麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提
高疼痛及相关疾病患者的生存质量,方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容： 一、患者所拥有的权利
（一)有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二)有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利； （四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
受理投诉卫生行政主管部门： 电话： 二、患者及其亲属或者监护人的义务 （一)遵守相关法律、法规及有关规定；
（二)如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史;
(三)患者不再使用麻醉和精神药品时,立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；
(四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。 三、重要提示
(一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用,其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
(二)违反有关规定时,患者或者代办人均要承担相应法律责任。 以上内容本人已经详细阅读,同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
医疗机构（章): 患者（家属）签名: 经办人签名：
年 月 日 年 月 日
（说明:本同意书一式二份，医疗机构、患者各保留一份）
附件2
亳州市医疗机构麻醉药品、一类精神药品入库验收专用记录表
医疗机构名称： 年 月 日 凭证号 品名 剂型 规格 单位 数量 批号 有效期 生产单位 供货单位 质量情况 验收结论 验收员 保管员 附件3
亳州市医疗机构麻醉药品、一类精神药品进出库专用记录表
医疗机构名称： 年 月 日 凭证号 领用部门 品名 剂型 规格 单位 数量 批号 有效期 生产单位 发药人 复核人 备注 附件４
亳州市医疗机构麻醉药品、一类精神药品处方登记册（门诊）
医疗机构名称: 处方编号 处方日期 患者 姓名 患者身份证号 病历号 疾病名称 药品名称 规格 用法用量 处方医师 发药人 复核人 取药人 领取人身份证号 附件5
亳州市医疗机构麻醉药品、一类精神药品处方登记册(科室、手术室）
医疗机构名称： 处方编号 处方日期 患者姓名 患者身份证号 病历号 疾病名称 药品名称 规格 用法用量 处方医师 科室 发药人 复核人 附件6
麻醉药品、一类精神药品空安瓿回收记录（门诊）
医疗机构名称：
品名: 规格: 患者姓名 取药时间 数量 批 号 回收时间 数量 批 号 回收人 备注 附件7
亳州市医疗机构麻醉药品、一类精神药品空安瓿回收记录
(科室、手术室）
医疗机构名称：
品名: 规格： 患者姓名 领用时间 领用人 数量 批 号 回收时间 数量 批 号 回收人 备注 附件8
亳州市医疗机构麻醉药品、一类精神药品空安瓿、废贴销毁记录
医疗机构（盖章)： 品 名 规 格 批 号 数量 备注 批准人： 批准时间: 销毁地点： 销毁方式:
销毁人： 销毁时间： 监毁人： 监毁时间：
（本单一式二份,上级卫生部门、使用单位各留存一份）
附件9
亳州市医疗机构麻醉药品、一类精神药品销毁记录
医疗机构(盖章)： 单药 品 名 称 经办人: 药剂科意见： 院领导审批意见：
销毁地点： 销毁方式： 销毁人： 监毁人： 销毁时间： 监毁时间：
（本单一式二份，上级卫生部门、使用单位各留存一份）
规格 位 量 数生产厂家 批 号 价 额 单金销毁原因 附件10：
亳州市医疗机构麻醉药品、精神药品专用门诊病历基本情况登记表
单位名称（盖章):
注:专用病历编号,由麻精+年度（四位数)+医疗机构《印鉴卡》编号+序列号(四位数），报上级卫生行政部门备案。
办理时间 专用病历编号 姓名 性年别 龄 住址 身份证号 临床疾病诊断 停止使注销时用时间 间 备注 附件11
亳州市医疗机构麻醉药品、精神药品购进/使用盘存专用账簿
单
年度: 品名 存放 地点 月 日 位 名规格 最高存量 凭证号 摘要 称计量 单位 最低 存量 收入／购进数量 : 页码 发出数量 结存 数量 注.专用药库（柜)每季度至少盘存1次;周转库（柜）每天结算１次。
ﻬ附件1２
亳州市医疗机构麻醉、第一精神药品购进、使用、回收、销毁流程图
双人验收 入专库/柜 上双锁 专人建账 药房/临床按规定需要领取药品出库 专人负责、建账 专人购进 未使用麻醉药品 注射剂空安瓿 废贴剂等 药房回收 专人登记 专人保管 专用处方发放 按规定剂量调配使用 专人调配 专册登记 药房质量管理员、主任确认签字 药剂科质量管理员审核、鉴定 药剂科主任审核、签字 药剂科质量管理员签字 医院主管领导签字 特殊药品管理员存档、封存、填报增减表 上报上级卫生主管部门 通知特殊药品管理员、药学部质量管理员定期监督、销毁
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