等级医院评审追踪路线图

资料条款 任务条款 评价条款（以多重耐药菌防控为例）、4.20.51★4.20.52★、4.20.53★ 文件准备 ▲多重耐药菌防控及抗菌药物管理规章制度、防控措施 ▲培训制度、计划、资料及总结 ▲监测流程及方法 ▲监测资料分析总结、反馈及沟通 ▲监督、检查与持续改进及效果资料 ▲多部门合作机制与方案的资料，包括细菌室、药剂科、相关管理与临床部门 ▲年度工作计划与总结 信息采集点 感染管理科 ICU 呼吸病房 细菌室 药剂科 急诊留观病房等现场 感染管理部门 访谈人员 科室负责人 科室相关人员 平价要点 计划、措施、流程的执行情况 资料的总结、分析与反馈 信息系统的应用情况 培训计划、总结与效果追踪 检查、反馈与改进情况 多部门合作机制、效果 检验科细菌室 访谈人员 部门主管 科室相关人员 评价要点 制度、职责及落实 多重耐药菌感染的报告，包括聚集性报告的发现机制 与临床及感染管理科的沟通及合作方式 病原学送检、总结与分析及反馈情况 接受培训及知识知晓情况 质量管理工具的使用 信息化程度、主管部门检查情况 访谈人员 科室主任、医生护士长、护士 保洁人员 药剂科 临床科室 访谈人员 药剂科主任 临床药师 评价要点 制度、职责及落实 抗菌药物的管理及效果 与临床及感染管理科的沟通及合作方式 抗菌药物管理总结与分析及反馈情况 接受培训及知识知晓情况 质量管理工具的使用 信息化程度 主管部门检查情况 评价要点 制度、计划、总结、分析情况 培训、总结及知识知晓情况 控制措施的落实如手卫生、隔离、消毒与保洁、无菌操作、诊疗用品专用等，包括医务人员的操作、知识知晓情况及现场设备设施、抗菌药物的管理与应用、病原学送检、标示、登记、报告等 信息系统的支持，多部门的合作 终末消毒、医疗废弃物的处理 质量工具的使用，主管部门检查情况