概述
病例分析题考试模式也为笔试，总分22分，时间15分钟。
本章特点：时间短，难度大，需要考生快速准确写出答案，需要有良好的心理素质。 应试方法
这部分内容较难，考生容易出现错误的地方主要是： 1.诊断出现问题：一是主诊断出错，这里错了，意味着整道题的失败，二是漏写副诊断，造成丢分，这里咱们只要能掌握诊断公式，就可以轻松得高分。
2.诊断依据：考生只要诊断写对了，不漏写，都能答对，但注意2013年起评分标准增加“未分别列出各自诊断依据，扣1分”，考生须注意细节，减少不必要的丢分。
3.漏写鉴别诊断：大多数考生都不能写全，建议大家按照同系统疾病、相关疾病相鉴别的原则。
多写几个鉴别诊断，因为评分标准是加分制，即多写不扣分，即使写错也不扣分，但漏写会扣分。这部分内容需要一定的功底，建议大家结合笔试部分一同复习，也可以根据本书中的例题进行复习。
4.进一步检查和治疗原则：这部分是大家最容易漏写的，我会将每个系统常用的检查和治疗原则总结在一起让大家一同记忆，我称之为“应急工具箱”。 答题模板
——诊断4～5分。
（1）最重要，答错玩完。注意：这里的诊断绝无可能超纲，所以严格按照大纲要求来答题，容易漏写的第二、三诊断如何避免——公式解题法。 （2）诊断名称应确切，主次分明，顺序正确，顺序如下：
①主要疾病——患者因为什么不舒服来看病（注意：高血压写明几级，危险分级，糖尿病写明1型或是2型）。 ②并发症。 ③伴发病。
（3）对于难以肯定的诊断，可在病名后加“？”。
（4）要明确注明左、右侧，急、慢性，弥漫性、局限性等，如局限性腹膜炎。 诊断依据——学会耍流氓（抄题干）4－6分 ①病史
②症状（概况＋拓展主诉） ③体征（查体） ④辅助检查 ⑤治疗 ⑥既往病史
漏写鉴别诊断（4分）
-同系统、相关系统疾病鉴别，仅写病名 -根据症状体征鉴别 -尽量不写英文缩写
-应考对策：礼尚往来＋良恶性相互鉴别 进一步检查（4分） 书写不全 对策：按逻辑关系写
1.一般检查：血尿便三大常规、生化，胸片心电图 2.第一诊断的金标准检查（副诊断检查呢？）
3.各鉴别诊断的金标准检查 4.第一诊断病情发展的检查 5.备注：一些万金油（更多见后） 各种系统常用检查小结
呼吸系统：胸部X线或CT、血气分析（晕菜＋吐＋泻＋衰）
循环系统：BNP、心肌酶、心脏彩超；冠心病（DSA，心脏负荷试验）；动态心电图 消化系统：腹部B超或CT，腹部平片＋淀粉酶（腹痛可用） 肿瘤：肿瘤标记物及影像学及核素扫描明确肿瘤分期
泌尿系统：血尿（尿相差位相），蛋白尿（24小时尿蛋白定量），静脉肾盂造影检查 风湿系统：ANA，ENA，抗SM，抗dsDNA，RF，ASO，血沉 脑血管病：头颅MRI或CT，颈动脉彩超，MRA，CTA，TCD
血液系统：骨髓细胞学、染色体（白血病）、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、叶酸、VitB12等（贫血）
其他：有液体的（痰液、尿液、粪便、积液）均可行细菌性及结核抗体检查，抗酸染色等，积液（常规＋生化检查）
发热：＞38.5℃血培养，血常规＋CRP＋血沉（结核） 治疗原则书写不全 （4分） 对策（具体化原则） ：
1.一般治疗：休息、吸氧、食疗、支持、运动治疗。
2.对症治疗（缺啥补啥）：止痛、止咳、祛痰，补水、电解质，纠正酸碱平衡等。 3.病因治疗
药物：抗感染（细菌、病毒）、抗过敏、化疗、降血压、纠正心律失常等 手术：必要时手术治疗（具体术式） 4.健康教育（慢性病）
5.必要时病情进展的特殊治疗
万金油：支持治疗，对症治疗，免疫、中医药治疗 常考的第二、三诊断（参考指南与9版教材） 低钾血症 高血压 休克 贫血 慢性肾脏病 腹膜炎 自发性腹膜炎 血钾＜3.5mmol/L（正常值3.5～5.5mmol/L） 头晕＋既往病史＋收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg （注意标明高血压的分级及危险度） 病史（外伤、感染等）＋血压＜90/60mmHg 病史＋Hb＜120/110g/L，有时需要写清贫血的分度如轻度贫血，血液系统题则需要写清楚贫血的病因如缺铁性贫血 肾小球率过滤GFR【ml/（min.1.73m）】1期≥90，2期60～89，3a期45～59，3b期30～44，4期15～29，5期＜15或透析 腹肌紧张，压痛，反跳痛 肝硬化＋发热＋反跳痛 好发呼吸系统疾病中。诊断：Ⅰ型呼衰PaO2＜60mmHg（急性肺炎）；Ⅱ型呼衰PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg（COPD） COPD＋心衰症状 胸膜性胸痛＋X线提示胸腔积液表现（肋膈角消失、弧形影）＋呼吸困难＋患肺呼吸音消失、叩诊浊音，注：（恶性胸腔积液常常发生于老年人，伴肺癌出现）（结核性胸腔积液常常伴有2急性上呼吸道感染 咽痛＋咳嗽＋发热 呼吸衰竭 肺心病 胸腔积液 结核中毒症状） 痛风 脾亢 重度脱水 既往病史 尿酸增高＋足趾关节疼痛 肝硬化＋三系减低＋脾大 腹泻＋尿少＋四肢冷＋皮肤干燥 既往有什么病，都写上
例1男性，67岁。间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。 患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、袪痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否认高血压、心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。
查体：T 38.5℃，P 102次/分，R 28次/分，BP 136/84mmHg，神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），双下肢无水肿。
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实验室检查：血常规：Hb 143g/L，WBC 13.5×10/L，N 0.86，PLT 285×10/L。动脉
-血气分析（鼻导管吸氧1L/min）示：pH 7.32，PaCO2 56mmHg，PaO2 60mmHg，HCO328mmol/L。 胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟。
一、初步诊断（4分） 1.右下肺肺炎（1分）
2.慢性阻塞性肺疾病（1.5分） 3.Ⅱ型呼吸衰竭（1.5分） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分。）（6分）
1.右下肺肺炎：
（1）发热、寒战、咳嗽、脓性痰。（0.5分）——症状 （2）查体：右下肺湿性啰音。（0.5分）——体征
（3）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增加。（0.5分） （4）胸部X线片，右下肺渗出性病变。（0.5分） 2.慢性阻塞性肺疾病：
（1）老年男性，大量吸烟史。（1分）——病史
（2）长期间断咳嗽、咳痰，呼吸困难。（1分）——症状
（3）查体：双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音；胸部X线片；双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。（1分）——体征
3.Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。（1分） ——辅检
三、鉴别诊断（4分）——间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。 1.支气管哮喘（1.5分）——呼吸困难，喘的病。 2.支气管扩张（1分）——慢性咳的病。
3.左心衰竭（1.5分）——心肺不分家，患者不能平卧。
四、进一步检查（4分）
1.肝、肾功能，血电解质（1分）——万金油。
2.心电图，超声心动图（1分）——鉴别诊断金标准及万金油。 3.痰病原菌培养及药敏（1分）——主诊断金标准。 4.肺功能检查（治疗后）。（1分）——副诊断金标准。 五、治疗原则（4分）
1.休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰。（1分）—— 一般＋对症。 2.静脉点滴广谱抗生素（1分）——病因。
3.使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素（1.5分）——对症。 4.必要时机械通气（0.5分）——病情发展用。 病例分析部分
呼吸系统疾病 工具箱
一般常血常规、生化（肝肾功能、血糖、电解质）、血沉检查、凝血功能检查、规检查 尿便常规 免疫学肺炎支原体抗体检查（肺炎）、血IgE、过敏原测试（哮喘）、PPD试验、检查 结核抗体（结核） 胸胸水涂片革兰染色、抗酸染色、胸水培养（胸腔积液检查） 水 病原学痰痰涂片革兰染色、抗酸染色、痰培养找结核杆菌、涂片找真菌、痰液检查 液 细菌培养＋药敏试验（肺结核、肺炎咳痰时可查） 血 血细菌培养＋药敏试验（＞38.5℃可查） 影像学胸部X线片、肺部高分辨率CT（呼吸系统万金油）、超声心动图、支气管检查 造影（确诊支扩用，已被HRCT取代，目前主要评估手术指征和切除范围） 呼吸内通气功能检测、支气管舒张试验、PEF变异率（哮喘）、血气分析（呼吸专科检系统万金油） 查 内镜 支气管镜检查（中心型肺癌） 病理 痰液找肿瘤细胞，淋巴结活检，胸膜活检
呼吸系统治疗原则
一般治卧床休息、加强营养、预防感染、吸氧、避免烟雾刺激 疗 对症治解热、止咳、平喘、祛痰、吸氧、胸腔穿刺抽液或闭式引流、静脉补液、疗 纠正电解质和酸碱紊乱 抗感染使用广谱抗生素或联合用药（根据药敏试验调整抗生素） 治疗 ——具体化（如支原体肺炎需写“首选大环内酯类”） 早期、联合、适量、规律、全程四联法抗结核治疗（异烟肼、利抗结核福平、吡嗪酰胺、链霉素）。隔离：转结核病院治疗，执行传染治疗 病上报制度 药物治疗 抗休克 扩容 控制咯垂体后叶素，必要时手术或支气管动脉栓塞（支扩） 血 支气管抗胆碱药和（或）β2受体激动剂、激素等 舒张剂 并发症如出现并发症（如心、肝损害），应给予相应治疗 治疗 健康教哮喘健康教育、COPD健康教育 育 肿瘤（肺手术治疗：肺叶切除、全肺切除 癌） 放疗＋化疗（小细胞肺癌化疗效果较好）＋免疫治疗＋中医中药治疗
慢性阻塞性肺疾病（COPD） 诊断公式
慢性阻塞性肺病（COPD）＝老年人（吸烟史）＋咳、痰、喘＋桶状胸＋肺功能检查（一秒率FEV1/FVC%＜70%＋RV/TLC＞40%）
慢性肺心病＝（肺病＋心病）慢性肺部疾病病史＋右室肥大（P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）
注意事项
1.COPD病程分为急性加重期和稳定期，考试时有些试题需要考生写出COPD具体处于哪个期；
2.COPD严重程度分级也是考生常常漏写的地方，提醒大家注意；
3.慢性肺心病虽然大纲不要求，但考试中常出现，通常出现在副诊断当中，所谓心肺不分家，所以心衰、呼衰也可能出现在副诊断当中。
男性，72岁。间断咳嗽、咳嗽10年，活动后气短2年，呼吸困难加重1天。
患者10年前始多于春季出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰，有时可出现发热、咳黄脓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐步好转。每年持续1月余。3年前开始逐渐出现活动后气短。1个月前，胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍，FEV1改善率6%（120ml）”。口服“茶碱缓释片”症状可改善。1天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。既往体健，否认高血压、心脏病病史。吸烟30余年，20支/日。子女身体健康，无遗传病家族史。 查体：T 36.3℃，P 100次/分，R 23次/分，BP 135/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀，颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
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实验室检查：血常规：Hb 135g/L，WBC 8.5×10/L，N0.72，PLT 205×10/L。 一、初步诊断（4分）
1.慢性阻塞性肺疾病。（2分）
2.左侧自发性气胸（仅答“自发性气胸”得1.5分）。（2分） 二、诊断依据（6分） 1.慢性阻塞性肺疾病
①老年男性，长期大量吸烟史。（1分）
②慢性咳嗽、咳痰，冬春季明显，活动后气短。（1分）
③肺功能示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。（1.5分） ④1个月前胸部X线片示双下肺纹理增粗紊乱。（0.5分） 2.左侧自发性气胸
①突发呼吸困难加重，伴左胸不适。（1分）
②口唇略发绀，左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低。（1分） 三、鉴别诊断（4分） 1.支气管哮喘。（1分） 2.支气管扩张。（1分） 3.肺栓塞。（1分） 4.肺大疱。（1分） 四、进一步检查（3分）
1.胸部高分辨CT检查（答“胸部X线片”得0.5分）。（1分） 2.动脉血气分析检查。（1分）
3.心电图，超声心动图检查。（1分） 五、治疗原则（5分）
1.休息、鼻导管吸氧。（1.5分）
2.胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流。（2分）
3.应用支气管舒张剂。（1分） 4.戒烟，健康教育。（0.5分）
支气管哮喘 公式
支气管哮喘＝反复发作性、周期性喘息＋听诊满肺哮鸣音＋过敏史＋支气管扩张剂缓解 分期
急性发作期（满肺哮鸣音）； 非急性发作期。
哮喘急性发作的病情严重度分级 精神状态 轻度 中度 重度 危重 可有焦虑，尚安时有焦虑或烦常有焦虑、烦嗜睡或意识模静 躁 躁 糊 可有 100～120 可有 常有 ＞120 常有 胸腹矛盾运动 慢或不规则 无 辅助呼吸肌活动和三常无 凹征 脉率（次/分） 奇脉 ＜100 无 注意事项
1.支气管哮喘诊断时注意写清楚具体分期；
2.考试中有的试题要求写清楚严重度分级，提醒考生注意； 3.支气管哮喘常常伴有肺炎，注意审题，不要遗漏副诊断； 4.支气管哮喘治疗中的“哮喘健康教育”考生容易遗忘。
女性，46岁。间断喘息5年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天。
患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”、“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，持续约3～4周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。3天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。发病以来，精神、食欲可，大小便正常。患“过敏性鼻炎”7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T 37.6℃，P 95次/分，R 25次/分，BP 125/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。
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实验室检查：血常规：Hb 156g/L，WBC 8.5×10/L，N 0.88，PLT 245×10/L。 胸部X线片：右下肺少许斑片状阴影。 一、初步诊断（4分） 1.支气管哮喘。（3分）
2.右下肺炎（仅答“肺炎”得0.5分）。（1分） 二、诊断依据（5分） 1.支气管哮喘
①中年女性，慢性病程。（0.5分） ②反复发作性喘息，有时凌晨发作，呈季节性，激素及支气管舒张剂治疗有效。（1分） ③过敏性鼻炎病史。（0.5分） ④双肺可闻及哮鸣音。（0.5分）
⑤支气管舒张试验阳性。（1分） 2.右下肺炎
①发热伴咳嗽、咳黄痰。（0.5分） ②中性粒细胞比例增高。（0.5分）
③胸部X线片示右下肺斑片状阴影。（0.5分） 三、鉴别诊断（3分）
1.慢性阻塞性肺疾病。（1.5分） 2.心力衰竭。（1分）
3.变态反应性肺浸润。（0.5分） 四、进一步检查（5分） 1.动脉血气分析。（1分）
2.外周血嗜酸性粒细胞分类＋计数、血IgE。（1分） 3.痰病原学检查（细菌培养＋药敏试验）。（0.5分） 4.血生化（肝肾功能、血糖、电解质）。（0.5分） 5.症状控制后复查肺功能。（1分）
6.症状控制后行皮肤过敏原试验。（1分） 五、治疗原则（5分）
1.休息、吸氧、止咳、祛痰。（0.5分） 2.口服或静脉点滴糖皮质激素。（1.5分） 3.联合使用支气管舒张剂。（1.5分） 4.抗感染治疗。（1分）
5.必要时机械通气治疗。（0.5分） 肺炎
大叶性肺炎＝年轻人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰
支原体肺炎＝年长儿童＋刺激性干咳＋关节痛＋抗生素无效 支气管肺炎＝婴幼儿＋发热＋鼻翼扇动＋三凹征阳性
金葡菌肺炎＝儿童＋高热＋胸痛＋脓血痰＋胸片片状影
克雷伯杆菌肺炎＝老年人＋高热＋咳砖红色胶冻痰＋胸片空洞
右上肺炎、左下叶肺炎＝咳嗽咳痰＋发热＋肺部湿啰音＋根据X线判断位置 注意事项
1.肺炎的诊断，注意写清楚病因，是细菌性还是支原体性，如不清楚病原学，需写明肺炎位置！
如“左下肺炎”。
2.肺炎可合并呼吸衰竭、胸腔积液，注意不要遗漏。
男性，30岁。发热伴咳嗽、咳痰5天，呼吸困难1天。 患者5天前受凉后出现发热，最高体温38.8℃，伴寒战、咳嗽、咳痰，痰为少量黄色黏痰，无臭味，无咯血，胸痛。1天来活动后出现呼吸困难。自服“感冒药”治疗后无好转。发病以来精神、饮食正常。大小便正常。既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T 38.6℃，P 95次/分，R 22次/分，BP 120/75mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。右下肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
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实验室检查：血常规：Hb 125g/L，WBC 14.5×10/L，杆状核0.08，N 0.85，PLT 225
9-×10/L。动脉血气分析：pH 7.47，PaCO2 32mmHg，PaO2 58mmHg，HCO3 22.5mmol/L。 胸部X线片：右肺下野大片状致密影，未见空洞及胸腔积液征象。
一、初步诊断（4分）
1.右下肺炎（答“肺炎”得1.5分）。（3分） 2.Ⅰ型呼吸衰竭。（1分） 二、诊断依据（5分） 发热伴咳嗽、咳痰5天 1.右下肺炎
①青年男性，急性发病，发热伴咳嗽、咳黄黏痰。（1分） ②有呼吸困难症状。（0.5分）
③右下肺实变体征（病变部位叩诊浊音，闻及支气管呼吸音）。（1分） ④血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，核左移。（1分） ⑤胸部X线片示右肺下野大片状致密影。（0.5分） 2.Ⅰ型呼吸衰竭
①有急性呼吸困难症状。（0.5分）
②动脉血气分析PaO2低于60mmHg，PaCO2降低。（0.5分） 三、鉴别诊断（4分） 发热伴咳嗽、咳痰5天 1.肺脓肿。（2分） 2.肺结核。（2分） 四、进一步检查（5分）
1.血电解质，血糖，肝、肾功能。（1分）
2.痰培养＋药敏试验，血培养＋药敏试验。（1分） 3.痰涂片抗酸染色，PPD试验。（1分） 4.必要时胸部CT检查。（1分） 5.必要时支气管镜检查。（1分） 五、治疗原则（4分）
1.休息、退热、止咳、祛痰。（1分）
2.吸氧。（1分）
3.广谱抗菌药物行抗感染治疗。（1.5分） 4.必要时机械通气。（0.5分）
肺栓塞
肺栓塞＝呼吸困难＋咯血＋胸痛＋下肢肿胀＋D-二聚体增高＋血气分析（低氧血症、低碳酸血症）＋窦性心动过速＋CTPA/DSA/MRPA提示肺动脉内充盈缺损
男性，55岁。突发呼吸困难伴咳嗽1天。 患者今日下班回家后突感呼吸困难伴咳嗽，休息或改变体位症状无缓解。无畏寒、发热，无咳痰，无胸痛、咯血。既往体健，无结核、肝炎等传染病病史，无高血压、糖尿病病史，无家族遗传病史，无吸烟、酗酒史。 查体：T 36.6℃，R 28次/分，BP 120/70mmHg，心率110次/分，指脉氧饱和度93%（未吸氧）。体胖，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐。双下肢可见静脉曲张，右侧明显，局部肿胀，无凹陷性水肿。
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辅助检查：血常规：WBC 8.0×10/L，N 0.71，PLT 100×10/L。尿、粪常规正常，肝、肾功能正常，白蛋白、血脂、心肌酶、电解质、血糖均正常。肌钙蛋白正常。动脉血气：pH
-
7.38，PaCO2 36mmHg，PaO2 52mmHg，HCO322mmol/L。血浆D-二聚体12.3μg/ml FEU（正常＜0.5）。心电图示窦性心动过速。 一、初步诊断（4分） 肺动脉血栓栓塞症（4分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.男性，中老年患者，体型肥胖。 2.突发不明原因呼吸困难伴咳嗽。
3.查体：心率110次/分，指脉氧饱和度低。心律齐。双下肢可见静脉曲张，局部肿胀，右侧明显。
4.辅助检查：血浆D-二聚体升高。动脉血气低氧血症。心电图示窦性心动过速。 三、鉴别诊断（4分） 1.冠心病。（2分） 2.主动脉夹层。（1分）
3.原发性肺动脉高压。（1分） 四、进一步检查（5分）
1.下肢深静脉加压超声检查（寻找肺栓塞栓子来源）。（2分）
2.肿瘤标志物检查（寻找有无隐源性肿瘤）。（1分） 3.CTPA或MRPA检查。（1分）
4.必要时行冠脉DSA检查。（1分） 五、治疗原则（4分）
1.监测生命体征，吸氧。（1分） 2.抗凝治疗。（1分）
3.必要时溶栓治疗。（1分）
4.预防，如加压弹力袜、腔静脉滤器等。（1分） 肺癌
肺癌＝中老年人＋吸烟＋痰中血丝＋刺激性咳嗽＋消瘦 注意事项
肺癌常常因为癌肿阻塞支气管导致肺炎而来院就诊，所以此时阻塞性肺炎应该是第一诊断。
男，59岁。间断咳嗽、咳嗽伴发热半年，加重1周。
患者半年前无诱因出现刺激性咳嗽，给予止咳，祛痰治疗后症状略改善。其后间断出现咳嗽，咳痰症状，有时伴有发热，每于发作时静脉应用抗生素治疗，症状可缓解。曾2次行胸部X线片检查均提示右肺上叶肺炎。1周前咳嗽加重，咳黄痰，伴发热，最高体温38.5℃。
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血常规：Hb 125g/L，WBC 12.0×10/L，N 0.88，PLT 210-10/L，胸部X线片示“右上肺大片状致密影，水平裂明显上移”。给予静脉滴注“头孢”治疗，4天后体温恢复正常，痰量明显减少，为自痰。发病以来精神、食欲尚可，大小便正常，体重下降约5kg。既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病病史。吸烟20余年，20支/日。否认遗传病家族史。
查体：T 37.6℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。口唇无发绀。浅表淋巴结未触及肿大。右上肺叩诊浊音。呼吸音低。语音共振减弱，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
一、初步诊断（4分）
1.右上肺阻塞性肺炎（仅答“肺炎”得1分）。（2分）
2.右上肺不张支气管肺癌可能性大（仅答“支气管肺癌”得1分）。（2分）
二、诊断依据（6分） 1.右上肺阻塞性肺炎
①发热、咳黄痰，抗感染治疗有效。（1分）
②右上肺不张体征（叩诊浊音，呼吸音低、语音共振减弱）。（1分） ③血WBC总数及中性粒细胞比例增加。（1分） ④胸部X线片示右上肺不张。（0.5分） 2.右上肺不张支气管肺癌可能性大 ①长期大量吸烟史。（1分）
②右肺上叶同一部位反复发生肺炎。（0.5分）
③胸部查体及X线片均提示右上肺不张（水平裂上移）。（1分） 三、鉴别诊断（3分） 1.肺结核。（1.5分） 2.肺脓肿。（1分）
3.支气管良性狭窄或异物。（0.5分） 四、进一步检查（5分） 1.胸部增强CT。（1分） 2.支气管镜检查。（1分）
3.血常规，电解质、肝、肾功能、凝血功能。 （1分） 4.血清肿瘤标志物。（1分）
5.痰细菌学检查（含抗酸染色）、细胞学检查。（1分） 五、治疗原则（4分）
1.休息、营养支持。（1分）
2.祛痰、止咳、退热等对症治疗。（1分） 3.静脉滴注广谱抗生素。（1分）
4.待诊断明确后，进行下一步治疗（手术或化疗）。（1分） 肺结核
肺结核＝青年＋午后低热＋夜间盗汗＋咯血＋抗生素治疗无效
结核性胸膜炎＝结核＋胸腔积液征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音＋呼吸音消失） 原发型肺结核＝儿童＋轻微症状＋胸片哑铃形阴影（原发综合征）
附：其他结核病诊断公式
结核性心包炎＝结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿） 肠结核＝结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） 结核性腹膜炎＝结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） 肾结核＝结核＋膀胱刺激征＋肾实质变薄并有破坏
注意：乏力、低热、盗汗等结核毒性症状结核病通用，是解题的线索。
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