７９６ 河北医药２０１２年３月第３４卷第５期Ｈｅｂｅｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１２，Ｖｏｌ ３４ Ｍａｒ Ｎｏ．５ ・ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－７３８６．２０１２．０５．０９７ 病例报告・ 早发型重度子痫前期合并胎盘早剥２例 周玲高燕钱雅丽 李立丽 【关键词】 重度子痫前期，胎盘早剥；分娩 【中图分类号】 Ｒ ７１４．４６ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １００２—７３８６（２０１２）０５－０７９６－０２ 续月余渐消失。孕早期无感冒、发热、风疹病史，孕４ 个月始 例１，女，２６岁，因孕３０“周，第１胎，双下肢水肿１个月， 发现血压高半天入院。患者平素月经规律，末次月经２０１０年 感胎动。１个月前出现双下肢指凹性浮肿，经休息后无明显好 １１月２６日，孕４０ ｄ出现恶心、呕吐、择食等早孕反应，持续２ 个月自愈，孕早期无感冒、疯疹、发热等病史，孕４个月自觉胎 动，良好至今。于１个月前出现双下肢水肿，定期监测血压无 异常，化验尿蛋白阴性，无特殊处理，于半天前在市民政总医院 检查时发现血压（ＢＰ）１９０／１２０ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３ ｋＰａ）， 尿蛋白（＋＋），未伴头痛、头晕、心慌、乏力及视物模糊。入院 查体：ＢＰ １８０／１２０ ｍｍ Ｈｇ，心肺（一），双下肢水肿（＋＋＋）。 产科检查：宫高２３ ｃｍ，腹围１０１ ｃｍ，无宫缩，胎心１５５￣／ｍｉｎ， 先露头，未入盆，阴道检查：外阴（一），阴道通畅，阴道分泌物黄 色、稀薄、有臭味、清洁度Ⅲ度，宫颈居后，质中，颈管未消失，宫 口未开，胎膜未破，儿头坐骨棘上３ ｃｍ，骨盆测量正常。人院予 解痉、镇静、降压及吸氧，患者入院２ ｈ后胎膜早破，为血性羊 水，约１００ ｍｌ，诉下腹部稍疼痛，查体子宫轻压痛，胎心 １６０次／ｍｉｎ，考虑胎儿宫内窘迫，急诊行子宫下段剖宫产术。术 中见：腹腔内清亮腹水约３００ ｍｌ，子宫增大如孕７月，呈暗紫 色，下段形成欠佳，双附件（一），术中羊水呈血性，约３００ ｍｌ，以 ＬＯＡ娩出一女婴，早产儿、发育欠佳，脐绕颈１周，重度窒息，阿 氏评分：１ ｍｉｎ ３分，吸氧、刺激、清理呼吸道、心肺复苏，纳洛酮、 尼可刹米用药，５ ｍｉｎ ３分；１０ ｍｉｎ ３分，持续心外按压，１５ ｍｉｎ 后肤色逐渐红润，２０ ｒａｉｎ钟后心率升至１２０［￣／ｍｉ，ｎ，出现自主 呼吸。胎儿体重１ ５００ ｇ，转儿科。予缩宫素２０ Ｕ宫壁肌内注 射，１０ ｕ人莫菲氏管、１０ Ｕ入液、卡孕栓０．５ ｍｇ舌下含服，胎盘 １／３已剥离，见大量凝血块，部分附着于剥离面，约４００ ｍｌ，胎膜 剥离完整，子宫右前壁见５ ｃｍ×５ ｃｍ呈暗紫色卒中面，子宫收 缩欠佳，温盐水纱布按摩子宫，手术顺利，术中出血６０Ｏ ｍｌ。继 续解痉、镇静、降压、抗炎治疗，并且予抗贫血、回奶、纠正低蛋 白治疗，血压控制平稳后出院。新生儿经外院治疗后一般情况 好。出院诊断：１，宫内孕３０“周第一胎ＬＯＡ剖宫产；２，重度子 痫前期；３，胎盘早剥（轻型）；４，子宫卒中；５，胎膜早破；６，胎儿 宫内窘迫；７，脐绕颈；８，产后出血；９，阴道炎；１０，新生儿重度窒 息；１１，早产儿。 例２，女，２４岁，主因孕７ 个月第１胎，双下肢浮肿伴血压 增高１个月，持续性下腹疼痛２．５ ｈ。患者平时月经规律，ＬＭＰ： ２０１０年８月２５日，停经４０余天出现厌食、恶心等早孕反应，持 作者单位：０５４０００河北省邢台市，冀中能源邢台矿业集团总医院 妇产科 转，伴血压增高，最高达１１０～１６０／９０～１１０ ｍｍ Ｈｇ，无头痛、头 晕、视物模糊等不适症状，未行任何治疗。２．５ ｈ前无明显诱因 出现下腹疼痛，呈持续性，未向他出放射，伴恶心、呕吐２次，急 诊人院。入院查体：ＢＰ ２３０／１０４ ｍｍ Ｈｇ，贫血貌，心肺（一）。 腹部膨隆，宫底位于脐上三指，右下腹压痛明显，子宫体质硬， 迟缓差。胎位、胎心扪及不清。肝脾未及肿大，移动性浊音阴 性，浮肿（＋＋）。消毒下阴道检查：已婚未产型外阴，阴道通 畅，内可见少量血性分泌物，宫颈光滑，质中，未消失，宫口中 位，未开，先露部高浮，胎膜未破。辅助检查：尿常规尿蛋白（＋ ＋）。超声多普勒：未见胎心搏动，胎盘附着官底，增厚， ８．７ ｃｍ，前壁可见混合性回声９．８×２．５ ｃｍ，考虑胎盘早剥，胎 死宫内，急诊行剖宫取胎术。术中见：血性腹水约８００ ｍｌ，子宫 增大如孕７ 月，下段形成可，双附件（一），清亮羊水量中，ＬＯＡ 娩出一死婴，胎盘已全部剥离，见大量凝血块，约４００ ｍｌ，子宫 右侧壁浆膜面见紫蓝色斑点，子宫收缩乏力，温盐水纱布按摩 子宫、官腔填塞纱布压迫止血效果不佳，背包缝合，局部八字缝 合，子宫收缩渐好。术中出血１ ０００ ｍｌ，输血１ ２００ ｍｌ，尿量 ２００ ｍｌ。术后解痉、镇静、降压、抗炎治疗、回奶、纠正低蛋白治 疗，输血、血浆纠正肾功能，血压控制平稳后出院。出院诊断： １．宫内孕２７“周，孕１产０胎死宫内；２．重度子痫前期；３．胎盘 早剥（重型）；４．子宫卒中；５．产后出血。 讨论现将发病于３４周前的重度子痫前期定义为早发型，早 发型重度子痫前期具有发病早、病程进展快、具有较多并发症、 合并症、围生儿结局差等特点 。适时中止妊娠是目前治疗重 度子痫前期的唯一方法。但对于早发型重度子痫前期，因其发 病孕周早、胎肺发育不成熟、若不考虑孕周而及早中止妊娠，则 新生儿存活率低，此外，早产、胎盘早剥、围生儿病死率也显著 升高 ］。可延长孕龄、减少因胎儿不成熟而致的围生儿死亡， 但这又将置于有可能发生严重并发症的危险境地 。依据我 院收治２名早发型重度子痫前期并发胎盘早剥患者，早期发 现，积极处理，及时诊治抢救母婴生命显得尤其重要。２例患者 的共同点为人院时孕周＜３４周，血压均高于１６０／１１０ ｍｍ Ｈｇ， 双下肢水肿＋＋～＋＋＋尿蛋白＋＋～＋＋＋，入院后病情 进展迅速，１例患者入院后２ ｈ出现破膜，血性羊水，继而出现 胎心变化１６０￣／ｍｉｎ，考虑为胎儿宫内窘迫，胎盘早剥？急诊 行子宫下段剖宫产术，术中娩出胎儿，重度窒息。另１例术前 已胎死宫内。２例患者均出现子宫胎盘卒中，经积极抢救后症 河北医药２０１２年３月第３４卷第５期Ｈｅｂｅｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２０ｌ２，ｖ０ｌ ３４ ＭａｒＮｏ．５ 状好转。 织损伤通过不同的途径调节母胎界面的炎症发展过程，使金属 基质蛋白酶和炎症细胞因子增加，引起细胞外基质和细胞之间 胎盘早剥是指妊娠２０周后或分娩期正常位置的胎盘在胎 儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。其发生率国内报道为 ０．４６％～２．１％＿４ Ｊ国外为Ｉ％足月胎盘早剥的发生率为０．２６％ ，一连接破坏，组织坏死，致胎盘剥离。我院接诊２例患者存在的 共性是发病早、病情重、预后差。对于早发型重度子痫患者掌 握临床监测要点做到有效防范是关键所见密切注意超声下脐 血流和胎盘形态改变，当出现胎盘增厚和太盘内较多的无回声 改变时。应警惕胎盘内微血栓的形成，此时孕妇腹部体征和胎 心变化可以帮助临床医师及时抓住胎盘早剥前的临床时机。 ０．８５％ Ｊ，未足月发生率为５．４％ Ｊ。文献报道胎盘早剥的 发生率呈上升趋势，与胎盘早剥相关的危险因素有高龄、吸烟 史、慢性高血压、妊娠高血压疾病、羊水过多等 。比较足月和 未足月胎盘早剥的危险因素表明，异常先露和重度子痫前期均 与两者独立相关。常见的症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和 对于不典型的病例应重视患者主诉、动态观察孕妇生命体征变 子宫的压痛。７０％一８０％的患者表现为阴道出血，但出血量和 化，并行胎心监护，应能避免不良结局。 早剥程度并不相关，如果胎膜早破，可看到血性羊水。症状的 参考文献 不同有赖于胎盘的位置、显性或是隐形出血、以及剥离面积的 １林向荣．早发型重度子痫患者中止妊娠时机与妊娠结局关系分析． 大小。疼痛可能是血液渗透至子宫肌层引起的，子宫表面呈现 中山大学学报（医学科学版），２００９，３０：１３２－１３４． ２ Ｓｈｅｎｈａｖ Ｓ，Ｇｅｍｅｒ Ｏ，Ｓａｓｏｏｎ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｍｉｄ－ｔｉｒｍｅｓｔｅｒ ｔｒｉｐｌｅ ｔｅｓｔ ｌｅｖｅｌｓ ｉｎ 紫蓝色瘀斑，是子宫胎盘卒中的表现。要注意子痫前期合并胎 ｅａｒｌｙ ａｎｄ ｌａｔｅ ｏｎｓｅｔ ｓｅｖｅｒｅ ｐｒｅ・￣ｌａｍｐｍａ．Ｐｒｅｎａｔ Ｄｉａｇｎ，２００２，２２：５７９・ 盘早剥的病例，基础的高血压能够掩盖患者的隐形出血量，虽 ５８２． 然患者血压正常，但已处于血容量不足状态。重型胎盘早剥， ３杨孜．早发型重度先兆子痫一产科医师面临的挑战．中国妇产科临 胎儿表现为胎心率的异常甚至甚至胎心消失。胎心监护可表 床杂志，２００３，４：８３－８４． ４乐杰主编．妇产科学．第７版．北京：人民卫生出版社，２００８．１１８． 现为重复的晚期和变异减速，胎心基线变异减小，心率过缓，异 ５ Ｌｉｎｄｐｖｉｓｔ ＰＧ，Ｈａｐｐａｃｈ Ｃ．Ｒｉｓｋ ａｎｄ ｉｒｓｋ ｅｓｔｉｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｌａｅｅｎｔａｌａｂｒｕｐｔｉｏｎ． 常的胎心率表现是胎儿预后不良的信号，有必要迅速采取措施 Ｅｕｒ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｅｏｌ Ｒｅｐｒｏｄ Ｂｉｏｌ，２００６，１２６：１６０・１６４． ６ Ｎｕｕｔｉｌａ Ｍ，Ｈｉｉｌｅｓｍａａ Ｖ．Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｏｕ￣ｏｍｅｓ ｉｎ ｐｉａｅｅｎｔａｌ ａｂｒｕｐｔｉｏｎ．Ｊ 抢救胎儿。辅助检查主要是超声检查，但超声检查对诊断小面 Ｍｅｄ Ａｓｓｏｃ Ｔｈａｉ，２００６，８９：１５７２—１５７８． 积或是急性的显性剥离诊断较困难，超声的正确诊断率在１５％ （收稿日期：２０１１—０９—２１） 一２５％。因此超声不能发现至少一半的胎盘早剥病例。 目前研究得出的结论，慢性血管病变和急性宫内感染、组 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－７３８６．２０１２．０５．Ｏ９８ ・病例报告・ 罕见未发育儿童乳腺分叶状肿瘤１例 王秋香谷铁树 【关键词】乳腺分叶状肿瘤；儿童 【中图分类号】 Ｒ ７３７．９ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １００２—７３８６（２０１２）０５—０７９７—０３ 患者，女，１１岁，月经未来潮。左乳肿物１月余就诊。１月 大，叶状囊肉瘤不除外。左乳针吸：找到瘤细胞（考虑乳腺纤维 余前自行发现左乳约“鸡蛋”大小肿物，无疼痛、发烧，肿物无明 腺瘤）。查肝、肺及骨无转移灶。术前诊断：左乳纤维腺瘤。术 显增大。查体：双乳不对称，左乳头无内陷，未见皮肤红肿及浅 中：肿物约５ ｃｍ×４ ｃｍ大小，质韧，囊实性，部分包膜完整，血 表静脉曲张，未见酒窝征及橘皮样变，无乳头溢液，左乳外下象 晕丰富，探查后诊断为分叶状肿瘤，行肿物扩张切除术（完整肿 限可触及约５ ｃｍ ｘ４ ｃｍ大小肿物，质硬，边界清楚，表面光滑， 物及边缘２ ｅｍ正常乳腺组织）。术中冰冻：乳腺分叶状瘤 活动度可，无压痛，与胸肌无粘连。右乳未见异常。双侧腋窝 （ｐｈｙＵｏｄｅｓ ｔｕｍｏｒ ｏｆ ｂｒｅａｓｔ，ＰＴＢ）Ⅱ级。镜检：肿物由上皮性成分 及锁上未触及肿大淋巴结。乳腺超声检查：左乳腺体层内可见 及丰富的间质细胞组成，间质细胞主要为不同分化程度的纤维 巨大实性低回声团，范围约９．０ ｃｍｘ９．４ ｃｍ ｘ２．０ ｃｍ，界尚清， 母细胞，间质细胞生长活跃，可见异型及核分裂象。术后病理： 外形不规整，内回声不均，彩色多普勒血流显像（ＣＤＦＩ）：内部 乳腺分叶状肿瘤Ⅱ级。术后未行放疗及化疗。现患者术后ｌ８ 可见血流信号。提示：左乳腺实性低回声（部分伴液化），性质 个月，定期复查，无局部复发及远处转移。 待定。左侧乳腺钼靶（图Ｉ）：左乳呈多量腺体型，左乳外下象 讨论ＰＴＢ是一种罕见的乳腺纤维上皮来源的肿瘤，好发于中 限可见类圆形肿物，大小约４ ｃｍ×４ ｃｍ，边缘较清晰，密度欠均 年女性，影像学及临床表现上缺乏特异性，术前诊断困难。Ｆ１Ｂ 匀，内未见微钙化影。印象：左乳肿物，考虑纤维腺瘤可能性 由ＭＯｉｌｅｒ在１８３８年首次报道，基于肿瘤大体外观呈囊叶状似 鱼肉而命名为叶状囊肉瘤…。此后相当长的一段时间内其命 作者单位：０５００１１石家庄市，河北医科大学第四医院放射科 名及诊断标准比较混杂，直到２００３年ＷＨＯ 将此类肿瘤正式
