Ｅ医药２０１１年ｌ２月第３３卷第２４期Ｈｅｂｅｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａ１．２０１１．Ｖｏｌ ３３ Ｄｅｃ Ｎｏ．２４ ３７７１ 产生增效作用。另外，局部应用地佐辛时，个别患者可出现头 ｃｈｉａｌ ｐｌｅｘｕｓ ｂｌｏｃｋ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ．Ａｎｅｓｔｈ ＡｎＭｇ，２０００，９０：１ １２２・ 昏等不良反应，但发生率较静脉用药低。 １１２８． 虽然阿片类药物对外周神经的作用机制尚未明确，但本研 ２ 吕艳霞，魏淑明，刘志双，等．术前日服苯那普利对颈丛阻滞循环副 作用反应和儿茶酚胺浓度的影响．中华麻醉学杂志，１９９８，１８：５２５． 究表明０．７５％罗哌卡因１０ ｍ１＋２％利多卡因５ ｍ１＋０．９％氯化 ５２７． 钠溶液５ ｍｌ复合地佐辛５ ｍｇ行颈丛神经阻滞能明显增强麻醉 ３王鹏宇．颈丛阻滞不适合甲状腺手术．临床麻醉杂志，１９９８，１４： １９４３． 效果，减少心血管不良反应。方法简便，安全性高，可以在临床 ４段砺瑕，李晓玲．地佐新注射液的药理作用及临床应用．中国新药杂 上推广应用。但其他局麻药的配伍，浓度调节及复合地佐辛的 志，２００４，１３：８５１－８５２． 用量，因在本次实验中未曾加以比较，尤待今后工作中加以 ５ Ｂａｚｉｎ ＪＥ，Ｍａｓｓｏｎｉ Ｃ，Ｂｒｕｅｌｌｅ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ａｄｄｉｔｉｏｎ ｏｆ ｏｐｉｏｉｄｓ ｔｏ ｌｏｃａｌ ａｎ． ａｅｓｔｈｅｔｉｃｓ ｉｎ ｂｒａｃｈｉａｌ ｐｌｅｘｕｓ ｂｌｏｃｋ：ｔｈｅ ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｍｏｒｐｈｉｎｅ， 观察。 ｂｕｐｒｅｎｏｒｐｈｉｎｅ ａｎｄｓｕｆｅｎｔａｎｉｌ．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ。１９９７，４６：８５８－８６２． 参考文献 （收稿１３期：２０１１—０７—１９） １ Ｍｕｒｐｈｙ ＤＢ，ＭｃＣａｒｔｎｅｙ ＣＪ，Ｃｈａｎ ＶＶ．Ｎｏｖｅｌ ａｎａｌｇｅｓｉｃ ａｄｊｕｎｃｔｓ ｆｏｒ ｂｒａ— ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—７３８６．２０１１．２４．０５０ ・临床研究・ ６４排螺旋ＣＴ在诊断新生儿缺氧缺血性脑病中的 应用研究 王庆利 高凤霄 李永才 王胜军 高岩 李国军 【关键词】 缺氧缺血性脑病；新生儿；６４排螺旋ｃＴ 【中图分类号】 Ｒ ４４５．３ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １００２—７３８６（２０１１）２４—３７７１～０２ 新生儿缺氧缺血性脑病（ｈｙｐｏｘｉｃ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｅｎｃｅｐｈ—ｌａｏｐａｔｈｙ， ２．１ ＣＴ影像表现正常５１例；轻度３８例，表现为大脑实质内 ＨＩＥ）是围产期窒息导致的脑缺氧缺血性损害，是严重危及新生 有斑片状低密度灶，ＣＴ值≤１８ Ｈｕ，病灶范围≤２个脑叶。中度 儿生命并易造成各种后遗症的常见疾病。本文对２００８年７月 ２Ｉ例，表现为白质内密度减低灶分布于２～６个脑叶，灰、自质 至２０１０年７月我院有完整临床资料的按新标准诊断的１２７例 分界部分不清，其中有６例合并脑内出血及蛛网膜下腔出血。 ＨＩＥ患儿进行了动态观察分析，进一步探讨ＨＩＥ的ＣＴ分度与 重度１７例，表现为大脑半球弥漫性低密度，脑灰白质界限消 临床分度及预后的关系。评价螺旋ｃＴ在ＨＩＥ诊断及随访中的 失，形成”双圈征”，脑室受压，脑沟消失，其中反转征７例，合并 应用价值。报告如下。 有蛛网膜下腔出血１１例，合并脑室内出血５例。 １资料与方法 ２．２首次ＣＴ检查及随访时间的临床分度与ＣＴ分度关系 １．１一般资料选择２００８年７月至２０１０年７月在我院经临 （１）１ ｈ～３ ｄ内；ｃＴ分度：正常２８例，轻度１７例，中度４例，重 床诊断为ＨＩＥ患者１２７例，其中男９６例，女３ｌ例。全部病例 度２例。此组别内临床轻、中、重度病例各为３６、１４、３例。（２） 均符合２００４年全国新生儿会议诊断依据及分度标准…，临床 ４—７ ｄ内，ｃＴ分度：正常２３例，轻度２１例，中度１７例，重度ｌ５ 上属于轻、中、重型的患儿分别为７６、３７和１４例。根据李松年 例。 组别临床轻、中、重度病例各为４０、２２、１２例（ｒ＝０．５３０， 等对ＨＩＥ的分类标准 Ｊ，在ＣＴ上将ＨＩＥ划分为轻、中、重三 Ｐ＜０．０１）。 度。１个月后复查头颅ＣＴ ５９例，３个月复查第３次ＣＴ ３１例， ２．３ ＣＴ追踪复查结果１２７例患者临床上属于轻、中、重型的 ６～２４个月复查ＣＴ ２５例。 患儿分别为７６、３７和１４例。在ＣＴ上将ＨＩＥ划分为正常、轻、 １．２检查方法所有患儿在生后１ ｈ～７ ｄ进行首次头颅ＣＴ 中、重度的患儿分别为５１、３８、２１和１７例。本组生后２８—３０ ｄ 检查，其中１ ｈ一３ ｄ ５２例，４～７ ｄ ７５例。使用日本ＴＯＳＨ ＢＡ 进行第２次脑ＣＴ检查５７例，发现异常３１例，ＣＴ表现正常２６ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ４６排螺旋ｃＴ机，层距８ ｍｍ、层厚８ ｍｍ，以听眶上线为 基线进行头颅连续扫描。扫描参数：管电压１２０ ｋＶ、管电流 例。３个月时复查第３次ＣＴ ３１例，有ＣＴ改变２７例（８７％），其 ８０ ｍＡ、扫描时间０．４６ Ｓ，窗宽８０～８５ Ｈｕ，窗位３５～４０ Ｈｕ。躁 中脑萎缩１６例，外部性脑积水１１例，脑软化４例，临床表现异 动的患儿采用水合氯醛灌肠使其入睡后再进行ＣＴ检查。全部 常者１５例。６—２４个月复查ＣＴ ２５例，正常８例，脑萎缩１０ 病例均未行增强扫描。 例，外部性脑积水３例，表现为局限性脑软化灶２例，脑穿通畸 ２结果 形２例。其中９例重度ＨＩＥ的ＣＴ表现均为异常，表现为脑软 化、穿通畸形及脑萎缩。 ３讨论 作者单位：０５４０００河北省邢台市人民医院ＣＴ／ＭＲＩ科 ３．１ ＨＩＥ的概述６４排螺旋ｃＴ密度分辨力高、检查速度快、 ３７７２ 利Ｅ医药２０１１年ｌ２月第３３卷第２４期Ｈｅｂｅｉ ＭｅｄｉｃＨ ＪｏｕｍＨ，２０１１，Ｖｏｌ ３３ Ｄｅｃ Ｎｏ．２４ 伪影少、放射剂量低，能显示较早期ＨＩＥ的异常改变，有助于明 确ＨＩＥ脑损伤的病理解剖和病理生理变化，为ＨＩＥ较理想的影 像学检查手段 ］。ＨＩＥ主要病理变化是脑水肿，脑血流灌注下 降，脑质坏死及缺氧性颅内出血。新生儿脑代谢旺盛，氧耗量 占全身氧耗量的一半，因缺氧引起ＡＴＰ严重缺乏，乳酸和二氧 化碳增多引起代谢性酸中毒，脑血流量调节功能减低，脑血流 灌注减少，血管壁通透性增加，导致脑水肿，脑室脑池受压变窄 消失，血管自动调节功能障碍引起脑梗死，电解质紊乱，造成水 分子、钠离子、蛋白渗出导致神经元坏死和颅内出血 。 ３．２ ＨＩＥ的ＣＴ表现 ３．２．１直接和间接征象：主要表现为脑水肿及颅内出血 Ｊ。 脑水肿表现为脑室周围白质散在分布局灶性低密度影；颅内出 血以蛛网膜下腔出血最多见，也可出现脑实质出血。根据低密 度分布范围分为三度。轻度：脑实质低密度区分布１—２个脑 叶，少数病例合并少量颅内出血（多为蛛网膜下腔出血）。中 度：低密度区超过２个脑叶，灰白质界限模糊，部分脑沟消失， 约３／５病例合并颅内出血。重度：脑实质呈弥漫性低密度改 变，灰白质界限消失。此时基底节、背侧丘脑密度正常，因而形 成”双圈征”，即外圈（脑叶）呈低密度，内圈（基底节、背侧丘 脑）为等密度。 ３．２．２特殊征象：矢状窦旁征（△征）：血液积聚于矢状窦旁呈 高密度影，静脉窦内流动的血液呈相对低密度，故而形成”△” 形征象。天幕缘征（Ｙ征）：血液积聚于小脑天幕缘上下沿天幕 缘而形成”Ｙ”或”Ｖ”样高密度影。边缘模糊征：血液积聚于纵 裂池内，因可深人至大脑半球内侧面脑沟内，纵裂池内的出血 呈条索状高密度影，边界不清。 ３．２．３ ＣＴ值变化：正常新生儿脑白质ＣＴ值为１８—２８ Ｈｕ，脑 灰质为２７～４０ Ｈｕ。ＨＩＥ患者脑白质ＣＴ值约在１８ Ｈｕ以下，脑 灰质在２５ Ｈｕ以下。病变越重，ＣＴ值愈低。因此，评估ＨＩＥ轻 中重度不仅要根据低密度影分布范围，还须结合病变的ＣＴ值 高低变化。 ３．３临床分度与ＣＴ分度之间的关系 临床分度是根据临床 表现来判定的，缺乏特异性且存在一定局限性；而ＣＴ分度是根 据脑组织损伤范围、部位及严重程度，脑灰白质界限与侧脑室 受压情况来决定，较为客观、真实、准确。ＣＴ分度与临床分度是 否一致尚存在分歧，有文献报道ＣＴ分度与临床分度不完全平 行，其不平行的原因是因为不同的研究包含不同的变量，如观 察对象的个体差异（新生儿窒息的时间，窒息可能与吸人羊水、 感染相混淆，症状不典型性等），影像设备的系统误差、操作者 的经验和技术、医生的主观意志，尤其是ＣＴ扫查的时间与临床 诊断时间的不平行是导致偏倚的主要原因Ｈ Ｊ。 ３．４ ＣＴ检查的时机因为ＨＩＥ病理损害常处于动态变化，不 同时间的ＣＴ常有不同的表现。新生儿早期（１—３ ｄ）的ＣＴ常 出现假阳性是因为新生儿脑组织水分较多，白质发育不完善、 缺乏髓鞘，导致ｃＴ低密度表现，灰白质界限不清，此期脑ＣＴ改 变虽能判断脑水肿程度，但往往与临床表现不一致，此属正 常 ］。生后４～７ ｄ则出现不同程度的脑实质缺氧缺血性损 害，此时脑组织的低密度通过ＣＴ值的测量可较准确、客观的显 示ＨＩＥ的程度。因此有作者认为生后４～７ ｄ为新生儿缺氧缺 血性脑病的较为合理的检查时间 Ｊ。 ３．５关于ＨＩＥ的复查标准及预后判断由于４周左右时，胶 质增生产生瘢痕及空洞形成，常出现软化灶；再加上神经细胞 皱缩，周围髓鞘质和细胞内液体减少使脑沟加深，产生脑萎缩。 所以生后１个月进行ＣＴ复查对其预后的判定有较大的价值。 对从本组生后１个月复查结果看，病灶完全吸收者预后较好； 脑萎缩、脑软化、基底节病变及脑穿通畸形等预后较差。经过 我们的病例观察，我们认为ＣＴ表现轻度的ＨＩＥ一般预后良好， 经临床治疗１月后只要临床症状消失就没必要复查，因为ＣＴ 对新生儿、婴幼儿来说辐射量仍是比较大的。ＣＴ表现中度的 ＨＩＥ约有不超过１／３的患儿，尤其伴有较明显出血者，应在１～ ２个月左右作第２次ＣＴ复查，然后再决定是否继续复查。一 般若超过２岁患儿无脑发育不良表现或肢体运动障碍，则不必 再复查。重度患儿持续有临床症状者，则应在１年后复查 。 ３．６鉴别诊断注意新生儿正常低密度影、早产儿脑内的低 密度灶与病灶的区别。（１）正常足月新生儿额叶白质密度可见 小范围稍减低区，应与病变区别 Ｊ。（２）早产儿脑组织含水量 较高，脑脊液中蛋白含量相对较高，髓鞘未发育，髓质分化不完 全等因素，可使脑实质密度减低。实际胎龄越小，则脑白质密 度越低，低密度范围越大。故早产儿的额、枕区呈现低密度时 为正常现象，诊断ＨＩＥ时应与正常足月新生儿区分对待 Ｊ。 （３）对新生儿缺血缺氧性脑病的侧脑室前角周围低密度灶应与 脑积水时脑脊液外渗所致侧脑室前周围低密度灶鉴别，后者脑 室扩大，而前者脑室正常或缩小。（４）新生儿纵裂池密度高且 呈小而尖端指向前的等腰三角形时勿误为ＳＡＨ一蛛网膜下腔出 血，只有该区域模糊或呈解剖铸型高密度影且范围大时才考虑 本病。另外需注意在窦汇、小脑幕、皮层部位等正常时可出现 稍高密度，勿误为出血。微量蛛网膜下腔出血有时由于颅骨伪 影常易漏诊。 综上所述，６４排螺旋ＣＴ能够快速准确对ＨＩＥ做出早期诊 断及分度，并且ＨＩＥ的临床分度与ＣＴ分度可相互参照；ＣＴ动 态追踪检查（生后４～７ ｄ首查及生后１个月复查）可作为ＨＩＥ 的诊断、预后评估和制定干预方案提供有力证据，对指导临床 治疗、评价ＨＩＥ患儿的预后具有十分重要的临床意义。 参考文献 １ 中华医学会儿科分会新生儿学组．新生儿缺氧缺血性脑病诊断标 准．中国当代儿科杂志，２００５，２：９７－９８． ２李松年，唐光健主编．现代全身ＣＴ诊断学．第１版．北京：中国医药 科技出版社。２００１．９６７． ３高丽嫒．６４排螺旋ｃＴ在蛛网膜下腔出血诊断中的应用价值．牡丹江 医学院学报，２００８，２９：９４．９６． 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