附件4：
平凉市2014年课堂教学讲赛选手
申 报 表
县区名称： __________________ 姓 名： __________________ 单 位： __________________ 任教年级： __________________ 任教学科： __________________ 填表时间： __________________
平凉市教育局 制
填 表 说 明
1. 本表供平凉市课堂教学参赛选手推荐人选使用（一式2份）。
2. 填表内容应具体、真实、具有代表性，并按要求填写。表内填写空间不够时，可另加附页（附加页字数不超过800字）。
3. 本表采用A4纸规格，一律采用电脑双面打印。 4. 被推荐人选经评审被平凉市教育局审核批准后，本表1份归入学校本人业务档案，另1份存入县（区）教育局教师档案。
1
一、教师简况 姓 名 身份证号 政治面貌 参加工作时间 现任教师职称 毕业院校及专业 最后学历 通讯地址 单位电话 性 别 民 族 任教学科 教 龄 任职时间 毕业时间 学 位 邮政编码 个人电话 2寸近期正面 免冠照片 现任 学术 团体 职务 起止时间 单 位 承担的教学、教研工作 工 作 简 历
2
二、获得荣誉 荣誉称号或奖励名称 （获奖层次由高到低排序） 近 五年 来 教 学 工 作 获 奖 情 况 时 间 表彰奖励单位 备 注 （获奖层次由高到低排序） 近 五年 来 教科研 工 作 获 奖 情 况
3
三、教育教学业绩 （600至800字） 4
四、所在县（区）教育局意见 县（区）教育局（盖章） 年 月 日 五、市级课堂教学讲赛工作领导小组审查意见 （盖章） 年 月 日 六、市教育局意见 平凉市教育局（盖章） 年 月 日
5
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