肠系膜上静脉血栓形成10例分析

５４　肝胆外科杂志２００２年２月第ｌＯ喜第１期Ｊ　ｍ口　ＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ・Ｖｏ１．１０・Ｎｏ．１・Ｆｅｂ．２００２　伴有心血管疾病的患者，做胆道手术（即便手术创伤　程度不大或患者心血管疾病的临床症状不明显）应　严格掌握手术适应证，术前应细致，全面加强检查、　观察。凡高血压病患者血压不正常、严重心律失常、　心电图ＳＴ～Ｔ改变或临床上心脏病症状明显者均　实施心电监护及血压检．测，一旦心脏病出现严重不　良反应，可及时采取有效急救措施。其次在手术中，　操作技术娴熟，动作轻巧、最大限度减少局部创伤，　可减轻因胆系手术的创伤而诱发、加重的心脏病发　作。　（．＃文曩辑划特沿）　应暂缓手术，经治疗后视病情而定，术中及术后必须　肠系膜上静脉血栓形成１Ｏ例分析　杨风辉王力李学华候守玺　【美■砷】肠系膜上静脉血栓形成；诊断；治疗　【中■分类号】Ｒ６５７．２　【文■标识码】Ｂ　【文章编号】１００６—４７６１（２００２）０１—００５４一Ｏ２　肠系膜静脉血栓形成（ＭＶＴ）多起病缓慢，早期　症状不典型，但发作后常迅速引起肠坏死。由于本病　发痛率低，人们认识不足，不易诊断，误诊断较高，本　院自１０９６年至２０００年共收治ＭＶＴ１０例，总结如　下。　１．３治疗厦蛄秉　术前诊断ＭＶＴ　３例，分别为门脉高压行脾切　＋断流术后３月、５月及８个月。２倒ＰＬＴ高于正　常，２例ＣＴ检查发现肠系膜上静脉血栓形成而确　诊，经外周抗凝治疗无效转手术治疗，ｌ倒行急诊肠　系膜上动脉造影明确诊断后经导管抗凝溶栓治疗，　患者肠功能迅速恢复，症状消失。余７倒均误诊，误　诊急性阑尾炎ｌ例，十二指肠溃痔并出血１倒，急性　胰腺炎１例，绞窄性肠硬阻４例。误诊时间４—１０　ｄ，　１临床资料　１．１一般资料　本组ｌ０例，男６例，女４例。发病年龄２４—６８　岁，平均年龄４３．５岁，曾因门脉高压行脾切＋断流　术７倒，发病距手术时间３一ｌ０个月，产后２１　ｄ发　病１倒，老年女性１例（伴糖尿病及高脂血症），无伴　均于术中证实，术中见腹腔内中到大量血性液体，小　肠系膜水肿增厚，静脉属支内血栓形成。行小肠切除　肠肠吻合术，切除小肠４５～４５０　ｃｍ，术后均行抗凝、　涪栓治疗，ｌ例出现短肠综合征．３月后好转。无复发　及吻合口瘘。　２讨论　２．１病因　发病１倒。　１．２临床表现　１ｏ倒均有持续或间歇加重的腹痛史及不同程　度的恶心呕吐、腹胀５例，呕血２例，便血４例，腹泻　２倒．早期体征轻微，后期均有腹膜刺激征，诊断性　腹腔穿刺６例，均抽出血性腹水。白细胞计数（１　２～　２１）Ｘ　ｌ　，Ｌ，平均１４．２Ｘ１０。／Ｌ，血小板（ＰＬＴ）（１２０　～本病病因复杂，分为原发性和继发性ＭＶＴ。原　发性ＭＶＴ与先天性凝血障碍有关，常见病因有抗　４１０）Ｘ１０’／Ｌ，平均２８５Ｘ１０。／Ｌ，３例ＰＬＴ高于正　凝血酶Ｉ因子、Ｃ蛋白、ｓ蛋白缺乏等。继发性ＭｖＴ　与获得性凝血障碍有关，多见于门脉高压症术后、严　重腹腔内感染、血小板增多症、产后等。门脉高压症　术后最常见，本组７例，发病原因可能为门脉高压症　常。肠鸣音减弱４例，消失４例。腹透均不同程度的　气液平面。腹部Ｂ超示肠管扩张及腹腔积液，因腹　胀门静脉系统显示不清，ＣＴ检查３例，２例发现肠　系膜上静脉血栓。　术后门静脉系统血液淤滞，多有血小板升高，致血液　高凝状态，且脾切除术后脾静脉呈一盲端，易形成血　‘作者单位】尊城市人民医院瞢外科，聊城２５２０００　栓而蔓及肠系膜上静脉。２例为产后及台并糖尿病　‘怍者简介】橱风辉（１９６６－－），男（汉），山东尊城，主治医师，硬士，主要　从事肝胆奠外科研究　【收着日期】２００１—０Ｇ一１１　高脂血症，为血液高凝状态，另１倒原因不清。　２．２诊断　与急性肠系膜上动脉栓塞相比，ＭＶＴ发病相　维普资讯 http://www.cqvip.com

肝胆外科杂志２００２年２月第１０卷第１期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｈｅｐａｔｏｂｉｔｉａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏ１．１０．Ｎｏ．１，Ｆｅｂ．２００２　５５　对缓慢，常有数日或数周腹部不适、大便习惯改变等　前驱症状，随后出现明显腹痛，多为间歇性绞痛伴恶　心、呕吐，此时腹部体征不明显，“症征不符”是　ＭＶＴ的重要特征。后期腹痛加重，为持续性，一般　解痉止痛药无效，可有呕血或便血，出现腹膜刺激　征．腹胀明显，肠鸣音消失，此时已出现肠坏死，临床　表现无特殊性，且ＭＶＴ发病率低，人们认识不足，　易引起误诊。本组有７例术前误诊。笔者认为有以　下情况应想到本病：（１）有血液高凝状态者，特别在　门脉高压症脾切除术后者。（２）腹部症状明显而体征　较轻，出现“症征不符”。（３）有呕血或便血者。一旦　怀疑本病，需行特殊检查明确诊断。血小板增高有助　本病诊断．腹透可发现腹部液平面，可排除消化道穿　孔，但对确诊帮助不大，Ｂ超可发现腹腔液体，如能　发现肠系膜上静脉内血栓图像可明确诊断，但因患　者鹿胀较明显，门静脉多显示不清，本组Ｂ超均未　能明确诊断。强化ＣＴ检查不受肠胀气影响．可显示　疗，病情好转，未行手术治疗。另２侧疑早期ＭＶＴ　行螺旋ＣＴ强化扫描证实肠系膜上静脉血栓形成，　行外周抗凝溶栓祛聚治疗症状加重，出现腹膜炎行　手术治疗。故对保守治疗者须密切观察病情变化，如　出现肠坏死征象，及时中转手术。大部分患者术前诊　断困难，至出现腹膜炎行剖腹探查才得以费诊，此时　已有肠坏死，需切除坏死管，坏死管切除要充分，切　除肠管要包括坏死肠管以外１５￣２０　ｃｍ正常肠管及　受累系膜．以防残余血栓蔓延复发。手术患者术后均　行抗凝溶栓祛聚治疗，疗程７—１０　ｄ，本组ｌ例小肠　坏死广泛．为尽量保存来坏死肠管，切缘距坏死肠管　５　ｃｍ，尽管局部肠壁淤血．但肠管蠕动及动脉搏动　好，术中切开肠系膜上静脉取栓，并经切开静脉置人　一细硅胶管．术中及术后每日经硅胶管注入肝素５　０００　ＩＵ及尿激酶２０万单位，疗程７　ｄ。本侧切除近　６０　ｃｍ小肠，术后出现短肠综台征，３月后症状缓解。　所有病例无血栓复发及吻合口瘘。　肠系膜上静脉内血栓，文献　报道有较高的敏感性．　确诊率达９Ｏ　以上，本组３例行螺旋ＣＴ强化扫描　２倒发现肠系膜上静脉内血栓。肠系膜上动脉造影　可明确诊断，表现为肠系膜上静脉像显影延迟或不　显影、肠系膜上静脉内血栓、受累肠段造影剂染色时　间延长　］，对早期患者可通过导管溶栓治疗，但费用　高，有创伤．限制了临床应用。　３．３治疗　总之，只要对本病保持高度警惕，对可疑患者行　有效检查，早期诊断，早期治疗．疗效满意。　参考文献：　１　Ｋ［ｅｉｎＨＭ．ＬｅｒｔｓｉｎｇＲ－Ｋｌｏｓｔｅｒｈｍｔｆｅｎ　Ｂ－ｅｔ　ａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｔ￣ｉｍａｇｉｎｇ　ｏｆｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｒａｄｉｏ１．１９９５．１９７：７９－８１．　２　Ｂｏ］ｅｙ　ＳＴｔＫＭｅｙａ　ＲＮｔ胁Ⅱｄｔ　ｔＪ．Ｍｅｓｅｎｔｅｄｅ　ｖｅｎｏｕｓ　ｔｈ￣ｏｍｂｏｓｌｓ．　Ｓｕｒｇ　Ｃｔｉｎ　Ｎｏｒｔｈ　Ａｍ－１９９２ｔ　７２｛１８３　１８６．　３　Ａｔ　ＫａｒａｗｉＭＡ．ＱｕａｉｚＭ．Ｃｌａｒｋ　Ｄ．ｅｔ　ａ１．Ｍｅｓｅｎｇｅｒｋ　ｖｅｉｎｔｈｒｏｍ—　ｈｅ．ｉｓ：ｇｔＯｎ—ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　Ｉｏｔｌｏｗ・ｕｐ　ａｎｄ　ＲＯｌｌ—ｉｎｖａｓｉｖｅ　有文　报道在早期诊断者中，经抗凝溶栓祛　ｔｈｅｒａｐｙ　ｂｙ　ｓｔｒｅｐｔｏｋｉｎａ８ｅ　ａｎｄ　ａｎｔ［￣ｏａｇｕｌａ￣．ｔｓ．Ｈｅｐａｔｏｇａｓ一　●　聚治疗，患者可能免于手术。本组ｌ例疑早期ＭＶＴ　尚无肠管坏死，行肠系膜上动脉造影，明确诊断后经　导管注入尿激酶５Ｏ万单位，同时外周抗凝祛聚治　ｔｒｏｅｎｔｅｒｒｄ，１９９０－３７Ｉ　５０７—５０９．　（本文■辑一蒲洽）・　・消息・　本刊２００２年各期中心内容预告　第一期　胆道结石的综合治疗　第：期　肝脏良性痰病的外科治疗　第三期　壶腹部肿瘤的临床与基础研究　第四期　肝胆胰疾病的诊断与介入治疗　第五期　肝癌外科的临床与基础研究　第六期　肝胆外科手术并发症的防治