1、各级各类人员严格掌握产前规章制度、岗位职责，并切实履行。护理人员实行资格、专科护士资格、技术能力准入及授权管理的相关制 技术能力准入及授权管理规范。 度与程序，扣4分；未进行专业理论和技能培训、考核就独立上岗，扣4分. 实地查看。及询问一名病人护士服务态度。 一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合规范要求扣2分 实地查看。一项不符合要求扣1分 扣分 得分 2、内服、外用药、消毒剂等分开放置，标识醒目；药品无积压、过期、变质，排列整齐，实地查看。 标签清晰。 一项不符合要求扣1分 学习 资料 整理 分享

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6 3、各种急救仪器保持应急状态，定期保养，检修有记录；所有急救药品、物品做到定量、实地查看，及检查记录本 定位放置、定人管理、定期清点、检查维修，完好率100%，标签清楚，标识醒目，无过一项不符合要求扣2分 期、变质，用后及时补充，按批次使用，班班交接，有记录。 1、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结；护士长手册记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，及时总结。 2、根据病情安置病床，注意隐私保护。 3、详细阅读门诊和住院病史，了解有无异常情况。 检查护士长手册 一项不符合要求扣1分 实地察看一项不符合要求扣1分 实地察看一项不符合要求扣1分 3 3 3 4 4 护理 工作 质量 46分 4 4 4 4 3 3 3 4 4、根据产妇需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）；按时检测胎心，严密观察产程，实地察看，检查产程记录。一项不符合要求扣1并做好记录。 分 5、做好异常待产的配合治疗及抢救的准备工作，做好记录。 实地察看，或检查病历记录。 一项不符合要求扣1分 6、按操作规范，做好接生工作；异常情况及时汇报。 7、认真做好新生儿的各项处理及分娩记录。 实地察看。一项不符合要求扣1分 实地察看，及检查病历记录。 一项不符合要求扣1分 8、产后母婴留产房观察2小时，无异常送回病房，并向产后护士做好交接，有记录。 9、做好产后母婴皮肤接触，早吸吮（产后30分钟内），为患者提供母乳喂养等健康宣教。 10、胎盘管理符合要求。 11、护理文书楣栏填写齐全、正确；记录内容客观、真实、准确、及时；书写规范。 12、各种登记本记录完善，三基学习理论及操作考试记录规范。 实地察看，及检查记录。一项不符合扣1分 实地察看，或询问一名产妇相关知识的知晓 一项不符合要求扣1分 实地察看。一项不符合要求扣1分 抽查3份病历 一项不符合要求扣1分 检查资料，及提问1名助产士相关知识的知晓 一项不符合要求扣1分 及查13、发生护理不良事件及时上报，做好分析、讨论、改进；质控小组，每周有质量自查；提问1名护士护理不良事件报告制度的内容， 学习 资料 整理 分享

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每月进行质量分析，有追踪、持续改进措施。 看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况；检查科室质控记录。一项不符合扣1分 实地察看，及提问1名助产士手卫生相关知识。 一项不符合要求扣1分 实地察看，检查资料。一项不符合要求扣1分 实地察看。一项不符合要求扣1分 实地察看。一项不符合要求扣1分 3 消毒 隔离 13分 3 2 3 2 监测2分 2 1、严格落实手卫生规范；无菌物品在有效期内使用，标明开启时间。 2、紫外线消毒及时登记，有记录。床单元进行终末消毒，做到一人一床一更换。 3、定期更换消毒液及无菌器皿，消毒液的浓度配置准确。 4、特殊感染患者及特殊感染产后用品处置符合要求。 5、医用垃圾与生活垃圾分开放置，集中处理后由专人运送至医用垃圾存放处，登记规范、实地察看，及检查登记。 齐全。 一项不符合要求扣1分 各项检测符合标准，资料保存完整。 查看资料。一项不符合扣1分

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第十九部分 血液透析室护理质量考核标准（100分）

项目 规 章 制 度 8 分 4 2 环 境 管 理 9 分 3 2 2 2、有职业暴露危险防护措施。 1、环境整洁、安静、舒适。 2、严格区分辅助区域和工作区域，透析治疗区域根据病人情况分区透析治疗，并有明显的标识。 3、辅助区域和工作区域内陈设规范、清洁、整齐、安全、有序。 4、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施。 分值 4 检查标准 1、规章制度、职责、流程、应急预案等健全，组织演练，有记录。 检查方法及扣分标准 查看材料，及提问一名护士科室相关应急预案内容。一项不符合要求扣1分 实地查看。 无措施扣2分，有措施未落实扣2分 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看。 一项不符合规范要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握，及落4 人 员 管 理 10 分 2 2、工作人员入室更衣、换鞋，佩戴工作证；仪表端庄，态度和蔼，进行护理操作时严禁接打手机。 3、严格按照医疗护理常规和诊疗规范对患者进行治疗或者护理操作，诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行无菌操作要求和手卫生规范。 1、各级各类人员严格掌握血液透析室规章制度、岗位职责，并切实履行。护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理规范。 实情况，一项未掌握扣1分；未履行职责扣2分；无专科护士资格、技术能力准入及授权管理 的相关制度与程序，扣4分；未进行专业理论和技能培训、考核就独立上岗，扣4分 实地查看。 一项不符合要求扣1分 扣分 得分 4 实地查看，及提问1名护士手卫生相关知识。 一项不符合扣1分 一项不符合要求扣1分 物 资 4 2、一次性无菌物品集中定点放置、无过期；无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置，实地查看。 柜内清洁，标识明显，物品陈设规范，无潮湿、过期，按效期时间顺序使用。 一项不符合要求扣1分 学习 资料 整理 分享

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管 理 12分 3 4 4 4 4 4 8 3、药品管理符合要求；各种急救仪器保持应急状态；所有急救药品、物品做到定量、实地查看，及检查记录本。 定位放置、定人管理、定期清点、检查维修，完好率100%，标签清楚，标识醒目，一项不符合要求扣2分 无过期、变质，按批次使用，用后及时补充，每月检查有登记。 1、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结；护士长手册记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，并按时落实各项工作，及时总结。 2、透析前正确评估病情，做好物品、环境、个人的准备，机器功能良好，遵医嘱设置参数，管路连接正确，连接处紧密，预冲充分。 3、上下机操作准确熟练，流程规范，管道固定牢固，流量设置合理 。 4、透析过程中患者体位舒适，保持床单元整洁，密切观察病情、血流量的变化和机器运转情况，定时测量血压，观察穿刺局部的情况，穿刺点无渗血，透析记录单记录符合要求。 5、严格执行无菌原则，消毒范围符合要求。 6、内瘘患者穿刺位置选择适当，固定牢固；拔针后按压位置正确，无渗血、漏血，正确使用固定带固定。 7、单针双腔留置导管患者要求体位适当，导管暴露充分，遵守无菌原则，导管无滑脱，管道连接紧密，固定牢固；封管前冲管到位，抗凝剂配置及使用量正确，置管局部清洁并妥善固定，敷料上有置管时间。 8、对血透病人进行个性化的健康教育。 9、透析记录内容客观、真实、准确、及时；书写规范。 10、各种登记本记录完善，三基学习理论及操作考试记录规范。 11、发生护理不良事件及时上报，做好分析、讨论、改进；质控小组，每周有质量自查；每月进行质量分析，有追踪、持续改进措施。 查看护士长资料。 一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分 实地查看。 一项准备不到位扣2分 实地查看。流程一项不符合规范扣2分 实地查看，及查看透析记录单。 一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合扣1分 护理 工作 质量 40分 4 实地查看。一项不到位扣1分 实地查看，及询问患者对相关知识的知晓。 一项不符合要求扣1分 查看3份透析记录。一项不符合扣1分 检查资料，及提问一名护士相关内容。 一项不符合扣1分 提问1名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原 4 3 3 3 学习 资料 整理 分享

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因分析、整改措施及上报处理情况；检查科室质控记录。一项不符合扣1分 5 4 4 2 4 监 测 2分 2 1、掌握透析机器的各种消毒方法，班班消毒；消毒液的浓度配置准确。 2、病人透析完毕，透析机、用物及床单元进行终末消毒；一次性用品及时销毁，分类处理；拖鞋每天消毒一次，有登记；做到一人一床一更换。 3、传染病患者应在隔离区内进行。 4、紫外线消毒及时登记，时间充足，有记录，灯管保持清洁。 5、医用垃圾与生活垃圾分开放置，透析后用物进行个体袋装化管理，集中处理后由专人运送至医用垃圾存放处，登记齐全。 各项检测符合标准，资料保存完整。 实地查看，及提问护士消毒方法。 一项不符合扣1分 实地查看。一项不符合扣1分 实地查看。一项不符合扣1分 消 毒 隔 离 19分 实地查看，及查看登记本。一项不符合扣1分 实地查看，及查看登记本。 一项不符合扣1分 检查资料。一项不符合扣1分

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第二十部分 注射室考核标准（100分）

项目 分值 规章 制度8分 环境 管理8分 4 3 3 2 3、有职业暴露危险防护措施。 1、布局合理，环境整洁、安静、舒适。 2、各区域物品分类放置，保持安全、有序。 3、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施。 4 考核标准 1、规章制度、职责、流程、应急预案等健全，组织演练，有记录。 检查方法及扣分标准 查看材料，及提问一名护士科室相关应急预案内容。一项不符合要求扣1分 实地查看。 无措施扣2分，有措施未落实扣2分 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看。 一项不符合规范要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握，及4 人员 管理 16分 4 4 4 物资 管理 10分 6 4 2、坚守岗位，仪表规范，不谈论与工作无关的事；进行护理操作时严禁接打手机。 3、护士熟练掌握药物过敏性休克的抢救程序。 4、严格执行无菌操作和各项操作规程，确保无差错事故。 1、各级各类人员严格掌握注射室规章制度、岗位职责，并切实履行。护理人员实行资格、2分；无专科护士资格、技术能力准入及授权 技术能力准入及授权管理规范。 管理的相关制度与程序，扣4分；未进行专业理论和技能培训、考核就独立上岗，扣4分. 实地查看。一项不符合要求扣1分 提问护士过敏性休克的抢救程序 不符合要求扣4分 实地查看。一项不符合要求扣1分 落实情况，一项未掌握扣1分；未履行职责扣 扣分 扣分原因 1、一次性无菌物品集中定点放置、无过期；无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置，柜实地查看。一项不符合要求扣1分 内清洁，标识明显，物品陈设规范，无潮湿、过期，按效期时间顺序使用。 3、各种急救仪器保持应急状态，定期保养，检修有记录；所有急救药品、物品做到定量、实地查看，及检查记录本。 定位放置、定人管理、定期清点、检查维修，完好率100%，标签清楚，标识醒目，无过 学习 资料 整理 分享

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期、变质，按批次使用，用后及时补充，班班交接，有记录。 4 4 4 4 4 3、输液（注射）流程合理；合理安排人力资源，缩短患者等候时间。 4、输液需核对门诊病历；瓶贴标示完整、清晰；收药筐号与患者输液号一致。 5、操作中注意保护病人隐私；按病情、年龄、药物性质调节输液滴数，随时巡视输液患者，观察患者病情变化及药物反应，有无外渗等；及时更换液体；如有异常及时通知医生并配合处理。 1、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结；护士长手册记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，及时总结。 2、热情接待病人，落实首问负责制；严格执行“三查十对”和注射原则。 一项不符合要求扣2分 查看护士长资料。一项不符合要求扣1分 实地查看，及询问1名病人。 一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 实地查看。一项不符合要求扣1分 护理 工作 质量 36分 4 4 4 6、对做药物过敏试验者，须密切观察其反应，及时查看皮试结果并记录于药袋及病历本；实地查看。一项不符合要求扣1分 皮试阳性者有醒目标志,并告知病人清楚。 6、对输液（注射）患者提供健康教育，为患者提供人性化服务，随时与患者及家属沟通，实地查看，及询问患者对相关知识的知晓。 收集合理化建议，及时整改。 一项不符合要求扣1分 7、各种登记本记录完善，三基学习理论及操作考试记录规范。 检查资料，及提问一名护士相关内容。 一项不符合扣1分 提问1名护士护理不良事件报告制度的内8、发生护理不良事件及时上报，做好分析、讨论、改进；质控小组，每周有质量自查；容，及查看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况；每月进行质量分析，有追踪、持续改进措施。 检查科室质控记录。一项不符合扣1分 1、严格落实手卫生规范；实行一人一管一带。 2、无菌物品在有效期内使用，标明开启时间。 3、紫外线消毒及时登记，时间充足，有记录，灯管保持清洁，开关处有警示标语。 实地查看，及提问1名护士手卫生相关知识。 一项不符合扣1分 实地查看。一项不符合扣1分 实地查看，及查看登记本。 4 消毒 隔离 20分 4 4 4 学习 资料 整理 分享

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一项不符合扣1分 4 4 监测2分 2 4、定期更换消毒液及无菌器皿，消毒液的浓度配置准确。 5、医用垃圾与生活垃圾分开放置，集中处理后由专人运送至医用垃圾存放处，登记规范齐全。 各项检测符合标准，资料保存完整。 实地查看，及查看登记本。 一项不符合扣1分 实地查看，及检查登记本。 一项不符合扣1分 检查资料。一项不符合扣1分

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三、院感质量管理考核标准

第一部分 临床科室医院感染管理考核标准(100分)

考核项目 消毒 隔离 无菌 技术 考核标准 1、 无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。 2、 使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完整。 3、 配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。 4、 一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每日更换，使用前加灭菌水。 5、 用后的仪器（监护仪、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有记录。 6、 运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒，120每次接送病人后及时对车内用品进行清洁消毒处理，污染时随时消毒，记录完整。 7、 溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过2h后不得使用。 8、 棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24h。 9、 静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。 10、 11、 12、 空气消毒记录完整，使用中灯无灰尘，强度不低于70uW/cm。 循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录。 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。 2考核方法 现场查看 看资料 分值 38分 扣分标准 一 处 不符合 扣2分 学习 资料 整理 分享

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13、 14、 床单位终末消毒及时、彻底，擦床头桌有专用巾，一桌一巾，一用一消毒。 医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。 15、 16、 17、 18、 19、 进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。 床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。 六项指示卡粘贴在病历上 手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。 感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。 手卫生 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性达到医院目标值。 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。 4、 接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 一次性 医疗用品 医疗废物 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 3、 医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。 4、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利现场查看 看资料 12分 一处不符合 扣2分 现场查看 提问 12分 一 处 不符合 扣2分 学习 资料 整理 分享

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器盒内，注明开启时间，外加黄袋。 5、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。废弃的胎盘应有数量和重量记录。 6、 科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。 医院 感染 监测 1、 散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。 2、 掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。 3、 医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医院感染情况记录。 4、 清洁手术切口感染率≤1.5%。 5、 临床科室有医院感染暴发的应急预案。有重点部位、重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。 6、 积极开展院感病例筛查和目标性监测，有细菌耐药性、抗菌药物监控资料，感染病例资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。 7、 每月3日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等）。 8、 环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整。 组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录，感染控制手册记录完整。 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 现场查看 提问 4分 一 处 不符合 扣2分 现场查看 看资料 16分 一 处 不符合 扣2分 学习 资料 整理 分享

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在职 教育 1科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。 2、 每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。 3、有科室年度医院感染知识培训计划。 4、院感知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。 现场查看 看资料 提问 8分 一 处 不符合 扣2分 职业 防护 1、掌握职业防护知识，执行标准预防。 2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。 3、科室体检资料归档，完整。 4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用。 5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。 现场查看 提问 10分 一 处 不符合 扣2分

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第二部分 医技科室医院感染管理考核标准（100分）

考核项 目 消毒 隔离 无菌 技术 考核标准 1、 无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。 2、 使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完整。 3、 配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。 4、 一般诊疗用品（湿化瓶、引流瓶、止血带等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每人更换，使用前加灭菌水。引流瓶等用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟后用冷开水或无菌水冲净晾干，有效期7天。 5、 用后的仪器及时清洁、消毒处理，有记录。 6、 溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2h后不得使用。 7、 棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24h。 8、 静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌（包括针灸针）。注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。 9、 空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm。循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录。 10、 11、 12、 13、 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。 无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。 衣帽整洁，无菌操作时戴口罩。 室内湿式清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角,地面、工作台面每天清洁，定期用500mg／L有效2考核方法 现场查看 分值 42分 扣分标准 一处 不符合 扣3分 学习 资料 整理 分享

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氯消毒液擦拭，有污染时随时消毒。 14、 一次性 医疗用品、 医疗废物 检查床每日清洁与擦拭消毒。检查床单保持清洁，每天更换，有污染时随时更换。 14分 一 处 不符合 扣2分 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品现场查看 随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象，科室无过期的一次性医疗用品。 3、 医疗废物分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。 4、 锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。 5、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。 6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。密闭回收至医疗废物暂存处。 7、科室医疗废物交接回收记录完整，月底交总务科。 手卫生 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性达到医院目标值。 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。 4、 接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 现场查看 提问 看资料 提问 18分 一 处 不符合 扣3分 组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册记录完整。 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 现场查看 提问 4分 一 处 不符合 学习 资料 整理 分享

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扣2分 在职 教育 1科室每月组织医院感染知识学习1-2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。 3、 每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。 3、有科室年度医院感染知识培训计划。 4、院感知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。 现场查看 看资料 提问 12分 一 处 不符合 扣2分 职业 防护 1、掌握职业防护知识，执行标准预防。 2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。 3、科室体检资料归档，完整。 4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用。 5、存放的消毒剂符合要求，有标识。 现场查看 提问 10分 一 处 不符合 扣2分

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第三部分 检验科医院感染管理考核标准（100分）

考核 项 目 微生物 监测 1、 病原微生物药敏试验及特殊病原体的耐药性监测每季度分析总结一次，并向全院反馈。 2、 科室检出多重耐药目标菌及时告知病人所在科室。 看资料 16分 一 处 不符合 扣2分 消毒 隔离 无菌 技术 1、 无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。 2、 使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，密闭保存，有记录,。 3、 配制的消毒液注明浓度、时间。 4、 静脉穿刺执行一人一巾一带，止血带等用后及时消毒。 5、 采血时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。 棉球、棉棒等一经打开，应注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时。 6、 无菌物品橱内无菌物品摆放符合要求，先期先用。 7、 空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm。 8、 用无菌镊子夹取消毒棉球。 9、 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。 11、操作时衣帽整洁，戴口罩。 12、地面、工作台面每天用500mg／L有效氯消毒液擦拭2次，有污染时随时消毒。 13、实验室清洁整齐，严禁摆放于实验无关的物品。 2考 核 标准 考核方法 分值 扣 分标准 现场查看 提问 26分 一 处 不符合 扣2分 学习 资料 整理 分享

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一次性 医疗用品 医疗废物 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌现场查看 医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 3、 医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。 4、 锐器放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。 5、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。 6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。密闭运送至医疗废物暂存处。 7、废弃病原体培养基、菌种、毒种保存液就地用高压蒸汽灭菌处理后按照感染性废物交医疗废物暂存处。 8、科室医疗废物交接回收记录完整，月底交总务科。 看资料 提问 16分 一 处 不符合 扣2分 医院感染 1、 环境卫生学监测空气、物体表面等监测达标。 监测 2、 血库内冰箱空气、内壁卫生学监测达标。 3、 高压蒸汽灭菌器物理、化学、生物监测资料完整。 手卫生 现场查看 看资料 提问 6分 一 处 不达标 扣2分 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性达到医院目标值。 现场查看 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。 4、 接触不同病人或进行各种操作前后应洗手或手消毒。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用，脱手套后应洗手。 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 提问 12分 一 处 不符合 扣2分 学习 资料 整理 分享

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组织 管理 在职 教育 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册记录完整。 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 现场查看 提问 4分 一 处 不符合 扣2分 1科室每月组织医院感染知识学习1-2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。 2每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。 3、有科室年度医院感染知识培训计划。 4、院感知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。 现场查看 看资料 提问 8分 一 处 不符合 扣2分 职业 防护 1、掌握职业安全防护知识，执行标准预防。 2、熟悉职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。 3、科室体检资料归档，完整。 4、按照职业防护分级原则进行适度防护，配备必要的防护用品与防护设施，如洗眼器、防护面屏等，并正确使用，工作时不穿露趾鞋。 5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。 6、不得在工作区进食、饮水、吸烟等。 现场查看 提问 12分 一 处 不符合 扣2分

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第四部分 血液透析室医院感染管理考核标准（100分）

考核项目 水处理、 透析管理 考 核 标准 1、 水处理间保持干燥，水电分离，每半年对水处理系统进行技术参数校对1次。 2、 每天对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，记录完整。 3、 感染病人住隔离透析间专机透析，执行接触隔离，标识清楚，治疗车和各种物品应固定专用。急诊病人专机透析。 4、 禁止用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管者进行肝素封管。 5、 透析管路预冲后必须4小时内使用，否则应重新预冲。每次透析结束后应更换床上用品，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。 6、 每次透析结束后应对机器内部管路进行消毒，对机器外部物体表面进行擦拭消毒，每季度进行全水路消毒一次。 7、 A液、B液桶盖与管路连接处吻合紧密。 8、 配制B液的容器等每日清洁，定期消毒，配制时应无菌操作。 9、 对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源。 10、 有重点环节、重点人群、高危因素风险评估清单，并有针对性防控医院感染的具体措施并落实。 清洁 消毒 1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。 2、消毒剂有效期内使用，使用中消毒液浓度合格，按规定进行监测，有记录。 3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。 4、一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收现场查看 24分 一处 不符合 扣2分 考核方法 现场查看 看资料 分值 20分 扣分方法 一处 不符合 扣2分 学习 资料 整理 分享

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隔离 无菌 技术 清洗消毒，每日更换，使用前加灭菌水。 5、用后的仪器、设备及时清洁消毒处理，有记录。 6、溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用。棉球、棉棒、纱布等注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。 7、静脉穿刺执行一人一带一消毒，注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶毒液开启后有效期7天。 8、空气消毒记录完整。紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm。 9、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。 10、医疗区域无工作人员生活用品，保持清洁，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。 11、病人用物如轮椅、拖鞋等应保持清洁，每日消毒，污染时随时消毒，有记录。 12、严格陪护人员的管理，除病情突变、病危情况外不得陪护，陪护人员进入时更换拖鞋、穿隔离衣。 2 医院感染 监 测 1、 定期进行手、空气、物体表面等环境卫生学监测，结果达标。 2、 透析用水电导率＜10us/cm,纯水的ph值5-7。 3、 A液、B液、透析用水、透析液细菌总数监测每月1次，无致病菌检出。 4、 透析液、透析用水每季度内毒素监测1次，每天透析机每年至少内毒素监测1次，小于2EU/ml。化学污染物每年检测1次，软水硬度及游离氯每周监测1次。 5、 化学污染物每年测定1 次，软水硬度及游离氯检测每周进行1 次。 6、 使用中消毒剂浓度每日监测，管路每次冲洗消毒后，对消毒剂残留量检测，记录结果保存。 看资料 提问 12分 一处 不符合 扣2分 学习 资料 整理 分享

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一次性医疗用1、 无过期的一次性医疗用品，一次性透析器等医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医现场查看 疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 看资料 提问 12分 一处 不符合 扣2分 品、医疗废物 3、 医疗废物分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。用后的透析器有重量和数量交接 记录。 4、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。 5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。密闭运送至医疗废物暂存处。 6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底交总务科，资料保存三年。 手卫生 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性≥95%。 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。 4、 接触不同病人或为不同病人操作时更换手套，换手套前要洗手或手消毒。正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 5、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录，感染控制手册记录完整。 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 1科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。 现场查看 8分 现场查看 提问 4分 一处不符合 扣2分 一处 现场查看 提问 10分 一处 不符合 扣2分 学习 资料 整理 分享

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在职 教育 职业 防护 2、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。 3、有科室年度医院感染知识培训计划。 4、医院感染知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整 1、 掌握职业安全防护知识，执行标准预防，工作人员定期体检，资料归档，完整。 2、 熟悉职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。 3、 按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品如洗眼器、防护面屏等，并正确使用，工作时不穿露趾鞋。 4、 存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。 5、 不得在工作区进食、饮水、吸烟等。 看资料 提问 不符合 扣2分 现场查看 提问 10分 一处 不符合 扣2分

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第五部分 手术室、麻醉科医院感染管理考核标准（100分）

考核项 目 净化管理 考核标准 考核方法 分值 16分 扣分标准 一 处 不符合 扣2分 1、 手术人员由专用通道更换手术室衣裤、鞋子、帽子后进入手术室，不允许有自己衣服外露，参现场查看 观人员必须经批准，并应控制人数，以控制“尘源”。 看资料 2、 空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜1～2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。 3、 定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。 4、 手术间温度、湿度、压差等各种参数符合GB-50333的要求，有记录。 5、 锁气室的两侧的门不可同时开放，手术时手术间的门保持关闭状态。 6、 感染手术与无菌手术严格分开。 7、 医务人员外出时应更换外出衣、外出鞋。 8、 连台手术应保证足够的自净时间。 1、 无菌物品摆放次序正确，有效期内使用，先期先用。容器开启时注明日期、时间。 2、 纸塑包装的低温灭菌物品注明灭菌日期和失效日期，按照要求放置化学指示卡。 3、 重复使用的手术器械、器具置于密闭箱内由供应室统一回收处理。科室自行处理的硬镜，按照酶洗-必要时除锈-润滑-干燥-消毒灭菌的程序进行，并遵循《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求。 4、 被朊毒体、气性坏疽、突发不明原因的传染病病原体，以及感染性疾病、多重耐药菌感染病人污染的器械、器具用双层黄袋密封包装注明感染性疾病名称由供应室单独回收处理。 5、 进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。接触病人的麻醉现场查看 看资料 提问 消毒 灭菌 管理 26分 一 处 不符合 扣2分 学习 资料 整理 分享

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物品如喉镜、麻醉机管道等一人一用一消毒或灭菌。棉球、棉棒、纱布等注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。 6、 外来医疗器械（植入物）使用管理规范，六项指示卡黏贴于病历上。 7、 注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。手术部位碘伏消毒2遍，应在手术野及其外扩展≥１５ｃｍ，由内向外擦拭。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用。 9、用后的仪器、设备及时清洁、消毒处理，定期维护保养，有记录。 10、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。 11、室内湿式清洁，每次术后及时对环境和物品进行清洁和消毒，每周对环境彻底清洁、消毒一次。 12、接送病人的平车保持清洁，铺单一人一换。 13、使用中消毒液浓度监测有记录，现用现配。 手卫生 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性≥95%。 2、 规范配置与使用手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，洗手液应符合特种洗手液的标准。 4、 现场查看手卫生依从性执行情况。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲和假指甲。 7、 连台手术或手术过程中手套破损应重新进行外科手消毒。 一次性 医疗用品 1、 一次性医疗用品存放符合要求，无过期。一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。 2、 一次性医疗用品（如针管、麻醉呼吸管路等）无重复使用现象。 3、 医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。 现场查看 看资料 提问 14分 一处 不符合 扣2分 现场查看 提问 14分 一 处 不符合 扣2分 学习 资料 整理 分享

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医疗废物 4、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。 5、 取出的钢板等植入物有记录，胎盘等病理性废物有重量和数量记录。 6、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。 7、 科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。 医院感染 监测 1、 有重点部位、重点环节、危险因素评估，有针对性防控医院感染的具体措施并落实。 2、 定期进行空气、物体表面、手等环境卫生学监测，定期对低温灭菌器和压力蒸汽灭菌器消毒灭菌效果进行监测，资料完整。压力蒸汽灭菌器不得作为常规灭菌方法。 3、 应用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续质量改进。 现场查看 看资料 提问 现场查看 提问 6分 一 处 不符合 扣2分 组织 管理 在职 教育 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册记录完整。 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 4分 一 处 不符合 扣2分 一 处 不符合 扣2分 1科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。 2、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。 3、有科室年度医院感染知识培训计划。 4、医院感染知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。 现场查看 看资料 提问 8分 职业 防护 1、 掌握职业防护知识，执行标准预防。科室体检资料归档，完整。 2、 掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。 3、 配备必要的防护用品和防护设施，如洗眼器等。掌握职业防护分级原则进行适度、适时防护。 现场查看 提问 12分 一 处 不符合 扣2分 学习 资料 整理 分享

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4、 正确佩戴手套、口罩、眼罩、防护面屏等防护用品，可能有血液、体液喷溅时应佩戴防护面屏或眼罩。 5、 参加手术的人员必须佩戴外科口罩，不得穿露趾鞋。 6、 存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。

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第六部分 门诊科室医院感染管理考核标准（100分）（口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室）

考核项目 消毒 隔离 无菌 技术 考核标准 考核方法 分值 36分 扣分标准 一 处 不符合 扣2分 1、无菌物品有效期内使用。纸塑包装的灭菌物品注明灭菌日期和失效日期。 现场查看 2、容器开启时注明日期、时间。 3、无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。 4、重复使用的器械、器具密闭包装由供应室统一回收处理，科室自行处理的器械必须按程序酶洗-必要时除锈-润滑-干燥-消毒灭菌。被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的器械、器具用双层黄袋密封包装注明感染性疾病名称由供应室单独处理。 5、凡接触病人破损的皮肤、黏膜、伤口和血液的器械应一人一用一灭菌；检查器械、填充器等一人一用一消毒。 6、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，有记录。 7、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。 8、一般诊疗用品用后及时清洁消毒或灭菌处理，湿化瓶、注水瓶每日消毒更换，使用前加无菌水，用后的仪器、设备及时清洁消毒处理，有维护保养记录。 9、溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间、静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用。棉球、棉棒、纱布等一经打开，注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时。 210、空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm。循环风紫外线及空气净化设备清洗维护记录完整。 11、注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。 12、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。 13、室内湿式清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角，每周对环境彻底清洁、消毒一次。 14、衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时戴防护镜。 15、地面、工作台面保持清洁，每天用500mg／L有效氯消毒液擦拭2次。有污染时随时消毒。 学习 资料 整理 分享

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16、六项指示卡黏贴于病历上。 17、外来医疗器械、植入物使用管理规范。 18、手术科室备皮方法及时机符合要求。 手卫生 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性≥95%。 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。 4、 接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲及假指甲。 7、 连台手术或手术过程中手套破损重新进行外科手消毒。 医院 感染 监测 1、 散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。 2、 掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。 3、 医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医院感染情况记录。 4、 清洁手术切口感染率≤1.5%。 5、 临床科室有医院感染暴发的应急预案。有重点部位、重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。 6、 积极开展院感病例筛查和目标性监测，有细菌耐药性、抗菌药物监控资料，感染病例资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。 7、 每月3日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等）。 8、 环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整。 现场查看 看资料 提问 16分 一 处 不符合 扣2分 现场查看 提问 14分 一 处 不符合 扣2分 学习 资料 整理 分享

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一次性 医疗用品 医疗废物 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 3、 医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。 4、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象，锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。 5、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。 6、 科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。 现场查看 看资料 提问 12分 一处不符合 扣2分 组织 管理 在职 教育 职业 防护 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册记录完整。 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 1科室每月组织医院感染知识学习1-2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。 3、 每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。 3、有科室年度医院感染知识培训计划。 4、医院感染知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。 1、掌握职业防护知识，执行标准预防。 2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。 3、科室体检资料归档，完整。 4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用，手术时佩戴外科口罩。 5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。 现场查看 提问 现场查看 看资料 提问 4分 一 处 不符合 扣2分 一 处 不符合 扣2分 8分 现场查看 提问 10分 一 处 不符合 扣2分 学习 资料 整理 分享

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第七部分 供应室医院感染管理考核标准(100分)

考核项目 科室 管理 考核标准 1、 供应室区域独立，门关保持关闭状态。 2、 去污区，检查、包装灭菌区，无菌物品存放区分区明确，标识清楚，由污到洁不交叉，不逆流，各区人员不串岗。 3、 三类物品（污染、清洁、无菌）分区存放，标记醒目。 4、 不同区域人员防护着装符合要求，穿专用服，戴圆帽，外出时更衣、换鞋。 5、 有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，召开专题会议，有记录并落实。 6、 管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 7、 有科室医院感染管理制度、措施、应急预案及标准操作规程并落实。感染控制手册记录完整。 清洁 回收 清洗 消毒 包装 装载 灭菌 1、 各室内环境保持清洁，无尘，定期消毒，有污染随时消毒。拖布、布巾分区使用，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。 2、 消毒液有效期内使用，使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，有记录。 3、 紫外线灯无灰尘，消毒监测记录完整，强度不低于70vw∕cm。 4、 各种设备如空气净化器、灭菌器、清洗消毒机等有清洁、维修及保养记录。 5、 下收下送车辆洁污分开，有明显标识，密闭运送与回收，用后及时清洁与消毒处理，分区存放。不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点。 6、 根据临床需要确定回收次数和时间，病区一般诊疗用品每日定点回收，专科器械、手术器械用后及时回收。 7、 根据器械材质、特点、精密程度、污染程度选择适宜的手工、超声和机械清洗方法。 2考核方法 现场查看 提问 分值 14分 扣分标准 一 处 不符合 扣2分 现场查看 看资料 提问 28分 一 处 不符合 扣2.5分 学习 资料 整理 分享

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8、 重复使用的器械、器具按酶洗-润滑-消毒、灭菌，必要时除锈的程序进行处理。 9、 被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的器械、器具应双层封闭包装注明感染性疾病名称由供应室单独回收处理。 10、 11、 器械的干燥、检查、维护与保养方法符合要求。器械与敷料分室包装。 灭菌包封包规范，重量、体积符合要求，灭菌锅内物品装载、摆放符合要求。 12、 灭菌后物品应有明显的灭菌标志和日期，在有效期内使用，包布清洁无破损。消毒、灭菌物品分类、分架存放，摆放有序，发放时遵循先进先出的原则。 13、 灭菌批次物品有登记明细，可追溯。 14、 落实外来器械（植入物）使用管理制度，严格外来器械的回收、交接、清洗、消毒、灭菌、监测、发放管理，资料完整。 手卫生 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性≥95%。 2、 规范配置与使用手消毒液，运送车配有手消毒液。出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，提倡使用洗手液。 4、 接触无菌物品前应洗手或手消毒。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲和假指甲。 一次性 医疗用品 医疗废物 1、 一次性医疗用品存放符合要求，标识清楚，分区明确。无过期物品。一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品存放间。 2、 医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。 3、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象，锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。 现场查看 看资料 提问 10分 一处 不符合 扣2分 现场查看 提问 12分 一 处 不符合 扣2分 学习 资料 整理 分享

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4、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。 5、 科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。 医院 感染 监测 在职 教育 职业 防护 1、 有供应室医院感染风险因素评估，有针对性防控医院感染的具体措施并落实。 2、 按照要求对器械、器具及物品的清洗质量进行监测。 3、 按照要求对消毒灭菌质量进行监测 4、 定期对空气、物体表面、手等进行环境卫生学监测 5、 各种监测达标，资料完整。 1科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。 2、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。 3、有科室年度医院感染知识培训计划。 4、医院感染知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。 1、掌握职业防护知识，执行标准预防。 2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。 3、工作人员定期体检，资料归档，完整。 4、配备必要的防护用品及洗眼装置。掌握职业防护分级原则，进行适度、适时防护。 5、配备必要的防护用品并正确使用，可能有血液、体液喷溅时应佩戴防护面屏或眼罩，手工清洗器械时应穿防护衣，不穿露趾鞋。 6、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。 现场查看 提问 18分 一 处 不符合 扣3分 现场查看 看资料 提问 8分 一 处 不符合 扣2分 现场查看 看资料 提问 10分 一 处 不符合 扣2分

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第八部分 内镜室医院感染管理考核标准（100分）

考核项目 消毒 隔离 无菌 技术 考 核 标准 1、 无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。 2、 使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完整。 3、 配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。 4、 一般诊疗用品（引流瓶、止血带、湿化瓶等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每人更换，使用前加灭菌水。引流瓶等用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟后用冷开水或无菌水冲净晾干，有效期7天。 5、 诊疗床、仪器设备等各物体表面保持清洁，用后的仪器及时清洁处理，有污染时随时消毒，有记录。 6、 溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用。棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。 7、 60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ML大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。 8、 空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm。 9、 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。 10、 11、 12、 13、 室内环境保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。 无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。 工作时衣帽整洁，操作时戴口罩。 检查床床单保持清洁，每日更换，有污染时随时更换。 现场查看 22分 一处不符2考核方法 现场查看 分值 扣分方法 26分 一 处 不符合 扣2分 1、 严格执行《内镜清洗消毒技术规范》，四槽法清洗与消毒内镜。 学习 资料 整理 分享

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内镜 清洗 消毒 质量 控制 2、 不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开，不能分室进行的，应当分时间段进行。 3、 清洗纱布一次性使用。清洗刷一用一消毒，刷洗时两头见刷头。多酶洗液一镜一换。 4、 清洗消毒机功能完好，ORP≥1100MV。有维护记录。 5、 注水瓶及连接管每日用后高水平消毒，无菌水彻底冲净，干燥备用。注水瓶内用水为无菌水，每天更换。 6、 消毒时，内镜全部浸没于消毒液中，各孔道灌满消毒液，保证清洗与消毒作用时间。 7、 活检钳、异物钳等一人一用一灭菌，弯盘、敷料缸应当采用高压灭菌处理。 8、 保持内镜橱柜内清洁，每周消毒一次。诊查病人、内镜清洗消毒登记资料完整。 9、 每日诊疗结束后对吸引瓶、吸引管、清洗槽等进行清洗消毒处理。每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜再次消毒。 10、 有针对重点人群、重点环节及高危因素的评估清单，制定措施并落实。 看资料 提问 合 扣2分 11、酶液、各种消毒剂等领用单保存完好，备查。 医院感染 监测 手卫生 1、 每日定时监测消毒液浓度并做好记录，按照说明书使用时限使用。 2、 定期对各种内镜进行细菌总数、致病菌监测。 3、 定期对空气、手、物体表面等进行环境卫生学监测。 4、 各种监测资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性≥95%。 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。 4、 对每位病人操作前后必须洗手或手消毒。 5、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 现场查看 提问 10分 一 处 不符合 扣2分 看资料 提问 8分 一处 不达标 扣2分 学习 资料 整理 分享

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一次性 医疗用品 医疗废物 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱，一次性无菌物品使用前应检查小包装有误破损、漏气、有效期等。 2、 一次性医疗用品（如针管、口圈等）无重复使用现象。 3、 医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。 4、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象，锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。 5、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。 6、 科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。 现场查看 看资料 提问 12分 一处不符合 扣2分 组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，研究讨论有记录并落实，感染控制手册记录完整。 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 现场查看 提问 4分 一 处 不符合 扣2分 在职 教育 1、 科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。 2、 每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。 3、 有科室年度医院感染知识培训计划。 4、 医院感染知识知晓率100%，医院感染现场考核提问相关知识，回答正确、完整。 现场查看 提问 8分 一 处 不符合 扣2分 学习 资料 整理 分享

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职业 防护 1、掌握职业防护知识，执行标准预防。 2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。 3、科室体检资料归档，完整。 4、按照职业防护分级原则进行适度防护，配备必须的防护用品如防渗透围裙、防护眼罩等，并正确使用。 5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。 现场查看 提问 10分 一 处 不符合 扣2分

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第九部分 感染性疾病科医院感染管理考核标准（100分）

考核项目 消毒 隔离 无菌 技术 考核标准 1、 无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。 2、 使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完整。配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。 3、 一般诊疗用品（体温表、止血带等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每日更换，使用前加灭菌水。 4、 用后的仪器（监护仪、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有记录。 5、 运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，定期消毒，污染时随时消毒，记录完整。 6、 溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过2h后不得使用。 棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24h。 7、 静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ML大瓶消毒液开启后有效期7天。 8、 空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm。 9、 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。 10、 11、 床单位终末消毒及时、彻底，擦床头桌有专用巾，一桌一巾，一用一消毒。 医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。2考核方法 现场查看 分值 38分 扣分标准 一 处 不符合 扣2分 物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。 12、 13、 进治疗室衣帽整洁，操作时戴口罩。 床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。 学习 资料 整理 分享

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14、 15、 六项指示卡黏贴在病历上。 MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。 16、 不同感染性疾病患者分室安置，床间距≥1.1m。粘贴相应隔离标识，严格执行消毒隔离措施，专人专物专用。 17、 18、 手卫生 保持病房通风良好，做好物体表面、地面等消毒工作，出院后终末消毒。 区域划分明确，医务人员与病人通道严格分开。 现场查看 提问 12分 一 处 不符合 扣2分 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性≥95%。 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。 4、 现场查看接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 一次性 医疗用品 医疗废物 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 3、 医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。 4、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。 5、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超现场查看 看资料 12分 一处不符合 扣2分 学习 资料 整理 分享

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过48小时。 6、 科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。 医院 感染 监测 1、 散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。 2、 掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。 3、 医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医院感染情况记录。 4、 科室有医院感染暴发的应急预案。有重点部位、重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。 5、 积极开展院感病例筛查和目标性监测，有细菌耐药性、抗菌药物监控资料，感染病例资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。 6、 每月3日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、新生儿等）。 7、 环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整，应用质量管理工具进行总结分析，有整改措施。 8、 定期进行院感质量自查，有记录，有持续质量改进。 组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录，感染控制手册记录完整。 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 现场查看 提问 4分 一 处 不符合 扣2分 现场查看 看资料 16分 一 处 不符合 扣2分 学习 资料 整理 分享

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在职 教育 职业 防护 1、 科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。 2、 每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。 3、 有科室年度医院感染知识培训计划。 4、 医院感染知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。 1、掌握职业防护知识，执行标准预防。科室体检资料归档，完整。 2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。 3、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用。 4、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。 5、不得在工作区域进食、饮水、吸烟等。 现场查看 看资料 提问 8分 一 处 不符合 扣2分 现场查看 提问 10分 一 处 不符合 扣2分

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第十部分 重症医学科医院感染管理考核标准（100分）

考核项目 消毒 隔离 无菌 技术 考核标准 1、 无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。 2、 使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，有记录。配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。 3、 一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每日更换，使用前加灭菌水。引流瓶用500mg/L有效氯消毒液浸泡消毒30分钟后，用冷开水或无菌水冲净晾干备用，有效期7天。 4、 用后的仪器（监护仪、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有记录。 5、 运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒，污染时随时消毒，记录完整。 6、 溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过2h后不得使用。棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24h。 7、 静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ML大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。 8、 空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm。 9、 循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录。 10、 11、 12、 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。 床单位终末消毒及时、彻底，擦床头桌有专用巾，一桌一巾，一用一消毒。 医疗区域无工作人员生活用品，治疗室保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内2考核方法 现场查看 分值 36分 扣分标准 一 处 不符合 扣2分 学习 资料 整理 分享

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物品摆放次序正确，先期先用。 13、 14、 15、 16、 工作人员衣帽整洁，操作时戴口罩。 床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。 六项指示卡黏贴在病历上。 医务人员生活用房区、污物处理区、医疗区、医疗辅助用房区相对独立，有单间病房，床间距大于1米。 17、 感染病人与非感染病人分别安置，同类感染病人相对集中，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，粘贴相应隔离标识，严格执行消毒隔离措施，专人专物专用。 18、 手卫生 严格限制探视人员，探视者接触病人前后应行手卫生。 现场查看 提问 12分 一 处 不符合 扣2分 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性100%。 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。 4、 现场查看接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 一次性 医疗用品 医疗废物 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。 2、 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 3、 医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。 4、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利现场查看 看资料 12分 一处不符合 扣2分 学习 资料 整理 分享

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器盒内，注明开启时间，外加黄袋。 5、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。 6、 科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。 医院 感染 监测 1、 散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。 2、 掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。发现感染病例，及时留取标本进行细菌培养，以药敏结果指导抗菌药物使用。 3、 医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医院感染情况记录。 4、 科室有医院感染暴发的应急预案。有重点部位、重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。 5、 按照医院感染监测要求，开展呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿系感染等目标性监测，严格执行相应的防控措施。积极开展院感病例筛查，有细菌耐药性、抗菌药物监控资料，感染病例资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。 6、 每月3日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等）。 7、 环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整，应用质量管理工具进行总结分析，有整改措施。 8、 定期对科室院感质量进行自查，有记录。 9、 呼吸机相关肺炎控制有效，感染率降低。 现场查看 看资料 18分 一 处 不符合 扣2分 组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录。感染控制手册记录完整。 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 现场查看 提问 4分 一 处 不符合 学习 资料 整理 分享

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在职 教育 职业 防护 1、 科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。 2、 每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。 3、 有科室年度医院感染知识培训计划。 4、 医院感染知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。 1、掌握职业防护知识，执行标准预防。科室体检资料归档，完整。 2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。 3、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用。 4、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。 5、不得在工作区域内进食、饮水、吸烟等。 现场查看 提问 10分 现场查看 看资料 提问 8分 扣2分 一 处 不符合 扣2分 一 处 不符合 扣2分

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第十一部分 病理科医院感染管理考核标准（100分）

考核项目 消毒 隔离 考核标准 1、 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。 2、 医疗区域无工作人员生活用品，保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。 3、 使用中紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm。空气消毒、维护保养记录完整。 4、 工作人员衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时佩戴护目镜、面罩、防水围裙等。 5、 消毒剂配制、浓度监测有记录。 6、 定期对医院感染质量进行自查，有记录。 手卫生 1、 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%、依从性达到医院目标值。 2、 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。 4、 进行标本操作时戴手套，脱手套后按七步洗手法规范洗手。 5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 6、 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 监测 1、定期对取材室、切片室等室内空气进行检测，有记录。 看资料 4 一 处 不符合 扣4分 现场查看 提问 18分 一 处 不符合 扣3分 2考核方法 现场查看 分值 18分 扣分标准 一 处 不符合 扣3分 学习 资料 整理 分享

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一次性 医疗用品 医疗废物 1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。 2、 医疗废物严格分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外溢、流失。 3、 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。 4、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。 5、 感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时，废弃液体处理符合规定，无环境污染和职业损害事件发生。 6、 科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。 现场查看 看资料 18分 一处不符合 扣3分 组织 管理 在职 教育 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录。感染控制手册记录完整。 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 3、制定本科室医院感染管理制度、措施、各种传染病职业暴露后应急预案等，并实施。 1、 科室每月组织医院感染知识学习1-2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。 2、 每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。 3、 有科室年度医院感染知识培训计划。 4、 医院感染知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。 现场查看 提问 9分 一 处 不符合 扣3分 现场查看 看资料 提问 12分 一 处 不符合 扣3分 学习 资料 整理 分享

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职业 防护 1、 掌握职业防护知识，执行标准预防，根据实验室生物安全要求做好个人防护。 2、 科室体检资料归档，完整。 3、 感染性物质和有害物品处理符合有关要求。 4、 掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。 5、 按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品和防护设施如：洗眼器、防护衣等并正确使用。 6、 存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。 7、 不得在工作区域内进食、饮水、吸烟等。 现场查看 提问 21分 一 处 不符合 扣3分

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第十二部分 物业公司医院感染管理工作考核标准（100分）

考核项目 医疗废物暂存处 考核标准 1、 用后的医疗用品自科室交出至固废中心运出医院前，若出现流失、泄漏、扩散等情况，应由物业公司负责。 2、 专职人员防护适时、适度，防护用品配备齐全。 3、 暂存房各种标识齐全、完好，有上下水，有防蚊蝇、防鼠设施，室内及周围环境清洁，无杂物。 4、 运送桶每日工作结束后内、外清洗，转运箱干净整洁。 5、 运送垃圾走指定的电梯和路线，密闭运送。 6、 暂存房内医疗废物分类存放，标识清楚，包装完好。医疗废物运出后及时对暂存房及周围进行清洁、消毒处理。 7、 医疗废物专职回收人员掌握相关知识，培训合格后上岗。 8、 工作间干净整洁，不在工作间内进食、饮酒、吸烟。 9、 胎盘、透析器等医疗废物有重量和数量记录。 10、 医疗废物交接登记资料完整，无漏项，无补录。暂存房消毒记录及时、真实、完整。 1、 正确区分医疗废物与生活垃圾，不得从垃圾中分拣可回收废物。 2、 任何人不得买卖医疗废物；用后的输液袋用绿袋包装作为可回收生活垃圾处理，不得外流。 3、 科室产生的所有医疗废物均需医疗废物专职人员回收，走指定线路，密闭运送。 4、 院区及周围环境中不得有医疗废物。 5、 保持各科垃圾桶的清洁。 6、 不得在非储存地点堆放医疗废物。 7、 定期灭四害（如蟑螂），并选择适宜的药物，不得对病人造成伤害。 8、 保洁员工作间整洁，无杂物。 9、 医疗废物交接记录签字及时。 10、 保洁员必须掌握基本的清洁与消毒知识。 11、 保洁员必须经过岗前培训方可上岗。 考核方法 现场查看 看资料 提问 分值 20分 扣分标准 每次每处不合格扣2分 病 区 现场查看 看资料 提问 30分 每次每处不合格扣2分 学习 资料 整理 分享

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12、 13、 14、 15、 16、 17、 18、 19、 20、 设备 进入治疗室应衣帽整洁。 病房床头柜每日清洁一次，实行一桌一巾。 病人出院、转院、转科、死亡后及时对床单位进行终末处理。 2拖布分室使用或每清洁20M更换一次。 拖布、布巾每次用后清洁消毒，悬挂晾干，容器分开使用，拖布标识清楚。 在清洁的基础上，正确使用消毒剂，配制消毒液浓度适宜，防止浓度不当对物品造成腐蚀。 定时开放天棚的窗户，保持空气流通。 每天清洁消毒门帘4次（7：00、11:00、13:00、16：30）。 配备适当的防护用品，并能正确使用。 18分 每次每处不合格扣2分 1、 保持电梯清洁，定期消毒,有污染随时消毒。 现场查看 2、 洁梯、污梯严格分开使用，不得使用洁梯运送人员和污染物品等。 看资料 3、 清洗范围：风管（送风管、回风管和新风管），部件（空气处理机组内表面、冷凝水盘、加湿和除湿器、盘管组件、风机、过滤器及室内送回风口等），开放式冷却水塔。 4、 清洗频次：开放式冷却塔每年清洗不少于一次，空气净化过滤材料每六个月清洗或更换一次，空气处理机组、表冷器、加热（湿）器、冷凝水盘每年清洗一次。房间送风口、回风口根据要求与污染程度进行清洁，表面无积尘与霉斑。室内空调过滤网每季度清洗1-3次， 335、 清洗效果：风管内表面积尘残留量＜1g/m，风管内表面细菌总数、真菌总数＜100CFU/m。部件内表面3细菌总数、真菌总数＜100CFU/m。 6、 当冷凝水、冷却水中检出嗜肺军团菌或送风质量不符合要求或达不到以上清洗效果时，应对风管、设备、部件进行消毒处理，并遵循先清洗，后消毒的原则。 7、 有空气传播性疾病暴发流行时，集中空调系统应采用全新风方式运行。 8、 从集中空调系统清除的废物用双层黄袋包装，封闭交医疗废物暂存处按照感染性废物处理。 9、 床单位臭氧消毒专人负责，操作正确，记录完整。每月消毒床位不少于250张，消毒登记每月交院感科签字。设备清洁、保养、维修记录完整。 1、设专人负责，持证上岗。全自动污水处理设备采用24小时值班、听班制度。 2、保持污水处理室及其周边的清洁卫生，非工作人员不得入内。 现场查看 看资料 18分 每次每处不合格扣2分 学习 资料 整理 分享

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污水 3、掌握操作规程，制度、流程上墙。每日对水泵等设备进行检查，定期维护保养设备，发现问题及时上报，提问 及时维修，保证设备正常运行。 4、及时调整流量及投氯量，确保污水达标排放。 5、每天监测余氯2次，不低于2.5mg/L 。 6、及时留取污水水样送检，每月监测大肠杆菌2次，每季度监测沙门氏菌1次，每半年监测志贺氏菌1次。 7、积极配合上级部门对我院污水处理工作进行的检查、检测，并确保达标。 8、工作人员防护到位，防护用品齐全，符合要求。 9、各种记录及时、完整、真实。 1、 掌握手卫生指征和正确洗手方法。 2、 接触清洁物品前、处理污物后、脱手套后、下班前正确进行手卫生。 3、 一次性手套不得重复使用。 1、 病死婴幼儿、死胎儿处置符合要求。 2、 交接记录完整，无漏项，可追溯。 现场查看 6分 一处不符合扣2分 一处不符合扣4分 手卫生 太平间 看资料 追踪 8分

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四、药事管理考核标准

第一部分 药学专业质量管理考核标准（200分）

考核项目 一、贯彻落实有关法律、法规和规范 考核标准 1、有贯彻落实各项法规的具体措施。 2、有药事管理组织，有活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进等资料和记录。 3有药剂科工作制度、药品管理制度、药品采购制度，药品储存管理制度等。有关人员对法规的执行情况知晓。 考核方法 查阅相关资料，现场抽查 分值 10 扣分标准 无落实法规的具体措施扣5分，无药事管理组织扣5分，全体会议少于4次/年、会议记录不完整扣2.5分。制度不健全扣5分。抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度达不到要求扣1分/人。 1项达不到扣1.5分 二、处方管理 1、调配发药要四查十对，调剂流程合理。 2、处方调配合格率≥99％。 3、发药复核率100% 4、出门差错率≤1/10000；。 5、发出药品质量合格率100% 1、药库库存药品合格率100%； 2、药库出库药品合格率100%； 3、称量误差率(指一张处方的总称量重量)≤±3%；饮片分包误差率≤土5%； 4、中西成药盘点误差≤±1‰； 5、饮片盘点误差≤±1%； 6、药品供应充足率≥99%(按医院基本药品目录计)； 1、现场查看 2、查看档案 3、查看资料 20 三、药品供应及药品管理 1、 查阅《药品处方集》和《基本用药供应目录》； 2、 查阅资料 3、 查看药品质量抽查记录 4、 查看每月盘点情况 5、 缺药登记 6、 计算上月药品库存周转率 7、 查看报损登记 8、 中医科中药供应信息反馈 50 考核内容一项不符合要求扣5分 学习 资料 整理 分享

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7、饮片供应充足率≥99%； 8、药品每月报损率：门诊药房报损金额≤1‰，，饮片月报损金额≤5%。； 9、药品价格正确率100% 10、药房盘点特殊药品账物相符率100%；药库盘点帐物相符率100%。 11、85％以上药品库存周转率≤10～15日 四、药品贮存及养护 1、正确、安全的贮存药品。 2、药品分类存放，有贮存药品适宜的条件及措施，有养护记录。 3、易燃易爆、易腐蚀药品单独存放 4、不合格药品及时召回、退库、销毁或退商业 1、开设有药物咨询服务窗口，有咨询记录登记。 2、取药窗口等候时间≤10分钟。 3、患者、临床和护理满意率≥90%。 六、特殊药品管理 1、加强特殊药品的管理，包括麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射性药品的购置、使用与安全保管。 2、相似（听似、看似、包装相似）药品管理符合要求 3、高危药品固定区域存放，符合管理要求。 1、检查药品贮存、养护制度， 2、检查药品采购、供应、贮存、发放管理制度； 3、查看药库、药房设施、环境；药品召回制度。 1.检查相关记录 2.现场检查 3.调查询问 1、检查麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射药品等特殊药品使用与安全保管的有关制度，抽查特殊药品处方，查内容和处方的格式是否符合相关规定，检查医师和药师是否签名符合规定、考核药剂人员特殊药品管理的常识；检查医院麻精药品培训考核10 考核内容一项不达要求扣2分。 五、开展药学服务 10 考核内容一项不达要求扣2分。 30 无特殊药品和有效期药品管理制度扣10分；特殊药品管理的常识一人不合格扣2分。随机抽查病区、药房和药库特殊药品的实际管理情况；不符合要求的扣2.5分，抽查特殊药品处方（麻醉、精神药品）处方，不符合规定扣0.5分/张 学习 资料 整理 分享

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情况。 2、查看相似药品、高危药品是否有标志，有目录。 七、规范抗菌药物临床应用 按《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等治疗指南，合理使用抗菌药物。 1、 药师经培训考试合格后授予抗菌药物调剂权。 2、 无相应抗菌药物处方权的医师不得开具相应抗菌药物。否则不得调剂 3、 门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物及规定的限制使用级抗菌药物 1. 检查药物不良反应和药害事件监测和报告制度。 2. 严格处方（含用药医嘱）审核与发药核对，查阅防止用药错误的措施和制度。 3. 每月按时上报ADR.。 1、查看临床药学工作情况 2、检查开展临床药师制的记录、制度、工作职责及参与临床用药的相关记录。 30 相似药品无警示标示扣2分，高危药品无规定存放位置及警示标志各扣2分。 八、用药监测 健全临床用药的管理和安全性评价制度，按规定开展药物不良反应监测，建立有效的药害事件处理程序。 10 考核内容1项达不到要求扣3分 九、临床药学工作，建立临床药师制 1、开展处方点评，麻醉处方点评，抗菌药物处方点评，一类切口病历预防使用抗菌药物点评，抗菌药物排名分析并公示。 2、开展新药介绍及药学讲座。 3、按规定定期修订医院处方集。 4、建立临床药师制，配备专职临床药师，按临床药师职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。 30 1项达不到要求扣5分

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第二部分 临床科室药事管理考核标准（1000分）

考核项目 考核标准 考核方法 1、查看科室相关资料 2、参考医院公示、信息通报。 分值 100 扣分标准 1、 无管理组织或有组织为开展活动扣50分 2、 门诊使用率、住院使用率、使用强度不达标各扣20分。 1、科室管理 1、科室有抗菌药物管理小组，科主任是科室抗菌药物使用管理第一责任人。 2、抗菌药物管理小组定期开会有总结、有分析、有整改措施。 3、抗菌药物门诊使用率，住院使用率在院控指标以内。 4、抗菌药物使用强度达标。 一 抗 菌 药 物 使 用 管 理 2、围手术期预防用抗菌药物 1、药物品种：预防用药品种应按规定选择。 抽查手术科室现2、给药时机；切皮前30’-2h内给药，剖宫产运行病历及归档手术断脐后立即给药。 病历。 3.术后用药时间 4.给药方式、给药剂量和给药频次。 100分 1使用推荐外品种（以38号文为标准），病程无分析或病程有分析但依据不足，单项否决。 2给药时机不合要求病程无分析或有分析但依据不足，单项否决。 3规定时间给药病程无分析或病程有分析但依据不足，单项否决。 4剂量不合理单项否决，给药频次不合理扣20分。 100分 1. 无指征用药单项否决；有指征但病程无分析或分析不合理单项否决。 2. 使用推荐外品种（以38号文），病程无分析或有分析但依据不足，单项否决 3. 给药时机不合要求病程无分析或有分析但依据不足，单项否决 4. 预防用抗菌药物出现在长期医嘱单项否决 3、一类切口围手术期抗菌药物预防性使用 1.用药指征：因高危因素预防用药患者术前小结中应有分析且合理。 2.药物品种：预防用药品种应按规定选择。 3.给药时机：切皮前30’-2h内给药。 4.给药方式：预防用抗菌药物临时给药。 5.介入手术 （如未按原则要求使用，病程中应有分析且应抽查手术科室现运行病历及归档病历。 学习 资料 整理 分享

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合理） 5. 介入诊断预防用抗菌药物单项否决；应用内置材料介入治疗手术无指征使用单项否决；应用内置材料介入治疗手术有指征使用但无分析或分析不合理单项否决。 抽查内科科室现运行病历及归档病历 100分 1. 无感染诊断单项否决。 2. 未应用抗菌药物前微生物标本送检扣50分。 3. 未根据病原菌种类及药敏结果选用，病程中未分析病因或病程中分析原因但依据不足单项否决；危重病人经验用抗菌药物前病程中未对病原菌及耐药情况作出合理推断分析单项否决。 4. 给药剂量不合理扣50分；给药次数、给药途径不合理各扣20分；抗菌药物局部应用不合理扣50分；疗程不合理扣50分，问题严重单项否决。 5. 病程记录中对联合用药原因无分析或有分析但依据不足单项否决。 100分 1. 无适应症用药单项否决；有适应症病程无分析或有分析但依据不足单项否决。 2. 病原学无分析或有分析但错误各扣50分；药物品种选择不合理扣50分。 3. 用药超出规定时间病程无分析或有分析但依据不足单项否决。 4. 给药剂量、给药频次不合理各扣20分。 50 1、无措施、医师不知晓各扣10分。 4、抗菌药物临床治疗性应用 1.疾病诊断：感染诊断 2.微生物标本送检：应用抗菌药物前微生物标本送检 3.药物品种：药物品种选择、危重病人抗菌药物经验用药 4.给药剂量 5.给药途径 6.给药方式 7.给药频次：按照药物的pk/pd参数给药 8.疗程 9.联合用药：病程有分析且合理 5、抗菌药物临床预防性应用 1.适应症：有预防性应用适应症 .2.药物品种：药物品种选择合理且对病原学进行合理分析 3.用药时间：规定时间内给药 4.给药方式：给药剂量和给药频次 抽查内科科室现运行病历及归档病历 二、优先合理使用国家1、科室有优先合理使用国家基本药物措施。医1、查阅相关资料 学习 资料 整理 分享

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基本药物 师知晓率100%。 2、有本科室常用基本药物目录。 3、药品使用金额比例>25%。 1、ADR监测与报告有专人管理 2、对发生的ADR处理有记录，每一例ADR均应记录在病历中。 3、ADR报告数量及质量符合规定 1、有麻醉药品精神药品管理制度。 2、管理符合“五专管理”要求 3、医师使用有授权，签字字样与留样一致。 4、有交接班登记 5、处方开具规范，用法用量符合《处方管理办法》规定 1、 有存放各病区急救药品管理和使用制度与领用、补充流程。 2、 有专人负责，定期检查，做好效期、破损管理，及时补充。 3、 药品与药剂科存放目录、清单一致，帐物相符。 4、 急救药品统一储存位置、有示意图,保障抢救时及时获取。 1、 高危药品有专人负责，固定存放位置，定期检查。 2、 高危药品有全院统一醒目标志。 3、 药品数量账物相符，使用复核双签字。 1、 有专人管理并定期检查，有补充流程。 2、查看基本药物使用通报。 1、查看资料及病历 2、查看临床药学相关材料 1、现场查看 2、参照麻醉药品处方点评 50 2无目录扣10分 3、使用金额比例不达标扣30分 一项不合格扣20分。 三、药品不良反应监测与报告 四、特殊药品管理 麻醉、精神药品使用管理 100 无管理制度扣50分，其他每缺一项扣20分。 急救药品使用管理 1、查看药剂科检查记录及制度。 2、查看病区急救药品使用、检查、效期登记情况 100 1、 无制度及流程扣50分。 2、 无专人负责并定期检查扣20分。 3、 目录清单与药剂科不一致扣20分。 4、 无规定存放位置，无示意图扣20分。 高危药品管理 按照标准实地检查 50 1、 无专人负责、位置未固定扣20分。 2、 未使用全院统一标识扣20分 3、 账务不符，使用未双签扣20分。 一项不合格扣20分 备用药品管实地查看 50 学习 资料 整理 分享

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理 2、 清单内容、数量与药剂科一致。 3、 有效期管理记录，保证取用时先进先出，近期先用。 1、科室成立合理用药管理小组，科主任任组长并开展活动。并对本科室合理用药情况有总结、分析及整改措施。 2、处方合格率≥99%。 3、临床用药符合有关指导原则、药品说明书、临床诊疗指南及临床路径。 4、联合用药有指征，有科内讨论或会诊。 5、超说明书用药符合规定。 6、不过度使用辅助用药。 1.查看科室材料 2.处方点评公示 3.抽取病历检查相关内容。 100 1、 无管理小组及活动不得分。 2、 其他项不合格分别扣20分。 五、合理用药

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五、 医德医风质量管理考核标准

医德医风考核标准（100分）

考核项目 1、满意度调查 考核标准 达92%以上 考核方法 每月发放调查问卷 分值 15 扣分标准 低1个百分点扣1分，2个百分点扣2分，以此类推，扣完15分该项不得分 查实该项不得分 检查发现1次不挂牌扣5分，1次不规范着装扣5分 出现1次该项不得分 1次扣5分 出现1次该项不得分 属科室管理部分出现一次扣5分 出现1次该项不得分 2、廉洁行医，抵制商业贿赂 3、着装整洁，挂牌上岗 4、团结协作 5、合理收费 6、劳动纪律 7、环境卫生 8、文明服务，构建和谐医患关系 9、缩短窗口排队时间 不收受索要患者及其亲友的财物，不利用工作之便谋取私利 工作时间着装不整、不修边幅、尤其不佩带胸牌者。 科室之间或科室内部团结协作、密切配合， 按医院收费相关制度执行 严格遵守劳动纪律，在岗时间不做与工作无关事情 患者就诊环境整洁卫生 服务用语文明规范，耐心做好与患者的交流与沟通 窗口排队时间不超过15分钟 发放问卷征求意见，发现以工作之便谋私利或收受红包药品回扣的，投诉举报查实。 科室督导检查 因诋毁他人或互相拆台被职工、患者举报或媒体曝光，给医院经济和名誉造成影响的 未按医院规定收费或未实行，被患者投诉 查实 督导检查科室存在迟到早退现象，或被患者投诉有其他劳动纪律问题 科室督导检查或上级行风稽查 不使用文明用语 与患者发生冷、硬、顶、推现象的、造成群众投诉服务态度或医德医风问题，调查属实 科室窗口因排队引发患者不满投诉，未及时采取有效措施改善 10 15 10 10 10 10 10 10 查实该项不得分

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六、 医保质量管理考核标准

医保（新农合）质量管理考核标准（50分）

考核项目 医保（新农合）住院管理 医保（新农合）政策、规定 考核标准 《三级综合医院评审标准实施细则》 《青岛市胶州中心医院医疗保险日常考核细则》 《三级综合医院评审标准实施细则》 《青岛市胶州中心医院规章制度汇编》 《青岛市胶州中心医院医院等级评审应知应会手册》 考核方法 在院病人和出院病历 实地访谈 分值 47 3 扣分标准

七、 医学装备质量管理考核标准

医学装备质量管理考核标准（100分）

考核项目 考核标准 考核方法 1.抽查医疗科室人员知晓情况 2.查阅相关的培训考核记录 3.查阅医疗器械不良事件上报记录 分值 15 扣分标准 每一项考核标准为5分，单项不合格扣5分 1.有相关的培训考核记录 医疗器械不良事件知晓、培训、2.科室人员知晓医疗器械不良事件相关知识 上报 3.有医疗器械不良事件上报记录 学习 资料 整理 分享

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急救设备应急培训、考核 1.有相关的培训考核记录 2.科室人员知晓应急相关知识 3.有应急演练资料及记录 1.抽查医疗科室人员知晓情况 2.查阅相关的培训考核记录 3查阅医疗器械不良事件上报记录 1.查阅相关的培训考核记录 2.查看使用保养登记、记录本记录情况 3.科室使用情况反馈记录 1.查阅相关的培训考核记录 2.抽查医疗科室人员知晓情况 3.查阅相关应急演练资料和记录 1.查阅相关月度采购计划 2.提问科室负责人 1.查阅相关的培训考核记录 2.查阅相关应急演练资料和记录 3.抽查医疗科室人员知晓情况 4.查看科室备用应急替代设备情况 15 每一项考核标准为5分，单项不合格扣5分 每一项考核标准为5分，单项不合格扣5分 每一项考核标准为5分，单项不合格扣5分 每一项考核标准为5分，单项不合格扣5分 每一项考核标准为5分，单项不合格扣5分 1.有设备使用操作相关的培训考核记录 科室医疗设备操作和维修情况2.使用保养登记、记录本填写完整 （使用保养登记、记录本填写） 3.科室使用情况反馈记录 安全防护知识的知晓、培训、日常防护 卫生耗材采购计划表（A按月上报、B补充及时、C过期卫生耗材登记） 1.有相关的培训考核记录 2.科室人员知晓安全防护相关知识 3.有应急演练资料及记录 1.有月度采购计划 2.有临时补充计划 3.有过期卫生耗材登记记录 4.科室负责人知晓上报流程 15 15 20 1.有相关的培训考核记录 医务人员知晓急救生命支持类2.有应急演练资料及记录 医疗装备应急管理与替代程序 3.科室人员知晓应急措施与替代程序 4.科室内备有应急替代设备 20

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八、 科研教学质量管理考核标准

第一部分 科教季度考核标准（60分）

考核项目 考核标准 1.有科研规划及年度计划； 2.有具体的科研指标和奖惩措施，责任到人； 3.建立科研统计档案，包括近五年开展的课题及获得的成果、近三年发表论文、专著、获得专利情况，附复印件； 4.开展科研课题须建立档案，相关材料完善（下附具体说明） 考核方法 资料查阅 调查访谈 分值 40 扣分标准 1.无规划-5分，无年度计划-5分/次；2.无具体科研指标或无奖惩措施-2分；3.无科研统计档案-2分，资料不完善-2分；4.无科研课题或未建立档案-2分，档案材料不完善-2分；5.无经费登记-1分，登记不及时或规范-1分；6.无整改计划或科研管理 学习 资料 整理 分享

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5.建立科研经费使用登记； 6.有整改计划及记录。 新技术新项目管理 1.如开展，须有开展新技术新项目申请表、审批表； 2.有新技术新项目实施登记本，建立风险预警登记； 3.开展的原始记录和材料保存完善，体现患者知情同意； 4.有整改计划及记录。 资料查阅 20 记录-2分。 1.无申请表、审批表各-2分；2.无实施登记本及未建立风险预警登记-2分；3.原始记录和材料保存不完善-3分，未体现患者知情同意-2分；4.无整改计划及记录-5分。 科研课题档案材料： 1.科研准备阶段：课题审批文件、任务书、委托书、合同书、协议书、开题报告、调研报告、方案论证、课题计划调整、查新报告等； 2.研究实验阶段：各种载体的重要原始记录、实验报告、计算材料、设计文件、图纸、关键工艺文件、课题阶段总结等； 3.总结鉴定验收阶段：课题工作总结、研究报告、论文、专著、课题经费决算、验收、结题、鉴定材料等； 4.成果奖励申报阶段：成果奖励申报及审批材料、获奖凭证、专利文件等。

第二部分 临床教学质量管理考核标准（100分）

考核项目 考核标准 1.成立教学领导小组，制定教学计划，有专人负责； 教学管理 2.有师资培养计划，建立师资登记，并有相关资质证明； 3.每月至少开展一次教学检查或研讨活动，有记录。 4.有整改措施及记录。 理论授课 1.理论授课各项教学材料（备课、教案、讲稿、课件）齐全； 2.依照教学进度表按时授课； 资料查阅 调查访谈 20 考核方法 资料查阅 调查访谈 分值 15 扣分标准 1.无领导小组、无教学计划、无专人负责各-2分；2.无师资培养计划-1分，无师资登记-1分；3.无教学检查或研讨活动-1分/次。4.无整改计划-1分/次，无整改记录-1分/次。 1.备课、教案、讲稿、课件每少一项-1分/人次；2.迟到、拖堂-5分/次，私自调课、停课-5分/次； 学习 资料 整理 分享

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3.注意改进授课方式方法，授课质量好，学生评价较高。 1.按教学计划实施见习带教； 见习带教 2.教学病例针对性强，带教认真，学生评价较高； 3.有见习带教教案、相关课件、讲稿等； 4.带教记录填写及时、规范。 1.建立实习带教计划，明确带教人员及带教内容； 2.认真实施带教（教学查房/周，实习小讲座/周，临床技能操作指实习带教 导/周，病例讨论/2周），有相关带教课件、讲稿等，带教记录填写及时、规范； 3.对实习学生书写的病历修改及时、规范； 4.有出科理论和技能考核试卷、成绩登记，保存规范。 学生管理 1.对实习学生进行入科教育，并有记录； 2.对实习学生严格考勤，建立考勤表，有假条留存； 3.督导学生填写实习鉴定手册，及时检查、签字。 实地访视 资料查阅 调查访谈 实地访视 20 3.学生普遍评价较差-2分/次。 1.私自停课、调课-5分/次；2.带教准备不足，学生普遍评价较差-2分/次；3.无见习教案-5分/次，无课件或讲稿-2分/次；4.带教记录填写不及时-1分/次，不规范-1分/次。 1.无计划-5分，计划不详-2分；2.未实施带教-8分；每缺一项带教工作-1分/次；无课件或讲稿-1分/次；带教记录填写不及时-1分/次，不规范-1分/次。3.病历批阅不及时-1分/人次，不规范、不认真-1分/人次；4.无出科考核-2分/次，每缺考一项-1分/次；不批阅试卷-1分/人次；成绩未登记-1分/次；试卷保存不善-1分/次。 1.无入科教育记录-1分/次，记录不规范-1分/次；2.对学生管理松散、无考勤-1分/次；3.对学生实习鉴定手册检查、签字不及时或代签-2分/次。 资料查阅 调查访谈 实地访视 30 资料查阅 调查访谈 15 第三部分 继续医学教育质量管理考核标准（100分）

考核项目 考核标准 1.科室设立继续教育领导小组、有继续教育实施方案、计划； 2.科室人员熟知学分授予相关规定； 3.人手一册“青岛市专业技术人员继续教育证书”，有专人负责审核、登记继续教育学分，有学分完成情况统计分析。 4.有按计划学习培训的课件、试卷、成绩登记及分析 5.学员有学习笔记。 1.科室成立领导小组，有培训方案、计划，计划具体可行、可查；考核方法 资料查阅 调查访谈 分值 20 扣分标准 1.无领导小组-2分；无方案、计划-2分；2.不熟悉相关规定-1分/人次；3.无登记证书-1分/人次；无专人负责-1分；无统计分析-2分；4.无培训课件-1分；无试卷或成绩-1分；无成绩登记及分析-2分；5.无学习笔记-1分/人次。 1.无领导小组-1分；无计划-1分；无专人负责继续医学教育管理 住院医师 资料查阅 30 学习 资料 整理 分享

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规范化 培训 有专人负责培训工作； 2.建立轮转住院医师情况登记；进行入科教育，有记录， 3.有培训登记、签到、课件等； 4.建立考试题库；对受训医师进行考核、评价，有试卷、成绩登记； 5.住院医师填写培训登记手册及时、规范 1.有年度外出进修、学习计划； 2.外出学习、进修履行审批程序，返院后提交总结，进行讲座； 3.专人负责指导与带教，有带教计划、考核、考试成绩、出科鉴定，相关资料规范。 4.对来院进修人员严格管理，每月底及时上报本月考勤情况； 5.对进修、实习、新入院职工进行入科教育，有记录及考核材料。 1.科室业务学习每月开展2次，每月5日前上报计划。 2.业务学习记录本签名真实、记录规范；学员有笔记。 3.有对不同层次的医护人员进行“三基”培训及考核计划，有记录，覆盖率100%，每月有统计。 4.有讲稿或课件，有考核、成绩登记及处罚记录；合格率100%，每月有统计。 5.科室派员参加院内组织的培训学习与考试考核登记表填写真实、及时。 调查访谈 -1分；2.无医师情况登记-2分，无入科教育-1分/人次；3.无培训登记材料-2分；4.无题库-2分；无考核-1分/人次；无成绩登记-1分/人次；5.手册填写不及时-2分/人次，不规范-1分/人次。 30 1.无年度计划-2分；2.不履行审批手续-2分/人次，无总结-1分/人次，未汇报讲座-2分/人次；3.对外来进修人员考勤上报不及时-1分/人次；4.无培训登记资料-2分，无考核-2分/人次；5.无入科教育及记录-4分/人次。 1.业务学习少一次-2分；计划上报不及时-2分;2.记录本签名不真实-2分/次，无笔记-2分/次；3.无计划-4分/次，无覆盖率统计数据-2分/次；4.无讲稿或课件-2分/次，无考核合格率统计-2分；5.无登记表或登记不真实-2分/次。 资料查阅 调查访谈 进修培训 资料查阅 调查访谈 20 业务学习 欢迎您的光临，Word文档下载后可修改编辑.双击可删除页眉页脚.谢谢！你的意见是我进步的动力，希望您提出您宝贵的意见！让我们共同学习共同进步！学无止境.更上一层楼。

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