心血管内科病历——各专科病历的书写要点

来源：意榕旅游网

1.现病史

　　（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解⽅法。

　　（2）⼼悸：诱因及时间。

　　（3）呼吸困难：诱因、发作时间，有⽆端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯⾎。

　　（4）⽔肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有⽆腹胀、肝区疼痛和消化不良。　　（5）有⽆头痛、头晕、晕厥或间歇性跛⾏等。

　　（6）近期⽤药情况，特别是强⼼甙类和抗⼼律失常药物的名称、剂量和疗程。　　2.过去史

　　有⽆风湿热、⼼肌炎、⾼⾎压、慢性⽀⽓管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、⾼脂⾎症、动脉粥样硬化等病史。　　3.家族史

　　有⽆⾼⾎压、糖尿病、⾼脂⾎症等病史。　　4.体格检查

　　（1）体重、体位、神志状态，⾎压（必要时应测四肢⾎压），卧位⾎压与坐位有⽆区别。

　　（2）有⽆⿐翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或⾎管杂⾳、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等 .　　（3）⼼、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。

　　（4）末梢动脉搏动情况，有⽆脉搏短绌、奇脉和周围⾎管体征。　　（5）有⽆肝、脾肿⼤，腹部⾎管杂⾳。

　　（6）有⽆四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），⽪肤有⽆环形红斑、⽪下结节等 .

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