中医诊所备案信息表

编号： 诊所名称 诊所地址 法人名称 （个人举办不填写此项） 姓 名 身份证号码 姓 名 身份证号码 联系电话 联系电话 法人资质证明编号（个人举办不填写此项） 法定代表人 （个人举办不填写此项） 主要负责人 医师资格证编码 医师执业证编码 执业类别 执业范围 姓 名 执业类别 执业范围 其他医师 （可另附页） 执业证书编码 执业证书编码 （或其他资质证书编码） 执业证书编码 执业证书编码 （或其他资质证书编码） 专 业 药学人员 （选填，可另附页） 姓 名 专 业 护理人员 （选填，可另附页） 姓 名 专 业 医技人员 （选填，可另附页） 姓 名 诊所房屋平面 布局图 （可另附页） 诊所设备清单 （可另附页） 国有□ 集体□ 股份□ 私有□ 其它□ 营利性□ 非营利性□ 诊疗科目 中医（专长）医师执业范围 所有制形式 经营性质 诊疗范围 中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外） 备案人签字 （盖章） 本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。 备案人（盖章） 签字： 年 月 日 签 字： 年 月 日 委托办理人签字 县级中医药主管部门意见 备案机关盖章： 审核人签字： 年 月 日 注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级中医药

主管部门存档，一份由上级中医药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。