最新病历书写基本规范解读(第二章)

一、门（急）诊病历书写要求

1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（1）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

3、门（急）诊病历应标注页码。门急诊病历的书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

4、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（1）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

○1时间：按24小时制，急危重症患者记录到分钟。 ○2主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。

○3现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。 ○4既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。

○5体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 ○6诊断或初步诊断：如咱不能明确，可在疾病名称后标注“？”。 ○7治疗意见：包括进一步检查措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代

的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。 ○8医师签名。

（2）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

○1主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确切此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现等。

○2体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其他变化情况，并记录新发现的体征。

○3辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。 ○4诊断：无变化者可写“同上”或不写，有改变者应写新的诊断。 ○5治疗处理意见及医师签名：同初诊。

○6患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随后24小时内归入门急诊病历。

○7门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门急诊病历。

○8法定传染病，应注明疫情报告情况。

○9门诊患者如三次不能确诊者，经治医师提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。 二、门急诊病历格式

（一）门急诊病历首页格式

患者姓名 性别 出生 年 月 日

民族 职业 婚姻 工作单位或住址 药物过敏史

（二）门急诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉： 现病史： 既往史：

体格检查：阳性体征、必要的阴性体征 辅助检查结果： 诊断： 诊疗意见： 医师签名

（三）门急诊复诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉： 病史：

体格检查：必要的体格检查 辅助检查结果： 诊断： 诊疗意见： 医师签名： 三、门（急）诊病历示例

（一）门急诊病历首页（门诊手册封面）示例 姓名：王** 性别：男 年龄：26岁 民族：汉 职业：工人 婚姻：已婚

工作单位或住址：泰安丝绸厂，泰安市文化路178号 药物过敏史：无

（二）门（急）诊初诊病历示例

2010-03-09 09:20 内科

劳累后心慌气短，休息后可好转，伴有头晕、乏力，易感冒。10天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。 无高血压、气管炎等病史。

体温：37.4℃，心率：86次/分，呼吸：24次/分，血压：100/80mmHg。呼吸急促、口唇轻度发绀。咽部充血，双侧扁桃体‖度肿大，无脓栓。坐位劲静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2>A2，S2，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，86次/分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢‖°凹陷性水肿，无杵状指（趾）。 初步诊断：风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房颤动

心功能lll级（NYHA分级） 诊疗意见： 1、心电图。

2、血WBC+DC,ESR,肝功，肾功，血生化。

3、住院（患者拒绝，已向患者家属说明病情并请患者签字）。 4、西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。 5、青霉素G80万单位imq6h*3天（青霉素皮试阴性后注射）。 6、地高辛0.25mg po qd*3天。 7、双氢克尿噻25mg po bid*3天。 8、10%氯化钾10ml po tid*3天。 9、开病明3天，3日后复诊。 （三）门诊复诊病历示例 2010-03-13 ，08:30 内科 病史同前。

经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出

汗多，乏力，厌食。

一般情况同前。心率94次/分，心律仍绝对不整，两肺底湿啰音减少。肝大右肋下1cm，双下肢︱°凹陷性水肿。 血WBC 11*109/L,N 0.78,ESR40mm/h ECG:心房颤动，V3u>T,提示低钾。 初步诊断：同前。 诊疗意见：住院治疗。 四、急诊留观记录

急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。