兹有XX县XX乡镇XX村XX组村名XXX，性别、民族、出生日期、身份证号码，此人于某年某月某日于XXX结婚，并生育有子女，现此人居住在XXXX(地址)独立生活，望派出所给予办理。
特此证明
XXX村委会
X年X月X日(盖章)
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