公卫年度考核细则

操作表1 组织管理（基层医疗卫生机构，总分10分）

乡镇/社区：

代码 指标 指标内容及要求 考核记录 1=有方案且包含13大类服务 2=指标明确，可操作性强 制定切合自身的绩效考核方案 3=明确结果与资金挂钩 4=无考核方案 1.1 组织保障1分 1=有计划且完整 有年度工作计划和工作总结，计划内容包括年度工作目标、内容、措3=无计划 施以及评价方法；总结内容包括全部基本公共卫生服务项目完成结果 4=无总结 2=有总结且完整 0。5 1+2得满分；1+4或2+3得0。2分; 5不得分. 计划和总结每少一项工作内容,扣0.1分，扣完为止。 0。5 查阅文件。1+2+3得满分；1、2、3缺1项扣0。2分；4不得分。 满分 得分 扣分原因 评分细则 5=计划和总结均无 总次数: 0.5 总人次: 查阅培训通知、学习记录、培训证书等相关资料，≥4次/年且资料完整,得满分；＜4次/年，得0。2分。未参加不得分。资料不全不得满分。 总次数: 0.5 总人次： 查阅培训通知、签到表、讲义、照片（日期）、简报等。≥4次/年且资料完整，得满分；＜4次/年，得0.2分.未开展不得分。资料不全不得满分. 参加县区级或县区级以上的基本公共卫生服务项目相关技术培训 日常管1。2 理8分 机构内部的基本公共卫生服务项目相关技术培训 利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

代码 指标 指标内容及要求 总次数： 0.5 总人次: 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则 查阅培训通知、签到表、讲义、照片（日期）、简报等。≥4次/年且资料完整，得满分；＜4次/年，得0.2分。未开展不得分.资料不全不得满分。 查阅通知、意见反馈表等.≥2次/年且资料完整，得满分；＜2次/年，得0.2分;资料不全不得满分. 查阅通知、意见反馈表等.≥2次/年且资料完整，得满分；＜2次/年，得0。2分；资料不全不得满分。 至少考核2次/年，缺1次扣0。25分； 0。5 3=有考核报告且包含12大类服务 4=考核结果与资金分配挂钩 对上级督导、考核、指导发现的薄弱环节、突出问题或反馈意见是否及时整改 1=整改有记录 2=整改无记录 3=未整改 1 抽查1次考核过程记录及考核结果,每缺1项服务内容扣0.1分;无过程记录或考核结果未与资金分配挂钩，不得分。 对村医的基本公共卫生服务项目相关技术培训 接受上级基本公共卫生服务项目相关督导或指导 总次数： 0.5 接受上级基本公共卫生服务项目绩效考核 总次数: 0.5 1=实际考核村卫生室个 机构对村卫生室的基本公共卫生服务项目绩效考核 2=有过程记录 查阅原始记录及相关文件资料，要求有工作记录、工作安排、相关措施落实记录。1得满分，2得0.5分，3不得分. 利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则 使用《试卷1：基本公共卫生服务专业人员试卷》、《试卷2：基层医疗机构负责人试卷》和《试卷3：基层医疗机构财务人员试卷》（60分及以上为合格) 每1人不合格扣0.5分，扣完为止。 使用《试卷4：村医试卷》（60分及以上算合格） 1得满分,2不得分. 1=贴发基本公共卫生服务宣传画 2=制作基本公共卫生服务宣传栏 宣传活动开展情况 1。3 项目宣传1分 在机构内部面向居民播放国家卫生计生委制作的国家基本公共卫生服务项目公益广告 1 合计 —— 3=悬挂基本公共卫生服务宣传标语 4=建立基本公共卫生服务项目公众沟通平台 0.8 查阅相关文件及工作记录、实物。 1+2+3+4且资料完整，得满分； 缺任一项扣0。2分。 抽查机构4名业务人员（管理慢病、儿保、妇保、重精的业务人员各1人）填写试卷1；机构负责人1人填合格人数：人 写试卷2；机构财务人员1人填写试卷3 3 对村医进行考核 1=合格;2=不合格 1 查阅相关文件或记录。 1=播放;2=未播放 0.2 1得满分，2不得分. —— 10 —— —— 考核人员签字:被考核人签字:考核日期：2017年月日

操作表2 资金管理（基层医疗卫生机构，总分10分）

利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

乡镇/社区:

代码 指标 指标内容及要求 考核记录 1=无违规支出 2=购医疗仪器设备 3=房屋维修、改扩建 是否将补助资金用于购置医疗仪器设备,房屋维修和改扩建,购置无形资产而发生的支出,滞纳4=购置无形资产 金、罚款、违约金、赔偿金、各种赞助、捐赠等 5=滞纳金、罚款、违约金、赔偿金等 6=各种赞助、捐赠 是否设立了基本公共卫生服务项目专项补助资金专账,进行专账管理,确保专款专用；按要求对基本公卫经费进行核算，建立明细科目。 注：是否严格执行《四川省基本公共卫生服务项目管理手册和成本核算指导意见》相关 1=均规范使用 是否规范使用了《四川省基本公共卫生服务项目物资出库单》和《四川省基本公共卫生服务项目费用报销审批单》 2=规范使用出库单 1 3=规范使用审批单 4=均未规范使用 安排40％左右的基本公共卫生服务工作由村卫生室承担，签订工作协议并对其进行考核，按考核结果发放相应的项目补助经费 1=与组织管理协同查看与村医的协议 2=工作任务量的比例 3=有绩效考核方案和绩效3 1得1分; 2≥35%得1分，＜30%不得分,30％～35％之间得0.5分; 3得1分,无考核不得分,未按考核结 1得满分，2或3得0.5分,4不得分. 查阅单位账目明细科目。 查阅基层单位账目。随机抽查至少20张以上凭证。有任一违规支出，3分全扣。将违规支出登记在附1表中，并填写附1表中的各项指标。 满分 得分 扣分原因 评分细则 3 资金2。1 使用10分 查阅基层单位账目。 1=是；2=否 2 1得满分，2不得分. 利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

考核结果，及按绩效考核结果分配的经费 果分配不得分. 查阅相关文件及基层单位账目。 是否及时、规范的拨付了村医的基本公共卫生服务经费 绩效考核后按考核结果及时、规范发放村医应得经费 1 对村医进行一对一的访谈，并填写附2表的各项指标。 不及时或不规范，均不得分。 2 合计 —— -— 10 —— —— 考核人员签字：被考核人签字：考核日期：2017年月日

操作表2资金管理附表考核机构：

序号 1 2 3 凭证号 1 违规资金记录表（将违规支出逐笔记录在下表中）

凭证摘要 金额（元） 违规问题描述(写清事实、性质、金额、时间） 利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

4 5 总计 1、考核专家需完整填写记录表中各项内容，并留存相关证据、资料。未发现违规支出的应标注“无违规支出”。 2、考核机构项目支出总额（2016。10。1-2017。9。30）：（元) 3、考核机构抽查资金总额：（元）随机抽查至少20张以上凭证.

注:将2016。10。1-2017。9。30期间的项目支出明细账复印件作为本表的必要附件，并注明抽查的20笔凭证.

考核人员签字：被考核单位签字：考核日期：2017年月日

操作表2资金管理附表考核机构：

2 村卫生室国家基本公共卫生服务项目补助落实核查情况记录表

2016年10月-12月 村卫生室序号 名称 服务人口数 从事基本公卫服务上级补助其中：基本服务 人口数 2017年1月—9月 被抽查村卫生室相从事基本公卫服务上级补助其中:基本关人员签字 收入（元） 公共卫生收入（元） 公共卫生利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

的村医数 （元） 的村医数 （元） 1 1、考核村医频次：每月1次()、每季度1次（）、每半年1次(）、全年仅年底考核1次（) 2、村医经费发放频次：每月1次（）、每季度1次（）、每半年1次（)、全年仅年底考核1次(）

3、项目补助费用发放方式,考核后由：县财政定期银行付款发放（）、县卫生局定期银行付款发放（）、乡镇卫生院考核后发放（） 4、核对村医与基层医疗机构签订的基本公卫服务协议,确认村医的工作任务量.

5、核对基层医疗机构对村医的绩效考核情况以及按考核结果发放项目经费的情况.（核对村医补助领取情况，现金发放的核对签字笔迹，银行转帐的核对收款方户名、账号等。）

考核人员签字：被考核单位签字：考核日期：2017年月日

操作表2资金管理附表考核机构：

3 现场考核调查记录表

考核年度经费支出 人员经费 耗材支出 公用经费（总数) 公用经费其中：村医经费 公用经费其中：设备购置 其他 支出合计 利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

金额（元) 占总支出比例（％) 1。间接费用的分摊比例：(水、电、取暖费、物业管理费等公用经费的分摊比例）

2.考核专家通过基层医疗单位的账务核算系统获得原始依据，并将账务系统统计的表格作为附件收集. 3。基层医疗单位全年基本公卫项目经费收入总额： 4.基层医疗单位当年基本公卫项目经费结余数： 5。基层医疗单位基本公卫项目经费总结余数：

考核人员签字：被考核单位签字：考核日期:2017年月日

利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

操作表3 居民健康档案管理(基层医疗卫生机构,总分8分)

乡镇/社区:

代码 指标 指标内容及要求 考核记录 常住人口数(按资金下达的文件数据） ①： ≥95％，得满分； 机构电子健康档案建档数②： 电子健康3。1 档案建档率2分 =电子健康档案建机构电子健康档案建档率=②/①： 1 ＜95％，得分=实际率/95%×1分. 满分 得分 扣分原因 评分细则 档数/常住人口数 辖区内贫困人口数③: 贫困居民健康档案建档率≥100％，得满分； 贫困人口电子健康档案数④： 贫困居民健康档案建档率=④/③： 现场核查:将抽查表1的相关结果记录在此 ≥90%，得分=3分-(不真实档案数×1分） 1 贫困居民健康档案建档率＜100％，不得分。 健康档案3。2 合格率3分 =抽查档案中填写合格的份数/抽查的档案总份数×100％ 核查档案数①： ＜90%，得分=实际率/90％×3分—（不真实其中真实数②：真实率=②/①: 其中规范数③：档案合格率=③/①： 3 档案数×1分) 不真实档案同时判定为不规范、不满意档案. 1份不真实档案扣1分，直到此项分数扣完

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为止. 抽查档案总数①： 健康档案3.3 动态使用率3分 =抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100% 重点人群有动态记录档案总数②: 非重点人群有动态记录档案总数③: 3 有动态记录档案总数④=②+③: 健康档案使用率=④/①： 3 合计 —— —— 8 —— 现场核查：将抽查表1的相关结果记录在此。 ≥90%,得满分 ≤25％，不得分 得分=实际率/90%×3分 -— 考核人员签字：被考核人签字：考核日期:2017年月日 操作表3 居民健康档案管理抽查表考核机构：

1 居民健康档案现场核查表

说明：考核期间为2016年10月1日—2017年9月30日,随机抽取该机构10份新建居民健康档案,不足10份全部抽取,核查不失访的档案5份，根据档案记录，电话核查健康档案真实性，不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。根据档案记录核查档案填写是否符合国家规范要求，规范性核查10份档案.

问题(真实性核查) 抽中档案的人群种类：1=非重点人群；2=儿童;3=孕产妇；4=老年人； 5=高血压；6=糖尿病；7=重精；8=肺结核 姓名 年龄

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

问题(真实性核查) 1。电话是否接通并接受访问： 1=接受访问，2=接通但不接受，3=不通 2。请问您是＊＊＊吗?(判断对象是谁）1=本人;2=亲属；3=医生；4= 不相干的人（结束，视为不真实） 3.请问您/核查对象是否在＊*社区/卫生院建立过健康档案? 1=是；2=否（结束，视为不真实）；3=记不清或不了解(结束，视为失访） 4.根据声音判断性别是否一致(1=是，2=否） 5。请问您的年龄?(核查是否一致,1=是,2=否） 6。请问您的职业？(核查是否一致，1=是,2=否） 7.若4-6均不一致，不真实（填2)，结束访问 8。您在过去一年内/建档时，接受过基层医疗卫生机构健康体检或有医生到家里体检过吗?（根据档案记录核实) ①体检过,与记录相符②没有体检,与记录相符③没有健康体检，有体检记录（视为不真实，结束问卷)④体检过，没有体检记录（视为真实但不规范,跳至12题) 9。请问都分别做过哪些检查?对照个人体检表询问，是否作“①身高;②体重；③血压；④心、肺检查;⑤吸烟、饮酒情况是否与记录一致；⑥现存主要健康问题与记录是否一致（将不符的项填写在右侧表框中。） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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问题(真实性核查) 10. 以上6项中有1 项与记录不符,视为不真实 1=真实；2=不真实 11. 居民健康档案是否真实：第7、8、10项任1不真实，判为不真实，同时判定为不规范 1=真实；2=不真实（同时判定为不规范） 12。这些体检服务是免费的吗？ ①是②不是（收费金额：元收费原因：） 13。你从什么渠道得知这些服务？(可多选） ①报纸、电视、广播②基层医疗机构宣传栏、宣传单③社区宣传栏或告示④健康宣传活动⑤医护人员入户宣传⑥互联网 14。请问您对该机构的服务是否满意？（不真实亦为不满意） 1=满意;2=不满意(此题后，结束电话） 问题（规范性核查） 15。健康档案相应表单和内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(2011 年版）》要求 1=是;2=否（视为不规范） 16。居民个人基本信息表核查：（可多选，将空项、漏项或错项编码填写在右侧表格中) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

问题(真实性核查) ①性别②出生日期③联系人电话④血型⑤药物过敏史⑥既往史⑦家族史⑧残疾情况 17。以上中有2项及以上空项、漏项或错项为不合格 1=规范;2=不规范 18.居民健康体检表核查:（可多选，将空项、漏项或错项编码填写在右侧表格中） ①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能⑥查体（心、肺)⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况（无健康问题，可空项)⑨健康评价⑩健康指导○，11危险因素控制 19.以上11项中有2 项及以上空项、漏项或错项为不合格。 1=规范;2=不规范 20.居民健康档案是否规范.1=规范；2=不规范 (第15、17、19项任1题不规范，判为不规范） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 考核人员签字：被考核人签字:考核日期：2017年月日

操作表3 居民健康档案管理抽查表2 居民健康档案动态使用情况 考核机构:

说明:随机抽取2017年10月以前建立的居民健康档案，每个基层机构抽查5份非重点人群的健康档案、5份重点人群健康管理档案。根据记录核查档案

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在2016年10月以后是否有国家规范要求的动态记录（建档体检不记为动态使用）。

非重点人群 问题 1 1。档案类型①纸质档案②电子档案 2 3 4 5 6 7 8 9 10 重点人群 2。抽中档案的人群种类：1=非重点人群；2=儿童；3=孕产妇；4=老年人；5=高血压；6=糖尿病;7=重精 3。居民健康档案使用情况 动态记录种类(可多选）①健康体检记录（建档体检除外）②随访记录③健康教育记录④就医诊疗记录⑤其他（需说明） 4。最后判断是否有动态记录：1=是；2=否 （有以上任何一项判断为有动态记录，没有为无动态记录） 注：从第4项结果最终判断是否有动态记录,统计后填入操作表3.

考核人员签字：被考核人签字:考核日期：2017年月日

操作表4 健康教育（基层医疗卫生机构，总分5分）

乡镇/社区：

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特别说明：各指标中内容应包含《中国公民健康素养--基本知识与技能(2015年版）》内容，若无，则扣0。2分。 代码 指标 指标内容及要求 印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等 包含中医药内容 考核记录 发放种类: 0。6 发放数量： 种类数: 0。6 0。5 每个机构每年播放音像资料不少于6种内容。每少1种扣0。1分,扣完为止。 满分 得分 扣分原因 评分细则 每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料。每少1种扣0.05分,扣完为止. 包含中医药内容不少于6种,每少1种扣0.1分。 健康教育印刷4。1 资料1.2分 健康教育音像4.2 资料0。8分 播放种类： 音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播播放次数： 资料 播放时间： 包含中医药内容 宣传栏设置 种类数： 个数： 总次数： 宣传栏更新 完整次数： 包含中医药内容 次数: 次数: 完整次数： 参加人数： 0.3 0。1 包含中医药内容不少于3种,每少1种扣0。1分. 乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，少于2个不得分。 至少更新6次/年,并附有完整的记录(包括主题、内容、日期、主办方、照片等）得满分；少1次扣0.1分，记录不完整的1次扣0。1分;扣完为止. 包含中医药内容4次以上得满分,否则不得分。 至少9次/年,并附有完整记录（主题、内容、日期照片、居民签到表、工作简报等）,得满分，少1次扣0。1分,记录不完整的1次扣0。1分，扣完为止。 健康教4。3 育宣传栏1分 0.4 0。5 公众健开展健康教育咨询活4。4 康咨询动次数 活动1分 0。5

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包含中医药内容 次数： 次数: 0。5 包含中医药内容5次以上得满分，否则不得分。 至少12次/年，并附有完整记录（讲座内容、居民签到表和居民对讲座的满意度评价资料、日期照片、活动记录表/简报），得满分；少1次或资料不完整的1次扣0。1分；扣完为止. 健康教4.5 育讲座1分 开展次数 完整次数： 参加人数： 0.5 包含中医药内容 4 合计 —— 次数: -— 0。5 5 -— 包含中医药内容6次以上得满分，否则不得分。 —— 考核人员签字:被考核人签字：考核日期：2017年月日

操作表5 预防接种（基层医疗卫生机构,总分9分）

乡镇/社区:

特别说明：麻疹暴发地区预防接种项不得分。 代码 指标 指标内容及要求 抽查儿童数①： 预防接种卡/5.1 证管理2分 建证率=建证儿童数/抽查儿童数×100％ 预防接种证建证数②： 建证率=②/①： 预防接种证填写规范抽查儿童数①： 率=填写规范儿童数/填写规范儿童数②： 抽查儿童数×100% 0.5 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则 使用抽查表3。 建证率100％，得满分。 建证率＜100％，不得分。 使用抽查表3. 0。5 填写规范率≥90%，得满分. ＜90%，得分=实际率/90%×0。5

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代码 指标 指标内容及要求 填写规范率=②/①： 考核记录 满分 得分 扣分原因 分。 评分细则 预防接种卡信息及时抽查儿童数①: 更新率=预防接种卡信息及时更新儿童数/抽查儿童数×100％ 预防接种卡信息及时更新儿童数②： 及时更新率=②/①: 0。5 使用抽查表3。 及时更新率≥90％，得满分。 ＜90%，得分=实际率/90％×0。5分. 使用抽查表3。 0.5 信息一致率≥90%,得满分. ＜90％,得分=实际率/90％×0.5分。 预防接种卡/证一致率=预防接种卡/证信息一致儿童数/抽查儿童数×100％ 抽查儿童数①： 预防接种卡/证信息一致儿童数②： 信息一致率=②/①： 小学抽查儿童数①: 流脑A+C第二剂接种证合格人数②： 使用抽查表4. 接种率计算:接种率按照接种证记录计算一个结果，再按照接种卡记录计算一个结果，两个结果的平均值为最后的率值。疫苗“是”按要求接种者，方计为接种率计算时的分子。 流脑A+C第二剂接种率≥90%得1疫苗接种5。2 率6分 流脑A+C第二剂接种卡合格人数③: 小学：满7岁儿童 流脑A+C第二剂接种率=〔（②/①）+（③/①）〕/2： 脊灰疫苗第4剂接种证合格人数④： 脊灰疫苗第4剂接种卡合格人数⑤: 6

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代码 指标 指标内容及要求 考核记录 脊灰疫苗第4剂接种率=〔（④/①）+(⑤/①）〕/2: 幼儿园和农贸市场抽查儿童总数①： 乙肝第3剂接种证合格人数②： 乙肝第3剂接种卡合格人数③: 满分 得分 扣分原因 评分细则 分,＜90％不得分。 脊灰疫苗第4剂接种率≥90％得1分，＜90%不得分。 乙肝第3剂接种率≥90%得2分，＜90％不得分。 含麻疹成分第2剂接种率≥90%得2分，＜90％不得分。 1份不真实档案扣1分，直到6分扣完为止。 幼儿园：2-4岁儿童 乙肝第3剂接种率=〔（②/①）+（③/①）〕/2： 农贸市场：2—4岁儿童 含麻疹成分第2剂接种证合格人数④： 含麻疹成分第2剂接种卡合格人数⑤： 含麻疹成分第2剂接种率=〔（④/①）+（⑤/①）〕/2: 疫苗5.3 管理1分 5 合计 接种单位必须具备规1=疫苗出入库记录完整性 定的冷藏设施、设备和2=疫苗账物相符 冷链,并按照要求进行管理，保证疫苗质量. 3=冷链设备温度监测记录完整 —— —— 使用抽查表5,现场查看并记录。 1 1、2、3,任一项未达到扣0。4分。 -- —— 9 考核人员签字：被考核人签字：考核日期:2017年月日 操作表5 预防接种抽查表

考核机构:

3 预防接种卡/证管理情况记录表

说明：1、分别在农贸市场等流动人口聚集地和预防接种信息系统中，各抽取10名2～4岁儿童（2013年10月1日至2015年09月30日之间出生的).

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2、现场核查时，表中“疫苗名称\"统一按含麻疹成分疫苗第2剂进行查验和登记。

3、接种证填写规范性：核对疫苗名称、接种日期、接种部位、批号、生产企业、接种单位和医生签名等记录,若符合要求填写∨，否则填写×。任1名儿童以上内容缺少任何1项，均视为不规范。

4、接种卡证信息一致性：儿童预防接种证与预防接种卡或者信息系统个案中,核实儿童基本情况信息（包括儿童姓名或者监护人姓名、出生日期）、疫苗接种记录信息（疫苗名称、接种日期、批号、生产企业）,一致填写∨，否则填写×。任何不一致，均视为卡证不一致。

5、接种卡信息及时更新：核查基层卫生机构管理的儿童预防接种记录中监护人联系电话，并电话核实儿童基本信息。儿童接种记录信息及时更新填写∨,否则填写×.若预防接种记录中无联系电话或者联系电话有误，均视为未及时更新。 机构辖区农贸市场等流动人口聚集地流动儿童 预防接种证填写规范性 编号 是否建证 儿童 姓名 出生日期（年月日) 接种日期 疫苗名称 (年月日） 1 2 3 4 5 6

预防接种卡证一致性 接种单位 医生签名 填写是否规范 儿童基本信息 接种信息 接种部位 批号 生产企业 卡证 接种卡信息更新是否及时 利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

7 8 9 10 小计 机构辖区在册适龄儿童 预防接种证填写规范性 编号 是否建证 儿童姓名 出生日期（年月日) 接种日期(年月日） 接种部位 生产企业 接种单位 医生签名 是否填写规范 预防接种卡证一致性 儿童基本信息 接种信息 接种卡信息更新是否及时 疫苗名称 批号 卡证 1 2 3 4 5 6 7 8

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9 10 小计 流动与在册儿童合计 考核人员签字：被考核人签字：考核日期：2017年月日 操作表5 预防接种抽查表

考核机构：

4 预防接种率抽查表

说明：1、1、在小学校抽取10名满7岁的儿童（2010年10月1日以前出生的儿童），在幼儿园和可能的免疫薄弱区如农贸市场、外来人口聚集地等,各抽取10名2～4岁儿童（2013年10月1日至2015年09月30日出生的儿童）。 2、查验原始表明确有疫苗年月日者视同接种证.若其小学或幼儿园查验预防接种证登记原始记录表中无记录疫苗具体接种年月日者，须再由幼儿园和小学校提供该抽中儿童的预防接种证复印件(无复印件者须通知家长提交接种证原件供现场检查）,在抽查表中相应位置记录该儿童接种证（查验原始记录表）上登记的所查疫苗接种年月日；然后在接种单位核对接种卡并在抽查表中对应位置记录所查疫苗的接种年月日。(若遇到外省儿童，应备注在本省居住时间，原则上居住应≥3个月)。

3、真实性判断：无接种证（或其复印件）记录，或同一儿童接种证和接种卡的记录不一致者,判断为不真实. 4、表中“疫苗是否按要求接种\"，判断为“是”则用“√”表示,如判断为“否”则用“×”表示。

5、专家需要完整记录抽查表中各项内容。如发现存在接种不全、无法核对以及其他较典型、较严重的问题，或者亮点经验，应在备注中详细记录，并及时留存相关证据、资料。 抽查小学名称:

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接种记录(接种日期：年/月/日) 儿童 序号 姓名 出生日期（年/月/日） 学校查验家长姓名 接种证 脊灰疫苗第四剂 证 卡 流脑A+C疫苗第二剂 证 卡 疫苗是否按要求接种 脊灰疫苗第四剂 证 卡 流脑A+C疫苗第二剂 证 卡 备注 是 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 父或母: 父或母: 父或母： 父或母: 父或母： 父或母: 父或母： 父或母： 父或母： 父或母： 否 抽查幼儿园名称： 序号 儿童姓出生日期 家长姓名 学校查验接种记录（接种日期：年/月/日） 疫苗是否按要求接种 备注

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名 接种证 乙肝疫苗第三剂 含麻疹成份疫苗 第二剂 乙肝疫苗第三剂 证 卡 含麻疹成份疫苗第二剂 证 卡 是 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 父或母： 父或母： 父或母： 父或母: 父或母： 父或母： 父或母： 父或母: 父或母: 父或母: 否 证 卡 证 卡 抽查辖区农贸市场及流动人口聚集地名称： 儿童姓名 接种记录（接种日期：年/月/日） 出生日期 家长姓名 / 乙肝疫苗第三剂 含麻疹成份疫苗第二乙肝疫苗第三含麻疹成份疫苗是否按要求接种 备注 序号

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剂 / 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 父或母： 父或母： 父或母： 父或母: 父或母： 父或母： 父或母： 父或母: 父或母： 父或母： / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 证 卡 证 卡 证 剂 卡 疫苗第二剂 证 卡 考核人员签字：被考核人签字：考核日期：2017年月日 操作表5 预防接种抽查表

考核机构：

5 预防接种疫苗管理抽查表

说明：1、考核期间为2016年10月1日-2017年9月30日。

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2、核查2种国家免疫规划疫苗出入库记录完整性,若疫苗品种、剂型、数量、规格、批号、失效期、生产企业等内容无漏失，视为完整，表中填写∨;否则填写×.缺少任何一项视为不完整,任何1种疫苗记录不完整，视为该项内容不完整。

3、核查该机构2种国家免疫规划疫苗账物相符情况，疫苗账物相符，表中填写∨；否则填写×.任何1种疫苗账物不符，视为该项内容不相符。 4、核查在用冷链设备温度监测记录，无记录视为不完整，若有2个时段（含周未、国家法定节假日)无记录,视为不完整。完整则表中填写∨；不完整则填写×。

2016年出入库记录 疫苗名称 剂型 规格 批号 失效期 生产企业 数量 是否完整 疫苗名称 2017年记录 账本上数量 实物数量 是否相符 冷链设备温度监测 有无记录 查验 记录是否完整 考核人员签字：被考核人签字:考核日期:2017年月日 操作表6 儿童健康管理（基层医疗卫生机构，总分7分)

乡镇/社区:

代码 指标 指标内容及要求 =辖区内接受过1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100% 考核记录 年度辖区活产数①： 辖区内接受过1次及以上访视的新生儿人数②： 1 ＜90％，得分=实际率/90％×1分 满分 得分 扣分原因 ≥90％,得满分 评分细则 新生儿访视6。1 率1分

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访视率=②/①： 年度辖区内应管理的0-6岁儿童数①： 辖区内0—6岁儿童健康管理人数②: 健康管理率=②/①： 核查份数①： =抽查年度辖区中按相应频次要求管理的0-6岁儿童数/抽查的0-6岁儿童总数×100% 其中真实份数②： 其中规范份数③: 真实率=②/①： 系统管理率=③/①: =抽查年度辖区内按照月龄接受中医药健康管理服务的0—36月儿童数/抽查的0—36月儿童总数×100% 抽查份数①： 开展中医药服务数②： 0—3岁儿童中医药健康管理服务率=②/①： 1=有（包括①体重计；②卧式量床;③身高计；④压舌板；⑤儿童诊查床；⑥软尺；⑦听诊器) 2=无

儿童健康管6。2 理率 1分 =辖区内0-6岁儿童健康管理人数/年度辖区内应管理的0—6岁儿童数×100％ 1 核查基层卫生机构实际为0-6岁儿童建立的健康档案数，此数视为辖区内0-6岁儿童健康管理人数。 ≥90％,得满分 ＜90％，得分=实际率/90％×1分 使用抽查表6，核查真实性、规范性。 ≥90％,得分=3分-（不真实档案数×1分） 6.3 儿童系统管理率3分 3 ＜90％，得分=实际率/90％×3分-（不真实档案数×1分) 不真实档案同时判定为不规范、不满意档案. 1份不真实档案扣1分，直到此项分数扣完为止。 使用抽查表6，通过电话询问家长核查0~36个月儿童中医药健康管理服务开展情况。 抽查0-3岁儿童中医药6.4 健康管理服务率1分 1 ≥55％,得满分 ＜55％,得分=实际率/55%×1分 核查机构是否有儿童体格检查工具. 6。5 儿童保健基儿童保健室有儿童体格检本设施1分 查工具 1 1=缺一项扣0。2分，扣完为止(请将具体缺少某样物品的序号记录在扣分原因中) 2=不得分 利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

6 合计 —— -- 7 考核人员签字：被考核人签字：考核日期： 2017年月日

操作表6 儿童健康管理抽查表考核机构：

6 儿童健康管理抽查表

说明:考核期间为2016年10月1日—2017年9月30日，从系统管理登记册等距离抽查15份儿童健康档案核查真实性、规范性。各年龄段保证5份受访。核查档案真实性时，总共抽查档案数:,受访数：。不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。

问题（真实性核查) 姓名（记录在右侧表格中) 月龄(记录在右侧表格中) 家长姓名（记录在右侧表格中) 联系电话(记录在右侧表格中） 1。联系结果:①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）③未联系（失访，结束访问）④未联系上,电话错号/不存在(失访,结束访问） 2。请问宝宝的出生年月（是否一致，1=是,2=否） 3。请问宝宝的性别(是否一致，1=是，2=否) 1 1岁以内儿童 2 3 4 5 6 12个月—36个月婴幼儿 7 8 9 10 11 3岁—6岁儿童 12 13 14 15

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4。如果是新生儿，是否接受过新生儿家庭访视？①到家里访视过②通过电话询问过,但未到家里访视③没有访视，不知道有(跳转到7）④没有访视,知道有，但不在家或没有时间（跳转7）⑤没有访视,其他原因(跳转7)⑥记不清（失访，跳转7) 5.请问在访视中/最近一次儿童保健中是否做过下列检查？(将不符合的编号记录在右侧框内)①体重;②身长;③心肺检查；④询问新生儿疾病筛查情况/儿童两次随访间患病情况 6。判断是否真实（5题4项中有2项及以上与记录不符，视为不真实） 1=真实；2=不真实（同时判定为不规范、不满意档案) 7.请问在最近一次儿童保健中是否接受过中医药儿童保健服务？1=开展；2=未开展 8。你对基层机构提供的服务满意吗？1=满意;2=不满意 9. 核查档案真实情况：①真实②失访③不真实(2、3、6不真实；4中档案记录与访谈情况不符） 问题（规范性核查） 10。档案中相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要求？ 1=是2=否（视为不规范） 11.是否按国家 0-6岁儿童健康管理服务规范要求,按儿童年龄完成相应的健康管理频次？ 1=是，

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

2=否（视为不规范) 12.最近 1 次儿童健康检查记录表填写空项、漏项或错项的栏目(可多选，将编码填写在右侧表格中。) ①随访日期②新生儿目前体重/体重③身长④听力⑤血红蛋白⑥户外活动情况⑦服用维生素D⑧发育评估⑨新生儿疾病筛查/两次随访间患病情况⑩转诊建议⑾健康指导⑿随访医生签名 13。 以上12项中,有2项及以上空项、漏项或错项为不规范。 1=规范;2=不规范 14。儿童系统健康管理是否规范(10、11、13题任一项不规范,则视为不规范） 1=规范2=不规范 考核人员签字：被考核人签字：考核日期: 2017 年月日

操作表7 孕产妇健康管理（基层医疗卫生机构，总分7分）

乡镇/社区:

代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则

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年度辖区内应建档人数①： 7。1 早孕建册率 1分 =年度辖区内孕12周之前建册人数∕年度辖区内应建档人数×100％ 年度辖区内孕12周之前建册人数②： 早孕妇建册率=②/①： 核查份数①: 孕产妇健康管理率 3分 =抽查档案中按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务档案数∕抽查总数×100％ 其中真实份数②: 其中规范份数③： 真实率=②/①： 健康管理率=③/①: 3 1 核查基层机构实际为孕产妇建立的健康档案数。 ≥90%，得满分 ＜90％，得分=实际率/90％×1分 使用抽查表7，核查真实性、规范性。 ≥90％，得分=3分—（不真实档案数×1分） ＜90％，得分=实际率/90％×3分—(不真实档案数×1分） 不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。 1份不真实档案扣1分，直到此项分数扣完为止。 使用抽查表7，核查真实性、规范性。 ≥90％，得分=2分-（不真实档案数×1分） 2 ＜90％,得分=实际率/90%×2分—（不真实档案数×1分） 不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。 1份不真实档案扣1分,直到此项分数扣完为止. 7。2 核查份数①： 产后访视率 2分 其中真实份数②： =抽查产后访视规范数/抽查总数×100％ 其中规范份数③： 真实率=②/①： 健康管理率=③/①： 7。3

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7。4 产后访视包 1分 机构有产后访视包 1=有(包括①血压计；②听诊器；③体温计；④75%酒精；⑤酒精棉球;⑥消毒棉签；⑦一次性消毒手套；⑧婴儿秤；⑨布兜;⑩电筒；⑾压舌板） 2=有失效物品 3=无产后访视包 核查机构是否有产后访视包及物品是否在有效期内。 1=缺一样扣0。2分，扣完为止（请将具体缺少某样物品的序号记录在扣分原因中） 2=有一样失效物品扣0。2分,扣完为止。（请将失效物品的序号记录在扣分原因中) 3=不得分 7 —- —— 1 7 合计 —— —— 考核人员签字：被考核人签字：考核日期:2017年月日

操作表7 孕产妇健康管理抽查表考核机构:

7 孕产妇健康管理抽查表

说明:考核期间为2016年10月1日—2017年9月30日，从系统管理登记册等距抽取产妇健康管理档案核查真实性和规范性，保证5份受访。核查档案真实性时，总共抽查档案数:，受访数：。不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。

问题（真实性核查） 姓名（记录在右侧表格中) 联系电话（记录在右侧表格中） 1。联系结果:①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上,不接受访谈（失访，结束问卷）③未联系(失访,结束访问）④未联系上,电话 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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错号/不存在(失访,结束访问） 2。回答问题者与核查对象关系:①本人②家属 3.您在怀孕时接受过当地社区/乡镇卫生院提供的免费随访（包括电话随访）或体检服务吗? 1=接受过（若为电话随访,跳转6）;2=未接受过，但与记录相符(跳转6）； 3=未接受过，且与记录不相符（视为不真实) 4。是否接受过下列服务?（将不符合的编号记录在右侧框内）①产科检查（宫高、腹围、胎位、胎心率)；②测量血压③检测血红蛋白 5.4题中3项任1项与记录不符,视为不真实.1=真实； 2=不真实(同时判定为不规范、不满意档案） 6.分娩出院后一周左右，是否接受过社区/乡镇卫生院医务人员的访视服务？①到家里访视过②通过电话询问过,但未到家里访视③没有访视，不知道有（跳转8）④没有访视,知道有，但不在家或没有时间（跳转8）⑤没有访视，其他原因（跳转8)⑥记不清(失访，跳转8） 7。你对基层机构提供的服务满意吗？1=满意；2=不满意 8.核查档案真实情况：①真实②失访③不真实（5不真实，3、6档案记录与访谈情况不符） 问题（规范性核查） 9.健康管理档案相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要求 1=是，2=否（视为不规范) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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10.是否按规范的要求，在孕期对孕妇进行了产前随访（孕早期至少1次,孕中期和孕晚期分别至少2次) 1=是 2=否(视为不规范） 11。查第1次产前随访记录表,将空项、漏项或错项的编号填在右侧表格内.①丈夫电话②孕周③预产期④孕产史⑤身高⑥体重⑦血压⑧辅助检查（血常规、尿常规、血型、肝功、肾功、乙肝、梅毒、HIV任一空项、漏项或错项均算此项不合格)⑨总体评估⑩指导⑾转诊 12。第1次产前随访是否规范（2项及以上空、漏、错项为不规范） 1=规范 2=不规范 13.查2—5次产前随访记录表,将空项、漏项或错项的编号填在右侧表格内。①随访日期②孕周③血压④体重⑤宫高⑥胎位⑦血红蛋白⑧尿蛋白⑨分类⑩指导⑾转诊 14。第2—5次产前随访是否规范(以上11项中任何1次产前随访中有2项及以上空项、漏项或错项为不规范） 1=规范 2=不规范 15。产前随访管理是否规范(9、10、12、14任1项不规范，则产前随访视为不规范) 1=规范；2=不规范 16。是否产后 28 天内进行了产后入户访视 1=是;2=否（视为不规范） 17。核查“产后访视记录表”(将不规范项填写在右侧表格内，可多选）。①随访日期②体温③一般健康状况④一般心理状况⑤血压⑥乳房⑦恶露⑧分类⑨指导⑩转诊⑾随访医生签名

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18. 17题中有2 项及以上空项、漏项或错项为不规范 1=规范2=不规范 19。据16、18题判断,产后访视管理是否规范 1=规范2=不规范 考核人员签字：被考核人签字:考核日期：2017年月日

操作表8 老年人健康管理（基层医疗卫生机构，总分6分）

乡镇/社区：

代码 扣分 指标 指标内容及要求 考核记录 年度辖区内65岁及以上常住居民数①: 年度辖区内为老年人完成健康体检人数②： 管理率=②/①： 8。2 抽查老年人健康体检表=抽查档案中规范数/抽查总数×100％ 核实真实性抽查份数①： 4 其中真实数②： ≥70%，得分=4分-（不真实档案数×1分） 1 满分 得分 原因 65岁及以上老年人占常住人口比例以11。％计 ≥70%，得分满分； ＜70％,得分=实际值/70％×1分 根据档案记录，使用抽查表8核查。 评分细则 =年度辖区内老年人健康管老年人健康8.1 理人数/年度辖区内65岁及管理率1分 以上常住居民数×100%

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完整率4分 核查规范性抽查份数③: 规范数④： 完整率=④/③： ＜70％，得分=实际率/70％×4分-(不真实档案数×1分） 不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。 1份不真实档案扣1分，直到此项分数扣完为止. ≥55％，得满分 抽查老年人中医药健康8。3 管理服务率0.5分 老年人中医药健康管理8。4 服务记录表完整率0。5分 8 合计 =抽查档案中接受中医药健康管理服务65岁及以上居民档案数/抽查总数×100％ 其中接受中医药管理的人数⑤： 核查规范性抽查份数③ 中医药健康管理服务率=⑤/③: 接受中医药管理的人数⑤： 填写完整数⑥: 老年人中医药健康管理服务记录表完整率=⑥/⑤: —- 6 —— 0。5 根据档案记录，使用抽查表8核查。 ≥70%，得0。5分 ＜70％，得分=实际率/70％×0。5分 —- 0。5 ＜55％,得分=实际率/55%×0.5分 =抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表×100％ -- 考核人员签字:被考核人签字:考核日期：2017年月日

操作表8 老年人健康管理抽查表考核机构：

8 老年人健康管理抽查表

说明：考核期间为2016年10月1日—2017年9月30日，等距抽取65 岁及以上老年人健康管理记录10份,其中5份档案直接核查其规范性，另5份电话核查真实性（如有失访档案，再另随机抽取补充,最多拨打10个电话），不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。

问题（真实性核查) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

姓名 年龄 1。电话询问个人基本信息情况（性别、年龄、住址等）判断与档案记录是否相符 1=相符,视为真实 2=不符，视为不真实 2. 电话询问个人2016年度健康体检信息(辅查项目、体检结果等）判断与档案记录是否相符？ 1=相符,视为真实 2=不符,视为不真实 3。综上判断档案是否为真实档案:1、2题任1题不真实，判断为不真实,同时判定为不规范 1=是(结束访问，继续查规范性）；2=不是(同时判定为不规范） 4.请问您对该机构的服务是否满意？(不真实亦为不满意） 1=满意；2=不满意 问题（规范性核查） 5.健康体检表相应表单和内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要求 1=是2=否（视为不规范） 6。是否有以下检查结果报告单（原件或复印件）：①血常规②尿常规③空腹血糖④血脂⑤心电图⑥腹部B

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

超⑦肝功⑧肾功(可多选,将缺少项填入右侧表格中） 7。老年人健康体检记录是否规范(以上检查内容缺少任一项，视为不规范) 1=规范;2=不规范 8。健康体检记录中空项、漏项或错项的栏目(可多选，将不规范项填入右侧表格中)①症状②血压③体质指数④老年人健康状态自评⑤生活自理能力评估表⑥体育锻炼⑦饮食习惯⑧吸烟⑨喝酒⑩查体错误!辅助检查结果错误!现存主要健康问题错误!主要用药情况（无健康问题,可空项)错误!健康评价错误!健康指导错误!危险因素控制 9。老年人健康体检记录是否规范(以上16项中,2项及以上空项、漏项、错项，或血压、空腹血糖任一项未填，视为不规范） 1=规范 2=不规范 10.老年人健康管理是否规范（5、7、9题任1题不规范，判断为不规范） 1=规范2=不规范 11。老年人档案中是否有老年人中医药健康管理服务记录表 1=是2=否（视为未开展老年人中医药健康管理服务）

利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

12。老年人中医药健康管理服务记录表中空项、漏项或错项的栏目（可多选，将不规范项填入右侧表格中) ①姓名②体质辨识③体质类型④中医药保健指导⑤填表日期⑥医生签名 13.老年人中医药健康管理服务记录表是否完整（以上6项中2项及以上空项、漏项、错项为不完整） 1=完整2=不完整 考核人员签字：被考核人签字:考核日期：2017年月日

操作表9 慢性病患者健康管理(基层医疗卫生机构，总分19分)

乡镇/社区：

代码 指标 指标内容及要求 考核记录 抽取的35岁及以上首诊患者人数①： 其中首诊测血压人数②： 首诊测血压率=②/①： 1 满分 得分 扣分原因 评分细则 检查门诊日志,随机抽查10名35岁及以上首诊患者，首诊测血压率100％,得满分 ＜100%，得分=实际值×1分 9.1 门诊首诊测血压率=高血压抽取的35岁及以上患者筛测血压人数/抽查的查1分 35岁及以上门诊首诊人数×100%

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成年人口数占常住人口比例以81。57%计 18岁及以上成年人高血压患病率以25。2％为准. 高血压患者健康管理率1分 =年度辖区高血压患者管理人数/年度辖区内高血压患者总人数×100％ 年度辖区内高血压患者总人数①： 辖区内高血压患者总人数=辖区内成年人口数年度辖区高血压患者健康管理人数②： 高血压患者管理率=②/①： 1 ×成年人高血压患病率. 得分=(高血压患者管理率—20％）/（70％-20%）×1分 高血压患者管理率≥70％，现场考核得满分 高血压患者管理率≤20％,现场考核得0分 核实真实性抽查份数①： 其中真实份数②： 高血压=抽查的档案中规范患者规份数/抽查的高血压范管理患者档案数×100% 率5分 抽查档案真实率=②/①： 5 核查规范性抽查总份数③： 规范份数④: 规范管理率=④/③： 核查规范性抽查总份数③ 9。4 血压控制率3分 =实测血压达标人数/实际测量的高血压患者人数×100％ 记录血压达标人数⑦: 3 记录血压控制率=⑦/③: 实际测量患者人数⑧:

9。2 使用抽查表9核查真实性和规范性。 规范管理率≥70％,得分=5分—（不真实档案数×1分）； ＜70％,得分=实际率/70％×5分—（不真实档案数×1分） 不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。 1份不真实档案扣1分，直到此项分数扣完为止。 使用抽查表9，档案中填写的最后一次随访血压值仅记录，不记分。 实测血压控制率≥60%,得满分 ＜60％，得分=实测血压控制率/60%×3分 9.3 利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

实测血压达标人数⑨: 实测血压控制率=⑨/⑧： 成年人口数占常住人口比例以81.57％计 18岁及以上成年人糖尿病患病率以9.7％为准。 糖尿病患者健康管理率1分 =年度辖区糖尿病患者管理人数/年度辖区内糖尿病患者总人数×100% 年度辖区内糖尿病患者总人数①： 年度辖区糖尿病患者健康管理人数②: 糖尿病患者管理率=②/①： 1 辖区内糖尿病患者总人数=辖区内成年人口数×成年人糖尿病患病率. 得分=（糖尿病患者管理率—15％)/（60％—15％)×1分 糖尿病患者管理率≥60％，现场考核得满分 糖尿病患者管理率≤15％,现场考核得0分 核实真实性抽查份数①： 其中真实份数②： 糖尿病患者规范健康管理率5分 =抽查的档案中规范份数/抽查的糖尿病患者档案数×100％ 抽查档案真实率=②/①： 5 核查规范性抽查总份数③: 规范化份数④： 规范管理率=④/③: 血糖控制率3分 =实测血糖达标人数/实际测量的糖尿病患者人数×100％ 核查规范性抽查总份数③ 3 记录血糖达标人数⑦： 使用抽查表10核查真实性和规范性。 规范管理率≥70％,得分=5分—（不真实档案数×1分）； ＜70％，得分=实际率/70%×5分—（不真实档案数×1分） 不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。 1份不真实档案扣1分,直到此项分数扣完为止。 使用抽查表10，档案中填写的最后一次随访血糖值仅记录，不记分. 9。5 9。6 9。7 利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

记录血糖控制率=⑦/③： 实际测量患者人数⑧： 实测血糖达标人数⑨： 实测血糖控制率=⑨/⑧： 9 合计 —- -— 19 —— 实测血糖控制率≥60％，得满分 ＜60%，得分=实测血糖控制率/60%×3分 -— 考核人员签字:被考核人签字：考核日期：2017年月日

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操作表9 慢性病患者健康管理抽查表考核机构：

9 高血压患者健康管理抽查表

说明:考核期间为2016年10月1日—2017年9月30日，每个机构随机等距抽取5名在管高血压患者进行电话访谈，核实真实性，并现场测量患者血压.真实档案按抽查表核查其规范性，不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。

问题（真实性核查) 姓名（记录在右侧表格中) 联系电话（记录在右侧表格中） 1。联系结果 ①联系上，接受访谈（不失访,继续问卷)②联系上，不接受访谈(失访，结束问卷）③未联系上（失访,结束问卷)④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷） 2.请问您是＊＊*吗？(判断对象是谁)1=本人；2=亲属；3=其他;5=不相干的人（视为不真实） 3．您/核查对象是否是高血压患者?1=是 2=否（视为不真实) 3=不知道(失访，结束问卷) 4。考核期间，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗?（EG：您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗?大概检查了什么内容？）①体检过(血压测量和心肺听诊)②没有，与健康体检记录相符（跳转到5)③没有,与健康体检记录不符（视为不真实）④记不清（失访，结束问卷） 5.没做体检的原因是①没接到通知②没时间③没必要④其他原因（请记录

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在右侧框中) 6。考核期间，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？①接受过（跳转到8)②没有,与记录相符(跳转到7)③没有,与记录不符（视为不真实)④记不清（失访，结束问卷） 7。没接受随访的原因①没接到随访预约或通知②没有医生上门随访③没必要④其他原因（记录在右侧框中) 8。是否接受下列服务?（询问结果与2016年最近1次随访记录不符的项目编号写在右侧框中,可多选)①随访时间②询问症状③测量血压④询问用药情况⑤提供生活方式指导(结束访问) 9。以上任何1项与记录不符，判断为不真实。1=真实；2=不真实 10。这些健康检查和随访服务是免费的吗？ ①是②不清楚③不是（收费金额及原因：) 11。判断档案是否真实? 1=真实;2=不真实（视为不规范，跳转到19) 12。若该档案为真实档案，请问您对该机构的服务是否满意？ 1=满意；2=不满意 问题（规范性核查) 13.健康管理档案相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要求①是②否（视为不规范) 14。考核期间健康体检记录（可多选，除①以外,出现下列任何一种情况均视为不规范) ①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价不

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正确⑤有,健康指导不正确⑥有,危险因素控制不正确⑦考核期间没有体检 15.按照建档时间，考核期间记录中随访次数(除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①达到国家规范要求次数②没有达到国家规范要求次数③没有随访 16.考核期间最近 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选,将不规范项代码填在右侧表格中)①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用药情况⑧随访医生签名 17。最后 1 次面对面随访是否规范(以上中2 项及以上空项、漏项、错项，或血压值未填为不规范。） 1=规范 2=不规范 18。考核期间随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊? ①建议转诊②未建议转诊（视为不规范）③不需要转诊 19。高血压患者档案是否规范 1=规范 2=不规范 20。考核期间最近1 次随访记录中者血压值：（填在右侧表中） 21。考核期间最近1次随访血压是否达标（＜140/90mmHg）. 1=是 2=否 22。高血压患者是否在现场测量血压？ 1=是；2=否 23。现场实际测量血压值：（血压填在右侧表格中） 24。现场实际测量血压是否达标（＜140/90mmHg）。

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1=是 2=否 考核人员签字：被考核人签字：考核日期：2017年月日

操作表9 慢性病患者健康管理抽查表考核机构：

10 糖尿病患者健康管理抽查表

说明：考核期间为2016年10月1日—2017年9月30日，每个机构随机等距抽取5名在管糖尿病患者进行电话访谈,核实真实性,并现场测量患者血糖.真实档案按抽查表核查其规范性，不真实档案同时判定为不规范、不满意档案.

问题（真实性核查） 姓名（记录在右侧表格中） 联系电话（记录在右侧表格中) 1。联系结果 ①联系上，接受访谈(不失访,继续问卷）②联系上,不接受访谈 （失访，结束问卷）③未联系上（失访，结束问卷）④未联系上，电话错号/不存在(失访,结束问卷） 2.请问您是＊**吗？（判断对象是谁）1=本人;2=亲属；3=其他； 5=不相干的人(视为不真实） 3．您/核查对象是否是糖尿病患者？1=是 2=否（视为不真实） 3=不知道（失访，结束问卷） 4。考核期间，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG：您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概检查了什么内容?）①体检过（血糖测量和心肺听诊)②没有,与健康体检记录相符(跳转到5)③没有,与健康体检记录不符(视为不真实）④记不清（失访，结束问卷） 5。没做体检的原因是①没接到通知②没时间③没必要④其他原

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因（请记录在右侧框中) 6。考核期间,基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗?①接受过(跳转到8）②没有，与记录相符(跳转到7）③没有,与记录不符（视为不真实)④记不清（失访,结束问卷) 7。没接受随访的原因①没接到随访预约或通知②没有医生上门随访③没必要④其他原因（记录在右侧框中） 8。是否接受下列服务?(询问结果与考核期间最近1次随访记录不符的项目编号写在右侧框中，可多选）①随访时间②询问症状③测量血糖④测量血压⑤询问用药情况⑥提供生活方式指导（结束访问） 9。以上任何1项与记录不符，判断为不真实。1=真实；2=不真实 10。这些健康检查和随访服务是免费的吗？ ①是②不清楚③不是（收费金额及原因：） 11。判断档案是否真实？ 1=真实;2=不真实（视为不规范，跳转到19) 12.若该档案为真实档案，请问您对该机构的服务是否满意？ 1=满意;2=不满意 问题（规范性核查） 13。健康管理档案相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要求①是②否（视为不规范） 14.考核期间健康体检记录(可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①有②有，未测量血压③有，未测量空腹血糖④有，现存主要健康问题未填写⑤有,健康评价错误⑥有，健康指导不正确⑦有,危险因素控制不正确⑧有，足背动脉搏动未测错误!考核期间没有体检

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15.按照建档时间，考核期间记录中随访次数(除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①达到国家规范要求次数②没有达到国家规范要求次数③没有随访 16.考核期间最近 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，将不规范项代码填在右侧表格中)①随访日 期②症状③血压④空腹血糖⑤足背动脉搏动⑥生活方式指导⑦服药依从性⑧此次随访分类⑨用药情况⑩随访医生签名 17。最后 1 次面对面随访是否规范(以上10项中2 项及以上空项、漏项、错项,或血压值未填为不规范。) 1=规范 2=不规范 18。考核期间随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊? ①建议转诊②未建议转诊(视为不规范)③不需要转诊 19。糖尿病患者档案是否规范 1=规范 2=不规范 20。考核期间最近1 次随访记录中者血糖值：（填在右侧表中） 21.考核期间最近1次随访血糖是否达标(＜7。0mmol/L）。 1=是 2=否 22。糖尿病患者是否在现场测量血糖? 1=是；2=否 23。现场实际测量血糖值:（血糖填在右侧表格中) 24。现场实际测量血糖值是否达标？（空腹血糖＜7。0mmol/ L,非空腹血糖≤10。0mmol/L）1=是2=否 考核人员签字：被考核人签字：考核日期：2017年月日

操作表10 严重精神障碍患者管理（基层医疗卫生机构，总分6分)

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乡镇/社区:

代码 指标 指标内容及要求 考核记录 辖区内常住人口总数①: =所有登记在册的确诊患者检出患者数/辖区内常住人10。1 率1分 口总数×100% 所有登记在册的确诊患者数： 1 ②： 患者检出率=②/①： 所有登记在册的确诊患者数名单及其人数统计①： 在管患者数②: 检出患者管理率=② /①： 1 满分 得分 扣分原因 评分细则 所有登记在册的确诊患者数以（国家严重精神障碍信息系统)数据为准。 不能提供相关材料,扣1分； 患者检出率≥4‰，得满分 ＜4‰，得分=实际值/4‰×1分 不能提供相关材料,扣1分。 ≥80％，得满分 ＜80％，得分=实际率/80％×1分 从国网中等距离抽10个患者,查看其纸质档案(不足10份全抽取）。使用抽查表11核查提供的服务是否符合2011版规范要求,是否真实. ≥70％，得分=3分-（不真实档案数×1分) 3 规范份数②： 规范管理率=② /①： ＜70%，得分=实际率/70％×3分-（不真实档案数×1分) 不真实档案同时判定为不规范、不满意档案. 1份不真实档案扣1分,直到此项分数扣完为检出患者10。2 管理率1分 =在管患者数（年度内获得一次完整的随访记录的患者）/所有登记在册的确诊患者数×l00％ 抽查份数①： 检出患者10。3 规范管理率3分 =按照规范要求管理的患者人数/抽查人数×100％ 真实份数：

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止。 患者病情=抽查中最近1次随访病10。4 稳定率1情稳定的患者人数/抽分 查数×100％ 10 合计 抽查份数①： ≥60％，得满分 病情稳定人数②: 稳定率=② /①： -— 6 —— —- 1 ＜60%，得分=实际率/60%×1分 考核人员签字:被考核人签字:考核日期：2017年月日

操作表10严重精神障碍患者管理抽查表考核机构:

11 严重精神障碍患者管理抽查表

说明:考核期间为2016年10月1日—2017年9月30日,随机抽取10份严重精神障碍患者档案，核查真实性和规范性.电话核真实性查5份档案,规范性要求查10份。不真实档案同时判定为不规范、不满意档案.

真实性核查指导语:①你好！我是＊**医院(乡镇或社区医院）的医师，现在想了解一下你家＊*的情况，请问你是谁？②你知道＊*的诊断吗？③＊*目前在服药吗？服用的是什么药物?④＊＊目前生活能自理吗?可以帮家里干活吗？⑤2015年是否在我们医院做过体检？以上五项任何一项不真实均为不真实!（第二项回答精神病或神经病均为真实)

问题 姓名 1.健康管理档案是否真实？ ①是②否 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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问题 2。若该档案为真实档案，请问您对该机构的服务是否满意? 1=满意；2=不满意 3.健康档案表单内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(2011版）》 要求？①是②否(视为不规范) 4。是否有精神专科医生的诊断证明?①有②没有（视为不规范） 5.患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：(可多选,将不规范项的代码填写在右侧表格中）①监护人姓名、电话②知情同意③既往主要症状④既往治疗情况⑤诊断情况⑥治疗效果⑦对家庭社会的影响⑧关锁情况⑨经济状况⑩专科医生意见错误!医生签字 6。个人信息补充表是否规范？（以上11项中2项及以上空项、漏项、错项为不规范）1=规范；2=不规范 7.考核期间健康体检记录①有②没有,但注明原因(跳转8）③没有，且 未注明原因（不规范,跳转8）④2份以上拒绝体检打电话核实是否真的拒查，如果不真实视为不规范。 8。考核期间健康体检记录中空项、漏项、错项的栏目(未做辅助检查项目需注明合理原因）(可多选,将不规范项的代码填写在右侧表格中）①症状②体重③血压④血糖⑤一般体格检查⑥血常规(含白细胞分类）⑦转氨酶⑧心电图⑨用药情况 9。考核期间健康体检是否规范(以上9项中2项及以上空项、漏项或错项,或血压、血糖任一项未填且未注明合理原因，为不规范）1=规范 2=

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

问题 不规范 10。考核期间随访次数：①达到国家规范要求次数②没有达到国家规范 要求次数（视为不规范)③没有随访(视为不规范） 11。考核期间最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目:（可多选，将不规范项的代码填写在右侧表格中）①随访日期②危险性分级③症状④自知力⑤睡眠情况和饮食情况⑥社会功能情况⑦患病对家庭社会的影响⑧关锁情况⑨住院情况⑩实验室检查⑾服药依从性和药物不良反应⑿治疗效果⒀转诊⒁用药情况⒂康复措施⒃随访分类⒄随访医生签名 12.随访是否规范？（以上17项中2项及以上空项、漏项或错项，为不规范）1=规范 2=不规范 13。对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？1=是；2=否（视为不规范） 14。没有进行随访管理的原因:①不知道②没时间③技术不够④患者或家属拒绝⑤其他(填在右侧框中） 15.严重精神障碍患者管理档案是否规范。 1=规范 2=不规范 16。病情是否稳定：1=稳定,2=不稳定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 考核人员签字：被考核人签字：考核日期：2017年月日

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操作表11 肺结核患者健康管理（基层医疗卫生机构,总分3分)

乡镇/社区:

代码 指标 指标内容及要求 =已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上11.1 肺结核患者级定点医疗机构确诊机构管理的肺结核患者人数×100％ =按照规范要求管理的确诊肺结核患者人数/抽查的已管理肺结核患者人数×100% 管理率1分 并通知基层医疗卫生考核记录 上级专业机构通知管理的肺结核患者数①: 肺结核患者建档数②: 肺结核患者管理率=②/①： 1 满分 得分 扣分原因 评分细则 查看上级专业机构通知单,核查基层卫生机构实际建立的健康档案数。 ≥100%，得满分 ＜100%,得分=实际率/100％×1分 使用抽查表12核查提供的服务是否符合规范要求。 1 ≥90%，得满分 ＜90%，得分=实际率/90％×1分 规则服药:在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。 1 ≥90％,得满分 ＜90％，得分=实际率/90%×1分 3 —— -— 肺结核患者11。2 规范管理率1分 抽查份数①: 规范份数②： 规范管理率=②/①： 同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数①： 按照要求规则服药的肺结核患者人数②： 肺结核患者规则服药率=②/①: =按照要求规则服药的肺结核患者11。3 规则服药率1分 肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100％ 11 合计 —— 考核人员签字：被考核人签字：考核日期:2017年月日

利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

操作表11肺结核患者健康管理抽查表考核机构：

12 肺结核患者健康管理抽查表

说明：考核期间为2016年10月1日—2017年9月30日,等距抽取肺结核患者健康管理记录10份，其中正在治疗的5份，已完成治疗的5份，根据第一次入户随访记录表和肺结核患者随访服务记录表,核查是否符合国家规范要求.

问题 姓名 年龄 1。健康管理档案相应表单或内容是否符合《肺结核患者健康管理服务规范》要求？1=是2=否(视为不规范） 2。是否建档（应包含有档案封面和个人基本信息表）？缺少任一个均视为否。 1=是2=否 3。是否有上级机构通知单(可以是纸质的或QQ截图、微信截图）?1=是2=否 4.上级机构通知时间： 5。 第一次入户随访时间： 6.据4题与5题判定第一次入户随访是否规范： 1 2 正在治疗 3 4 5 1 2 已完成治疗 3 4 5

利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

问题 1=规范2=不规范 7.第一次入户随访方式：1=家庭（视为规范）；2=门诊（视为不规范） 8。肺结核患者第一次入户随访记录表核查：（可多选，将空项、漏项或错项编码填写在右侧表格中）①患者类型②痰菌情况③耐药情况④症状⑤用药⑥督导人员选择⑦取药地点⑧取药时间⑨评估医生签名⑩健康教育及培训○，11下次随访时间 9。以上11项中有2项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。 1=规范 2=不规范 10。治疗中随访次数是否达标:1=是2=否（视为不规范） 11。 2017年最后一次随访服务记录表核查：(可多选，将空项、漏项或错项编码填写在右侧表格中)①随访时间②督导人员③症状④生活方式指导⑤用药⑥药物不良反应⑦并发症或合并症⑧随访医生签名⑨停止治疗及原因⑩全程管理情况错误!转诊错误!下次随访时间 12.以上12项中有2 项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范：1=规范；2=不规范 13。 综上，判断肺结核患者健康管理是否规范（1、6、7、9、10、12题任1题不规范，判断为不规范） 1=规范 2=

正在治疗 1 2 3 4 5 1 2 已完成治疗 3 4 5 利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

问题 不规范 1 2 正在治疗 3 4 5 1 2 已完成治疗 3 4 5 考核人员签字:被考核人签字:考核日期：2017年月日 操作表12 传染病及突发公共卫生事件报告和处理（基层医疗卫生机构，总分2分)

乡镇/社区:

代码 指标 指标内容及要求 =及时报告的突发公共卫生事件相关信息数/应报告的突发公共卫生事件相关信息数×100％ 考核记录 应报告的突发公共卫生事件相关信息数①： 及时报告的突发公共卫生事件相关信息数②： 报告率=②/①： 0.5 满分 得分 扣分原因 评分细则 查阅相关记录和文件. 达100%,得满分； ＜100％，得分=报告率/100％×0。5分 对照登记册或门诊日志查报告情况; 0。5 达100％，得满分； ＜100％,得分=报告率/100%×0.5分 突发公共卫生事12。1 件相关信息报告率0.5分 12。2 法定传染病疫情报告率0。5分 =网络直报传染病数/传染病登记册或门诊日志上登记的传染病数×100％ 登记数①： 网报数②： 报告率=②/①:

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法定传染病疫情12.3 报告及时率0。5分 抽查数①: =及时报告病例数/抽查病例数×100％ 及时报告数②: 及时率=②/①： 0.5 使用抽查表13，抽查10例传染病上报记录（不足10例全抽） 达100%，得满分; ＜100％,得分=及时率/100%×0.5分 使用抽查表13 同上， 法定传染病报告12.4 一致率0。5分 =纸质记录与网报信息一致例数/抽查病例数×100% -— 一致份数③： 0.5 一致率=③/①： 达100%，得满分； ＜100％，得分=一致率/100％×0。5分 12 合计 —— 2 -- —— 考核人员签字：被考核人签字：考核日期:2017年月日

操作表12 传染病及突发公共卫生事件报告和处理抽查表13 疫情报告抽查表

说明：考核期间为2016年10月1日—2017年9月30日，随机抽查10例传染病(不足10例全查）上报记录，查报告是否及时，登记簿、传报卡与网络直报记录三者是否一致.是:打“√”；否：打“×\"。 抽查10例传染病上报记录 报告是否及时 纸质记录与网报信息是否一致 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 计算 及时报告率: 一致率： 备注 结果填入代码12。3 结果填入代码12。4 考核人员签字：被考核人签字：考核日期：2017年月日

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操作表13 卫生计生监督协管（基层医疗卫生机构，总分2分）

乡镇/社区:

代码 指标 指标内容及要求 1=是 0.5 2=否 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则 13。1 监督单位本底清楚0。5分 建立辖区内监督单位本底资料 查阅资料，未建立本底资料不得分. 查阅信息登记报告表和巡查登记表. 卫生监督协管信息报告率0.5分 =报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100% 发现的事件或线索次数①： 报告的事件或线索次数②： 卫生监督协管信息报告率=②/①: 0.5 报告率100%,得满分; ≥95％，得0.3分; ＜95％ 不得分. 注：巡查记录中确未发现事件或线索,不扣分. 协助开展饮用水卫生安全实地巡查、学校卫生服务、职业卫生咨询指导、非法行医和非法采供血信息报告 协助开展饮用水卫生安全实地巡查次数①： 协助开展学校卫生实地巡查次数②: 1 协助开展非法行医实地巡查次数③: 协助开展非法采供血实地巡查次数④： 协助开展卫生监督协管实地巡查总次数

13.2 13.3 服务内容开展1分 查巡查记录，实地巡查均开展，且登记完整,得满分； 有1项未开展扣0。25分，扣完为止。 利州区2017年度基本公共卫生服务项目绩效考核

=①+②+③+④=： 13 合计 —— -— 2 -- —- 考核人员签字：被考核人签字:考核日期:2017年月日

操作表14 满意度调查（基层医疗卫生机构，总分6分）

乡镇/社区:

代码 指标 指标内容及要求 考核记录 人群：满意数/调查数 健康档案核查： / 抽查表6 儿保儿童家长: / 群众满意率6分 满意人数/调查人数×100％ 孕产妇： / 6 老年人： / 高血压患者： / 抽查表10 糖尿病患者： / 抽查表11 重精患者： / ≥85％，得满分 ＜85％，得分=实际率/85％×6分 抽查表7 抽查表8 抽查表9 满分 得分 扣分原因 抽查表1 评分细则 考核记录来源 14。1

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以上求和:/ = ％ 14 合计 —— —— 6 —- —- -— 考核人员签字:被考核人签字:考核日期：2017年月日