复议申请书
复议申请人：xxx，男/女，xxxx年xx月xx日出生，x族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。
法定代理人/指定代理人：xxx，……。
委托诉讼代理人：xxx，……。
(以上写明复议申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
请求对你院(xxxx)……号一案驳回回避申请的决定进行复议。
1．撤销驳回回避申请决定；
2．准许xxx(写明被申请回避人员的诉讼地位和姓名)回避。
事实和理由：
复议申请人在你院(xxxx)……号……(写明当事人和案由)一案中，向你院申请……(写明被申请回避人员的诉讼地位和姓名)回避。你院(xxxx)……号决定书驳回回避申请。
……(写明申请复议的事实和理由)。
此致
xxxx人民
复议申请人(签名或者盖章)
xxxx年xx月xx日
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